頸部氣管食管

頸部氣管食管第1頁/共47頁氣管由彈性透明軟骨、平滑肌、粘膜和結締組織構成有腔管。有10-20個氣管環(huán)。上起第６頸椎平面，下達第５胸椎上緣高度，在該平面交叉不左、右主支氣管。第2頁/共47頁氣管與鄰近結構的關系頸部氣管前覆有皮膚、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，在第２－４氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部橫過，是氣管切開術中重要解剖標志之一。氣管的血供：來自甲狀腺下動脈及甲狀腺下靜脈。第3頁/共47頁第4頁/共47頁支氣管支氣管的結構與氣管相似，由軟骨、粘膜、平滑肌及結締組織組成。從氣管叉開始分為左、右主支氣管，進入肺門，如樹枝狀反復分支，稱支氣管樹第5頁/共47頁分支1、主支氣管（一級支氣管）2、肺葉支氣管（二級支氣管）3、肺段支氣管（三級支氣管）第6頁/共47頁右側支氣管較粗細，約長5CM，與氣管縱軸之延長線約成25度角，故異物容易進入右側主支氣管。左側支氣管較右側者細長，約長5CM，與氣管縱軸延長線約成45度角。第7頁/共47頁組織結構和神經(jīng)氣管、支氣管內被覆假復層柱狀纖毛上皮，含有杯狀細胞、粘膜下層內有腺體、能分泌漿液性和粘膜性液性。氣管、支氣管的神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮時，使平滑肌舒張，氣管、支氣管擴張。副交感神經(jīng)興奮時，使氣管、支氣管收縮。

第8頁/共47頁氣管、支氣管的淋巴分布主要分布在氣管與主支氣管兩旁。在氣管杈處右側有3-6個，左側有4-5個淋巴結第9頁/共47頁第10頁/共47頁氣管、支氣管的生理學1、呼吸調節(jié)功能2、清潔功能3、免疫功能4、防御性咳嗽反射第11頁/共47頁食管是由粘膜襯里有肌性管道，上與喉咽下端相連，下通胃的賁門處。成人食管入口位于第6頸椎平面，賁門位于第11胸椎平面。第12頁/共47頁食管有4個生理性狹窄1、第1狹窄：食管入口。是食管最狹窄處，也是異物最容易嵌頓處。2、第2狹窄：是主動脈弓壓迫食管左側壁而成。位于距上切牙23cm處。3、第3狹窄：是左側主支氣管壓迫食管前壁所致。位于第2狹窄下4cm處。4、第4狹窄：是食管通過橫膈裂孔而成，位于距上切牙約40cm處。這些狹窄是異物容易嵌頓處，食管損傷和腫瘤也較多發(fā)生于這些狹窄部位。第13頁/共47頁組織結構和血供食管壁厚度為3-4cm,由粘膜層、粘膜下層、肌層和纖維層構成。食管的血供十分豐富。甲狀腺下動脈、胸主動脈和腹主動脈等均有分支分布于食管。第14頁/共47頁第15頁/共47頁第16頁/共47頁食管的生理學食管的主要功能是通過蠕動將咽下的食團的液體運送到胃。此外，食管尚有分泌功能。第17頁/共47頁氣管切開術李健中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科學研究所第18頁/共47頁緊急氣道建立氣管切開常規(guī)氣管切開緊急氣管切開快速氣管切開永久氣管切開氣管插管環(huán)甲膜切開第19頁/共47頁氣管切開術適應癥：喉阻塞下呼吸道分泌物阻塞某些手術的前置手術第20頁/共47頁..氣管切開術第21頁/共47頁..第22頁/共47頁..第23頁/共47頁..

氣管套管

第24頁/共47頁氣管切開術后并發(fā)癥：皮下氣腫縱隔氣腫氣胸出血拔管困難第25頁/共47頁..環(huán)甲膜切開第26頁/共47頁..氣管插管(經(jīng)鼻/經(jīng)口)第27頁/共47頁頸部的應用解剖李健中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科學研究所第28頁/共47頁頸部的分區(qū)和頸部三角記住幾個標志：胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、舌骨頸前三角頜下三角頦下三角頸動脈三角肌三角頸后三角鎖骨上三角枕三角第29頁/共47頁頸部的肌肉胸鎖乳突?。D頭、后仰頭舌骨上肌群：二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌舌骨下肌群：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌頸深肌群：頭長肌、頸長肌前中后斜角肌第30頁/共47頁頸部的血管頸總動脈頸內動脈頸外動脈甲狀腺上動脈舌動脈面動脈顳淺動脈上頜動脈頸內靜脈第31頁/共47頁頸動脈體：頸內外動脈分叉后方，化學感受器－二氧化碳濃度頸動脈竇：頸內動脈起始膨大部分，壓力感受器－動脈血壓頸部的血管第32頁/共47頁頸部的神經(jīng)頸叢－C1～4前支，皮支和肌支枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸部皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)副神經(jīng)－外支支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動臂叢－C5～8和T1，上中下干－外側束、內側束、后束－鎖骨中點入腋窩－胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)第33頁/共47頁迷走神經(jīng)舌骨大角處～喉上神經(jīng)（內支、外支）環(huán)甲關節(jié)后方～喉返神經(jīng)：右側繞鎖骨下動脈，左側繞主動脈弓舌下神經(jīng)－繞頸內外動脈表面，在二腹肌后腹深面走行，支配全部舌內肌和部分舌外肌頸部交感神經(jīng)膈神經(jīng)－頸神經(jīng)肌支，沿前斜角肌下行入胸腔頸部的神經(jīng)第34頁/共47頁頸部筋膜及筋膜間隙頸淺筋膜：包繞全頸，頸淺頸闊肌頸深筋膜淺層：包繞肌肉和腺體中層：臟層和壁層，包繞各器官和血管神經(jīng)深層：椎前筋膜咽旁間隙扁桃體周圍間隙頸動脈鞘：頸深筋膜中層，頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經(jīng)下頜下間隙咬肌間隙：頸深筋膜淺層包繞咬肌腮腺間隙：頸深筋膜淺層包繞腮腺氣管前間隙頸深筋膜中層在氣管前形成椎前間隙和咽后間隙第35頁/共47頁頸部淋巴頦下淋巴結－頦下三角內頜下淋巴結－頜下三角頸淺淋巴結－深淺兩組頸深淋巴結－沿頸內靜脈頸深上淋巴結頸深下淋巴結頸前淋巴結左側胸導管右側右淋巴干或頸內靜脈第36頁/共47頁頸部器官甲狀腺甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈甲狀腺最下動脈甲狀腺靜脈甲狀旁腺頸段氣管和食管喉第37頁/共47頁頸部腫塊的鑒別診斷及頸清掃術李健中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科學研究所第38頁/共47頁頸部腫塊分類先天性：甲狀舌骨囊腫和瘺管、鰓裂囊腫及瘺管、囊狀水瘤炎癥性：急慢性淋巴結炎、頸部蜂窩織炎、頸部淋巴結結核新生物腫塊：良性腫瘤惡性腫瘤Skandalakis：“7”的規(guī)律7天以內－多為炎癥7周～7個月－多為腫瘤7年以上的－多為先天性畸形頸部腫塊80%規(guī)律甲狀腺腫塊占±20%，非甲狀腺腫塊占±80%炎性腫塊、先天性畸形及其他占±20%腫瘤性腫塊占±80%良性腫瘤占20%惡性腫瘤占80%原發(fā)性占±20%轉移性占80%來源于鎖骨下占±20%來源于鎖骨上占±80%第39頁/共47頁頸部腫塊分類良性腫瘤甲狀腺腺瘤涎腺混合瘤神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)纖維瘤多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤血管瘤脂肪瘤惡性腫瘤轉移性惡性腫瘤鼻咽癌扁桃體惡性腫瘤下咽癌喉癌甲狀腺癌鼻腔鼻竇惡性腫瘤頜面口腔惡性腫瘤胸腹腔惡性腫瘤原發(fā)灶不明惡性腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤惡性淋巴瘤神經(jīng)源性惡性腫瘤神經(jīng)纖維肉瘤神經(jīng)纖維瘤惡變第40頁/共47頁頸部腫塊診斷一般檢查：視、觸，腫物性質尋找原發(fā)灶病史：發(fā)病時間、局部癥狀、全身癥狀鼻咽癌：頭痛、涕血、耳鳴喉癌：聲嘶、咯血、呼吸困難下咽癌：咽痛、吞咽困難鼻惡性腫瘤：鼻塞、涕血、頭痛、牙痛、視力下降、復視腫瘤位置：頸上2/3，頸下1/3ENT常規(guī)檢查：前鼻鏡、間接鼻咽鏡、間接喉鏡內鏡檢查：鼻內鏡、電子喉鏡、電子胃鏡、電子結腸鏡B超檢查：頸部腫塊、甲狀腺、肝脾等影像學檢查：CT、MRI、三維重建放射性核素掃描：甲狀腺血清學檢查：VCA-IgA、EA-IgA、EBV-DNA酶局部活撿：原發(fā)灶、頸部腫物穿刺活撿第41頁/共47頁頸部腫塊治療原發(fā)灶的治療：鼻咽癌：放射治療、綜合治療喉癌、下咽癌：手術治療加綜合治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤：手術加綜合治療頸部轉移灶的治療措施：頸清掃術晚期：姑息性放射治療或化學治療第42頁/共47頁頸清掃術（Crile，1906）頸部淋巴結的分區(qū)：頸清掃術的需要，1991LEVELⅠ：頦下、頜下淋巴結LEVELⅡ：頸內靜脈淋巴結上組：顱底至舌骨水平LEVELⅢ：頸內靜脈淋巴結中組：舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處LEVELⅣ：頸內靜脈淋巴結下組：自肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上LEVELⅤ：頸后三角淋巴結LEVELⅥ：頸前淋巴結，包括咽后淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、環(huán)甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結第43頁/共47頁頸清掃術（Crile，1906）分類根治性頸清掃術改良根治性頸清掃術選擇性頸清掃術上頸清掃術：Ⅱ區(qū)肩胛舌骨肌上頸清掃術：Ⅰ～Ⅲ區(qū)頸側清掃術：Ⅰ～Ⅳ區(qū)頸前清掃術：Ⅵ區(qū)頸側后清掃術：Ⅱ～Ⅴ區(qū)擴大頸清掃術：包括咽旁淋巴、上縱隔淋巴、頸內動脈、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)胸鎖乳突肌頸內靜脈副神經(jīng)肩胛舌骨肌頸外靜脈Ⅰ～Ⅴ區(qū)第44頁/共47頁頸清掃術（Crile，1906）根治性頸清掃術適應證1：已發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌，伴頸淋巴結轉移；2：尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌的頸淋巴結轉移；3：經(jīng)手術治療或放射治療原發(fā)癌已經(jīng)控制的頸淋巴結轉移4：頸部雖未發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結，但原發(fā)癌極易發(fā)生淋巴結轉移5：鼻咽癌伴頸部淋巴結轉移行足量放療后3個月，頸部腫塊仍未消退者根治性頸清掃術禁忌證1：晚期腫瘤病人，原發(fā)灶不能控制，或已發(fā)生全身轉移者；2：頸部皮膚放射性損傷嚴重；3：頸部淋巴結固定，與頸部血管、神經(jīng)、頸椎等重要器官粘連；病人全身情況差，不能耐受手術者第45頁/共47頁頸清掃術（Crile，1906