頸動(dòng)脈狹窄成形術(shù)研究進(jìn)展姜衛(wèi)劍

頸動(dòng)脈狹窄成形術(shù)研究進(jìn)展姜衛(wèi)劍第1頁/共68頁頸動(dòng)脈狹窄成形術(shù)

研究進(jìn)展

第2頁/共68頁結(jié)論:對(duì)于一些有所選擇的頸動(dòng)脈狹窄患者（如癥狀性狹窄＞50%或無癥狀性狹窄＞80%的CEA高?；颊撸┒?，EPD-CAS可能不亞于CEA但前提條件如同AHA對(duì)CEA術(shù)者的要求一樣，CAS術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟練使用一種或多種EPD和一種或多種頸動(dòng)脈支架術(shù)者應(yīng)當(dāng)有豐富的CAS經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)AS手術(shù)并發(fā)癥控制在可接受的范圍內(nèi)，即：癥狀性患者的圍手術(shù)期卒中+死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，無癥狀性患者＜3%第3頁/共68頁結(jié)論:對(duì)于不加選擇的患者而言，EDP-CAS經(jīng)驗(yàn)不足術(shù)者的手術(shù)安全性則不可能與有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者相媲美尚無足夠的證據(jù)支持EPD-CAS應(yīng)用于CEA高危的狹窄率＞80%無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者尚無足夠的證據(jù)支持EPD-CAS應(yīng)用于無CEA高危特征的任何頸動(dòng)脈狹窄患者

第4頁/共68頁1.前言CEA是顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的傳統(tǒng)治療方法幾項(xiàng)RCT表明：狹窄程度≥50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者能夠從CEA中明顯受益[1-4]狹窄程度≥60%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者則為有所獲益[5,6]然而，即便是手術(shù)低?；颊?，CEA仍有圍手術(shù)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)1.Lancet1998;351:1379–1387.2.NEnglJMed1991;325:445–53.3.NEnglJMed1998;339:1415–1425.4.Lancet2003;361:107–116.5.JAMA1995;273:1421–1428.6.Lancet2004;363:1491–1502.第5頁/共68頁1.前言與CEA相比，CAS的優(yōu)點(diǎn)是：無需全麻（避免了全麻并發(fā)癥）無需頸部切口（避免了顱神經(jīng)損傷）術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間短有時(shí)，CAS可能是治療CEA手術(shù)高?；颊叩奈ㄒ环椒ㄈ欢?，CAS也有卒中和死亡并發(fā)癥[7]

7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第6頁/共68頁1.前言20多年來，頸動(dòng)脈成形術(shù)的技術(shù)和器械發(fā)展很快隨著多個(gè)頸動(dòng)脈專用支架和栓子保護(hù)裝置（EmbolicProtectionDevice，EPD)相繼上市，CAS已越來越多地用于臨床實(shí)踐第7頁/共68頁1.前言非隨機(jī)對(duì)照的病例系列和登記研究表明：CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率似乎是可接受的[8-12]然而，新近的幾個(gè)RCT研究比較了CAS與CEA的安全性，卻得出了似乎不一致的結(jié)論[13-15]因此，有必要對(duì)CAS這個(gè)新的血運(yùn)重建手術(shù)方法進(jìn)行較為全面和客觀的評(píng)價(jià)8.JVascSurg2006;44:258–268.9.CatheterCardiovascInterv2006;67:503–512.10.CatheterCardiovascInterv2007;69:341–348.11.CatheterCardiovascInterv2007;70:316–323.12.JAmCollCardiol2006;47:2384–2389.13.NEnglJMed2004;351:1493–1501.14.NEnglJMed2006;355:1660–1671.15.Lancet2006;368:1239–1247.第8頁/共68頁2.頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理一個(gè)常見病≥65歲的人群更為常見狹窄率≥50%的患病率：男性為7%、女性為5%[7]多數(shù)系無癥狀性但斑塊可通過栓塞（多數(shù)）或低灌注（少數(shù)）機(jī)制導(dǎo)致腦或視網(wǎng)膜缺血性事件

7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第9頁/共68頁2.頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理斑塊引起缺血性事件的具體機(jī)制斑塊破裂：斑塊成分和組織因子暴露于血循環(huán)，引起了血栓形成斑塊表面糜爛：它可不伴斑塊破裂，但可觸發(fā)血栓形成與突入血循環(huán)的鈣化結(jié)節(jié)有關(guān)：血栓可形成在鈣化結(jié)節(jié)的巢上，然后栓塞到遠(yuǎn)端斑塊內(nèi)出血：盡管未與血循環(huán)接觸（纖維帽分割）,但它導(dǎo)致了狹窄程度進(jìn)一步加重其他與腦血管事件有關(guān)聯(lián)的頸動(dòng)脈斑塊特征包括：薄型纖維帽和明顯的炎性細(xì)胞浸潤，鈣化灶和脂質(zhì)核心的比率也影響頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性（嚴(yán)重鈣化性頸動(dòng)脈斑塊較少發(fā)生腦血管事件）[16]

Heart2007;93;1147-1151.第10頁/共68頁3.自然病程和CEA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)主要取決于：是否系癥狀性狹窄狹窄的嚴(yán)重程度亦受其他因素影響：有無寂靜性腦梗死、對(duì)側(cè)情況、側(cè)支程度、共存的顱內(nèi)動(dòng)脈病變、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、斑塊穩(wěn)定性和缺血性事件的類型

7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第11頁/共68頁3.自然病程和CEA狹窄率≥50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的同側(cè)年卒中率約為10%（最高的卒中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在初次缺血事件后不久）狹窄率≥60%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的同側(cè)年卒中率約為1%～2%缺血性事件為腦TIA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)高于視網(wǎng)膜TIA患者[7]

7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第12頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEA2個(gè)RCT比較了阿司匹林治療和CEA+阿司匹林治療的結(jié)果揭示了癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程和CEA的風(fēng)險(xiǎn)/效益

1.Lancet1998;351:1379–1387.2.NEnglJMed1991;325:445–53.3.NEnglJMed1998;339:1415–1425.第13頁/共68頁癥狀性狹窄的自然病程和CEAECST納入了導(dǎo)管造影證實(shí)的狹窄率≥80%（ECST測量方法）的3018例嚴(yán)重狹窄患者3年隨訪期內(nèi)，CEA明顯減低了大卒中和死亡（14.9%vs26.5%，P＜0.001），獲得了11.6%的ARR（AbsoluteRiskReduction）和44%的RRR（RelativeRiskReduction）[1]

1.Lancet1998;351:1379–1387.第14頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEANASCET納入了導(dǎo)管造影證實(shí)的狹窄率≥70%（NASCET測量方法）的659例嚴(yán)重狹窄患者2年隨訪期間，CEA組的同側(cè)缺血性卒中率明顯低于阿司匹林組（9%vs26%，P＜0.001）獲得了17%的ARR和65%的RRR[2]2.NEnglJMed1991;325:445–53.第15頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEANASCETNASCET尚納入了導(dǎo)管造影證實(shí)的狹窄率50%～69%的858例患者。5年隨訪期間，CEA后的同側(cè)缺血性卒中率較阿司匹林治療為低（15.7%vs22.2%，P=0.045；ARR為6.5%和RRR為29%）NASCET尚納入狹窄率＜50%的1368例患者。5年隨訪期間，2種治療的結(jié)果類似(14.9%vs18.7%，P=0.16)[3]。3.NEnglJMed1998;339:1415–1425.第16頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEACEA效益與頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)：癥狀性重度狹窄者（狹窄率≥70%）的卒中風(fēng)險(xiǎn)大，CEA效益也大中等程度狹窄者（狹窄率50%～69%）的卒中風(fēng)險(xiǎn)下降，CEA效益也下降狹窄程度較輕的患者（＜50%）則不能從CEA中獲益

第17頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEA6092例患者合并分析顯示[4]：CEA極顯著地降低了癥狀性重度狹窄患者(狹窄率70%～99%)的5年任何卒中+圍手術(shù)期死亡（ARR15.6%，P=0.00001），NNT（thenumberofpatientsneededtotreat）為6.4，盡管CEA后30天卒中+死亡為7.1%（死亡率為1.1%）中等程度狹窄患者（狹窄率50%～69%），CEA術(shù)后3年效益呈邊緣性，但5年呈有效性（ARR7.8%，P=0.002），NNT為12.84.Lancet2003;361:107–116.第18頁/共68頁3.1癥狀性狹窄的自然病程和CEA6092例患者合并分析顯示[4]：狹窄程度為30%～49%的患者未能從CEA中獲得任何效益（ARR2.6%，P=0.7），NNT為38.5CEA增加了狹窄程度＜30%患者的5年任何卒中+圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)（ARR-2.6%，P=0.03）此外，亞組分析未能顯示CEA使狹窄率50%～69%的女性患者、幾近閉塞患者和單純視網(wǎng)膜事件患者獲益4.Lancet2003;361:107–116.第19頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEA3個(gè)RCT研究比較了無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者接受阿司匹林治療和CEA加阿司匹林治療的結(jié)果揭示了無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程和CEA的風(fēng)險(xiǎn)與效益

5.JAMA1995;273:1421–1428.6.Lancet2004;363:1491–1502.17.NEnglJMed1993;328:221–7.

第20頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEAVACSG研究（VeteransAffairsCooperativeStudyGrouptrial）[17]納入444例男性無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者主要納入標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管造影證實(shí)的狹窄率≥50%且無手術(shù)高危特征者主要終點(diǎn)事件：同側(cè)TIA、卒中，以及死亡結(jié)果：CEA組的30天卒中和死亡率（包括導(dǎo)管造影診斷風(fēng)險(xiǎn)）高于阿司匹林組（4.7%vs1.3%），但在4年的隨訪期間，CEA組的主要終點(diǎn)事件明顯為低（8.0%vs20.6%，P＜0.001），獲得了12.6%的ARR和61.2%的RRR然而，除外TIA后，2組的卒中和死亡率無差異

17.NEnglJMed1993;328:221–7.

第21頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEAACAS(theAsymptomaticCarotidArterySurgery)[5]研究納入1662例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者主要納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查狹窄率≥60%（經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)）且無手術(shù)高危特征者主要終點(diǎn)事件是圍手術(shù)期卒中和死亡以及5年的同側(cè)卒中結(jié)果：盡管圍手術(shù)期卒中和死亡為2.3%（半數(shù)系導(dǎo)管造影所致），但CEA組的5年主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林組顯著為低（5.1%vs11%，P=0.004）,獲得了5.9%的ARR和54%的RRR5.JAMA1995;273:1421–1428.第22頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEAACST（theAsymptomaticCarotidSurgeryTrial）[6]納入了3120例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者主要納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查狹窄率≥60%（超聲檢查未經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)）且無手術(shù)高危特征者主要終點(diǎn)事件：5年的任何卒中+圍手術(shù)期死亡結(jié)果：盡管圍手術(shù)期卒中和死亡為3.1%，但CEA組的5年主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林組顯著為低（6.4%vs11.8%，P＜0.0001）,獲得了5.4%的ARR和46%的RRR6.Lancet2004;363:1491–1502.

第23頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEA來自3個(gè)試驗(yàn)的5226例患者的結(jié)果被合并分析CEA的30天卒中和死亡率為2.9%在平均隨訪3.3年期間，CEA組的任何卒中+圍手術(shù)期死亡的RRR為31%，但ARR僅1%[18]

18.CochraneDatabaseSystRev2005;CD001923.

第24頁/共68頁3.2無癥狀性狹窄的自然病程和CEA亞組分析顯示：真正獲得卒中風(fēng)險(xiǎn)減低的，是男性而非女性患者，是較為年輕的患者而非老年人與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄不同，無癥狀性狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)和CEA效益與狹窄的嚴(yán)重程度無關(guān)聯(lián)然而，在接受CABG的亞組人群中（狹窄率≥50%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄占全部CABG患者的17%～22%，狹窄率≥80%者占6%），圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)與狹窄程度有關(guān)，狹窄率＜50%、50%～80%和＞80%的頸動(dòng)脈狹窄患者的CABG的圍手術(shù)期卒中率分別為2%、10%和19%18.CochraneDatabaseSystRev2005;CD001923.

第25頁/共68頁3.3關(guān)于CEA試驗(yàn)的評(píng)價(jià)以上的RCT研究均為設(shè)計(jì)和結(jié)果俱佳的試驗(yàn)，提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)然而，仍然有值得思索之處

第26頁/共68頁3.3關(guān)于CEA試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

以上的RCT研究均為設(shè)計(jì)和結(jié)果俱佳的試驗(yàn)，提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而，仍然有值得思索之處（1）這些試驗(yàn)嚴(yán)格選擇了患者和術(shù)者，故結(jié)論可能不適用于一般人群事實(shí)上，醫(yī)?；撕透呶；颊叩腃EA手術(shù)死亡率較試驗(yàn)結(jié)果明顯為高[19]

19.JAMA1998;279:1278–81.

第27頁/共68頁3.3關(guān)于CEA試驗(yàn)的評(píng)價(jià)有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而被排除在試驗(yàn)之外的情況是：解剖因素：頸動(dòng)脈狹窄部位高（第2頸椎或以上）或低（鎖骨水平或以下）、既往頸部根治手術(shù)或放療史或CEA后再狹窄、氣管切開插管、對(duì)側(cè)舌咽神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞共存內(nèi)科因素：高齡（≥80歲）、左主干或≥2支冠脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)≤30%、Ⅲ/Ⅳ級(jí)充血性心衰、Ⅲ/Ⅳ級(jí)心絞痛、30天內(nèi)的新近心肌梗死、30天內(nèi)需行心臟手術(shù)、嚴(yán)重慢性肺疾患、嚴(yán)重腎臟疾患

第28頁/共68頁3.3關(guān)于CEA試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

以上的RCT研究均為設(shè)計(jì)和結(jié)果俱佳的試驗(yàn)，提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而，仍然有值得思索之處（2）這些試驗(yàn)中的內(nèi)科治療藥物是阿司匹林；許多醫(yī)師認(rèn)為目前BMT（BestMedicalTherapy，）可能要優(yōu)于單純阿司匹林治療若用BMT治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，則可能不能證明CEA的效益

19.JAMA1998;279:1278–81.

第29頁/共68頁3.3關(guān)于CEA試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

以上的RCT研究均為設(shè)計(jì)和結(jié)果俱佳的試驗(yàn)，提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而，仍然有值得思索之處（3）在日常臨床實(shí)踐中，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師并不參與評(píng)價(jià)CEA患者；CEA的圍手術(shù)期卒中和死亡率，在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)價(jià)的研究中為7.7%，而在血管外科醫(yī)師評(píng)價(jià)的研究中僅為2.3%[20]；提示了需要獨(dú)立的神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)

20.Stroke1996;27:260–5.

第30頁/共68頁3.4CEA并發(fā)癥

心血管并發(fā)癥（血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或降壓反應(yīng)和心肌梗死）神經(jīng)病學(xué)并發(fā)癥（卒中、高灌注綜合癥、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作和顱神經(jīng)損傷）頸動(dòng)脈并發(fā)癥（內(nèi)膜切割、血栓形成和再狹窄）切口并發(fā)癥（感染和血腫）和死亡7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第31頁/共68頁3.4CEA并發(fā)癥

圍手術(shù)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：癥狀性狹窄明顯高于無癥狀性狹窄腦半球TIA明顯高于視網(wǎng)膜TIA急診CEA明顯高于擇期手術(shù)再次CEA明顯高于初次CEA[7]

7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第32頁/共68頁3.5CEA指南

AHA的推薦CEA指南：狹窄率50%～99%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的圍手術(shù)期卒中和死亡＜6%狹窄率60%～99%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的圍手術(shù)期卒中和死亡＜3%[21，22]

21.Stroke2006;37:577–617.22.Circulation1998;97:501–9.第33頁/共68頁3.5CEA指南盡管RCT研究支持CEA用于治療狹窄率60%～79%的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者但AHA指南指出，一些醫(yī)師應(yīng)該等到患者的狹窄率≥80%后再進(jìn)行CEA21.Stroke2006;37:577–617.22.Circulation1998;97:501–9.第34頁/共68頁3.5CEA指南無癥狀性狹窄的卒中風(fēng)險(xiǎn)低（約1%～2%/年）即便圍手術(shù)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)控制在3%以內(nèi)，CEA效應(yīng)也僅在較長的隨訪期間（如5年后）顯現(xiàn)同時(shí)，許多其他重要的臨床因素（預(yù)計(jì)的生存時(shí)間、性別和其他共存的解剖和內(nèi)科情況）可增加或減少CEA的風(fēng)險(xiǎn)外科醫(yī)師的CEA水平均可增加或減少CEA的風(fēng)險(xiǎn)，削弱或提高CEA預(yù)防卒中的效益因而，應(yīng)當(dāng)充分考慮這些臨床因素和外科醫(yī)師的CEA水平，然后再向患者做出合適的建議21.Stroke2006;37:577–617.22.Circulation1998;97:501–9.第35頁/共68頁3.5CEA指南美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）于2005年建議CEA患者年齡應(yīng)為40歲～75歲，生存期應(yīng)預(yù)計(jì)≥5年[23]1998年，AHA關(guān)于CEA的指南推薦，對(duì)于圍手術(shù)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高者（無癥狀性狹窄患者＞3%、癥狀性狹窄患者＞6%和再次CEA患者＞10%），應(yīng)當(dāng)予以阿司匹林和糾正動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素治療，而不是CEA[22]22.Circulation1998;97:501–9.23.Neurology2005;65:794–801.

第36頁/共68頁4.CAS最早報(bào)道于1994年[24]，使用的支架為球囊擴(kuò)張支架外力作用受壓變形是球囊擴(kuò)張支架的不足之處，自膨脹支架隨后解決了這個(gè)問題，但仍然有栓塞性卒中EPD的應(yīng)用有效解決了栓塞性卒中隨著CAS的技術(shù)和器械的發(fā)展和成熟，EPD-CAS現(xiàn)在已成為CEA的補(bǔ)充方法

24.Radiology1994;191:441–6.

第37頁/共68頁4.1早期的CAS觀察性研究在EPD使用和獨(dú)立的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方面存在著明顯的不一致性一項(xiàng)合并了1990年～2002年發(fā)表的26個(gè)觀察性研究約3500例次CAS手術(shù)的分析顯示：使用EPD的圍手術(shù)期卒中和死亡率為1.8%，而未使用者則為5.5%[25]25.Stroke2003;34:813–9.

第38頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

這些研究的目的：判斷在EPD保護(hù)下對(duì)外科高?；颊咝蠧AS的安全性。安全性終點(diǎn)事件為30天任何卒中、心肌梗死（MI）和死亡用CEA歷史資料作對(duì)照，判斷CAS的有效性（復(fù)合終點(diǎn)事件為31天～365天的同側(cè)卒中+30天任何卒中、MI和死亡），CEA歷史資料的1年復(fù)合終點(diǎn)事件為14.4%第39頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

研究目的：判斷在EPD保護(hù)下對(duì)外科高?；颊咝蠧AS的安全性，安全性終點(diǎn)事件為30天任何卒中、心肌梗死（MI）和死亡用CEA歷史資料作對(duì)照，判斷CAS的有效性（復(fù)合終點(diǎn)事件為31天～365天的同側(cè)卒中+30天任何卒中、MI和死亡），CEA歷史資料的1年復(fù)合終點(diǎn)事件為14.4%第40頁/共68頁研究患者數(shù)年齡癥狀性患者外科高危特征EPD應(yīng)用獨(dú)立的事件評(píng)價(jià)支架術(shù)成功30天結(jié)局卒中-S死亡-D心梗-MIS＋DS＋D＋MIARCHeR[7]5817024%有是是98.8%5.5%2.1%2.4%6.9%8.3%BEACH[8]7477125%有是是98.2%4.4%1.5%0.8%未報(bào)道5.8%CAPTURE[9]35007314%有是是未報(bào)道4.8%1.8%2.4%5.7%6.3%CASES-PMS[10]14937322%有是是3.7%1.0%0.8%未報(bào)道5.0%CREATE[11]4197417%有是是97.4%4.5%1.9%1.0%5.2%6.2%第41頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

ARCHeR(AcculinkforRevascularizationofCarotidsinHigh-RiskPatients)[8]

研究應(yīng)用Acculink支架和AccunetEPD581例患者支架術(shù)成功率為98.8%30天的安全性終點(diǎn)事件為8.3%1年復(fù)合終點(diǎn)事件為9.6%8.JVascSurg2006;44:258–268.第42頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

BEACH(BostonScientificEPI:ACarotidStentforHighRiskSurgicalPatients)[9]

研究用FilterWireEPD和Wallstent支架747例患者（癥狀性189例、無癥狀性558例）技術(shù)成功率為98.2%30天的安全性終點(diǎn)事件為5.8%（癥狀性患者為7.9%，無癥狀性患者為5.0%）1年復(fù)合終點(diǎn)事件為8.7%9.CatheterCardiovascInterv2006;67:503–512.第43頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

CREATE(CarotidRevascularizationwithev3ArterialTechnologyEvolution)[12]

研究應(yīng)用Protégé支架和SPIDEREPD支架術(shù)成功率為97.4%30天的安全性終點(diǎn)事件為6.2%12.JAmCollCardiol2006;47:2384–2389.第44頁/共68頁4.2

前瞻性多中心CAS登記研究

CAPTURE（CarotidAcculink/AccunetPostApprovalTrialtoUncoverRareEvents）[10]為獲得美國FDA批準(zhǔn)后的研究，30天的安全性終點(diǎn)事件為6.3%CASES-PMS（CarotidStentingwithEmboliProtectionSurveillance-Post-MarketingStudy）[11]

亦為獲得美國FDA批準(zhǔn)后的研究，30天的安全性終點(diǎn)事件為5%10.CatheterCardiovascInterv2007;69:341–348.11.CatheterCardiovascInterv2007;70:316–323.第45頁/共68頁4.3CAS并發(fā)癥

心血管并發(fā)癥（血管迷走反射、降壓反應(yīng)、心肌梗死）頸動(dòng)脈并發(fā)癥（內(nèi)膜切割、血栓形成、血管穿孔、血管痙攣）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（缺血性卒中、TIA、顱內(nèi)出血、高灌注綜合癥、癲癇發(fā)作）其他并發(fā)癥（穿刺部位損傷、造影劑過敏/腎病等）[7]7.JAmCollCardiol2007;49:126–170.第46頁/共68頁4.4早期RCT（CASvs

CEA）

早期的頸動(dòng)脈球囊成形術(shù)或CAS與CEA的隨機(jī)對(duì)照研究，有著明顯的不足，包括：介入醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)差無EPD故患者的結(jié)局具有不可預(yù)測性

第47頁/共68頁4.4早期RCT（CASvs

CEA）Wallstent試驗(yàn)是一個(gè)多中心研究入組標(biāo)準(zhǔn)是狹窄率＞60%的癥狀性患者CAS組的30天卒中和死亡率為12.1%，而CEA組僅為4.5%[26]，故該試驗(yàn)提前終止26.Stroke2001;32:325d

第48頁/共68頁4.4早期RCT（CASvs

CEA）CAVATAS(CarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudy)

[27]251例被隨機(jī)分配到血管內(nèi)治療組，253進(jìn)入CEA組血管內(nèi)治療組中，支架僅被應(yīng)用于26%的患者，另74%患者接受的是球囊成形術(shù)治療2組的30天卒中和死亡率均為10%血管內(nèi)治療組的顱神經(jīng)損傷、嚴(yán)重血腫、MI和肺栓塞較少，但再狹窄率（14%）較CEA（4%，P＜0.001）明顯為高2組累計(jì)的3年同側(cè)卒中率無差異（HR=1.04,95%CI0.63–1.70,P=0.9)27.Lancet2001;357:1729–37.第49頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

3個(gè)試驗(yàn)由于不同的原因而提前終止，得出了完全不同的CAS安全性結(jié)論SAPPHIRE(StentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy)[13]EVA-3S（EndarterectomyversusStentinginPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosis)[14]SPACE（Stent-SupportedPercutaneousAngioplastyoftheCarotidArteryversusEndarterectomy）[15]13.NEnglJMed2004;351:1493–1501.14.NEnglJMed2006;355:1660–1671.15.Lancet2006;368:1239–1247.第50頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

SAPPHIRE美國29個(gè)中心參與的研究患者為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞50%或無癥狀性狹窄＞80%，且有至少一個(gè)CEA手術(shù)高危特征CEA手術(shù)高危特征包括：嚴(yán)重心臟疾患（充血性心衰、異常的應(yīng)力試驗(yàn)和需要心臟外科手術(shù)）、嚴(yán)重肺疾患、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、有頸部根治性手術(shù)或頸部放療史、CEA后再狹窄和年齡＞80歲該試驗(yàn)在納入334例患者后提前終止，因?yàn)榧{入速度緩慢（在招募的頸動(dòng)脈狹窄患者中，半數(shù)以上被血管外科醫(yī)師認(rèn)為不合適行CEA）13.NEnglJMed2004;351:1493–1501.第51頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

SAPPHIRE結(jié)論：對(duì)于外科手術(shù)高危的頸動(dòng)脈狹窄患者，EPD-CAS的療效不亞于CEACAS組30天的MI、卒中和死亡率為4.8%低于CEA（9.8%，P=0.09）CAS組（n=167）和CEA組(n=167)的主要終點(diǎn)事件（30天的MI、卒中和死亡，加上31天～1年的同側(cè)卒中）分別為12.2%和20.1%（非劣等性檢驗(yàn)，P=0.004；優(yōu)越性檢驗(yàn)，P=0.053）去除MI后，2組的主要終點(diǎn)事件分別為5.5%和8.4%（P=0.36）對(duì)于癥狀性狹窄患者，2組的主要終點(diǎn)事件類似（16.8%vs16.5%，P=0.95）對(duì)于無癥狀性患者，CAS組的主要終點(diǎn)事件減低（9.9%vs21.5%，P=0.02）在第一年時(shí)，CEA與顱神經(jīng)損傷（4.9%vs0%，P=0.004）和血管再次治療（4.3%vs0.6%，P=0.04）有關(guān)CAS和CEA的住院時(shí)間分別為1.84±1.75天和2.85±3.67天（P=0.002)13.NEnglJMed2004;351:1493–1501.第52頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

EVA-3S是法國30個(gè)中心參與的針對(duì)狹窄率＞60%的癥狀性狹窄患者的試驗(yàn)出于CAS的安全性和徒勞性（futility）考慮，EVA-3S在納入527例患者后提前終止

14.NEnglJMed2006;355:1660–1671.第53頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

EVA-3S結(jié)論是：對(duì)于狹窄率＞60%的癥狀性狹窄患者而言，CEA治療者的1個(gè)月和6個(gè)月的卒中和死亡低于CASCAS組的30天內(nèi)任何卒中、死亡加31天～6個(gè)月的同側(cè)卒中率明顯高于CEA組（10.2%vs4.2%，P=0.008）6個(gè)月的任何卒中和死亡亦明顯高于CEA(11.7%vs6.1%,P=0.02)30天的卒中和死亡率為9.6%（95%CI6.4%～14.0%）較CEA為高（3.9%；95%CI2.0%～7.0%）30天的卒中和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.5（95%CI1.2～5.1，P=0.01）、絕對(duì)危險(xiǎn)度為5.7%30天內(nèi)CAS組的住院時(shí)間較CEA為短（中位時(shí)間3天vs4天，P=0.01）、顱神經(jīng)損傷亦少（1.1%vs7.7%,P＜0.001）14.NEnglJMed2006;355:1660–1671.第54頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

SPACE是德國、奧地利和瑞士35個(gè)中心參與的針對(duì)狹窄率＞50%（NASCET標(biāo)準(zhǔn)）的癥狀性狹窄患者試驗(yàn)在5年期間納入了1200例患者（CAS組605例，CEA組595例）

15.Lancet2006;368:1239–1247.第55頁/共68頁4.5新近的RCT(CASvsCEA)

SPACE：就圍手術(shù)期的同側(cè)卒中和死亡而言，研究者未能證明CAS不亞于CEA（單側(cè)非劣等性檢驗(yàn)，P=0.09）

30天的卒中和死亡率為7.7%，CEA組為6.5%（OR1.19，95%CI0.75～1.92）30天的同側(cè)卒中和死亡分別為6.8%和6.3%（OR1.09，95%CI0.69～1.72）15.Lancet2006;368:1239–1247.第56頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析

這3個(gè)試驗(yàn)得出的CAS安全性結(jié)論完全不同，事實(shí)上它們在方法學(xué)上有許多方面不同[28]

28.JIntervenCardiol2007;20:389–394.

第57頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析納入和除外標(biāo)準(zhǔn)SAPPHIRE研究的目標(biāo)人群為有≥1個(gè)外科高危情況的癥狀性（狹窄率＞50%）或無癥狀性（狹窄率＞80%）患者2年內(nèi)，共747例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，然而僅對(duì)334例患者（外科和介入醫(yī)師均認(rèn)為CAS和CEA是可行的）進(jìn)行了RCT研究在未進(jìn)入RCT研究的413例中，406例進(jìn)行了CAS（因?yàn)橥饪漆t(yī)師認(rèn)為CEA可能不安全，而介入醫(yī)師認(rèn)為CAS是可行的）；僅7例患者接受了CEA（因?yàn)橥饪漆t(yī)師認(rèn)為CEA是合適的，而介入醫(yī)師認(rèn)為CAS是不可行的）大量的患者被外科醫(yī)師拒絕表明了該試驗(yàn)人群有明顯的患者選擇偏移，該偏移對(duì)CEA有利第58頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析納入和除外標(biāo)準(zhǔn)EVA-3S和SPACE未將研究的人群限制為外科高危患者，但EVA-3排除了不穩(wěn)定心絞痛患者，EVA-3S和SPACE排除了CEA再狹窄患者與CEA相比，這些被除外的患者更可能從CAS中獲益事實(shí)上，這些患者在臨床上占相當(dāng)大的比例(SAPPHIRE研究中，不穩(wěn)定心絞痛占20%，CEA再狹窄占23%)除外這些患者，將導(dǎo)致結(jié)果有利于向CEA的偏移，限制了其結(jié)論適用于普遍的臨床實(shí)踐相反，對(duì)SAPPHIRE也有爭議，較大比例的CEA再狹窄患者將使結(jié)論向有利于CAS的偏移第59頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析納入和除外標(biāo)準(zhǔn)在EVA-3S研究中，狹窄段病變的特征未作為納入和除外標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上，某些造影特征是CAS的禁忌癥或CAS不是理想的治療方法，如：血栓、嚴(yán)重的同心性鈣化、頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、或頸動(dòng)脈無EPD放置的部位不顧造影所見而進(jìn)行CAS與CAS的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀完全不一致，使結(jié)論向不利于CAS偏移，再次表明了EVA-3S的結(jié)論不適用于普遍的臨床實(shí)踐第60頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)在SAPPHIRE研究中，CEA術(shù)者需滿足AHA的標(biāo)準(zhǔn)(圍手術(shù)期卒中和死亡率，癥狀性患者＜6%、無癥狀性患者＜3%），中位年CEA手術(shù)量為30臺(tái)（范圍為15～100臺(tái)）CAS術(shù)者的圍手術(shù)期卒中和死亡率需＜6%，每位術(shù)者的中位CAS手術(shù)量為64臺(tái)（范圍為20～700臺(tái)）該研究要求使用EPD2種支架（Smart或Precise）和一種EPD（Angioguard）為術(shù)者所熟悉并使用在該研究中第61頁/共68頁4.5.1SAPPHIRE、EVA-3S和SPACE方法學(xué)的分析術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)在EVA-3S中，CEA術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與SAPPHIRE類似但CAS術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)明顯不足。因?yàn)镃AS