工傷保險(xiǎn)待遇與支付

工傷保險(xiǎn)待遇與支付連云港市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處謝善琪2016年11月18日第一頁，共三十六頁。依據(jù)：法律、法規(guī)、規(guī)范性文件

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《江蘇省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》《連云港市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>細(xì)則》等第二頁，共三十六頁。一、簡(jiǎn)介

工傷保險(xiǎn)待遇主要內(nèi)容包括醫(yī)療康復(fù)待遇、傷殘待遇和死亡賠償待遇。醫(yī)療康復(fù)待遇包括治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)用，以及在規(guī)定的治療期內(nèi)的工資待遇。傷殘待遇包括一至十級(jí)工傷傷殘職工的一次性傷殘補(bǔ)助金；需要護(hù)理的，還可以享受生活護(hù)理費(fèi)；需要安裝輔助器具的，由基金支付費(fèi)用。死亡待遇包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金。

第三頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（一）治（醫(yī)）療費(fèi)。治療工傷所需費(fèi)用必須符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，從工傷保險(xiǎn)基金支付，基金支付的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定（目前每天20元）。第四頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（三）外地就醫(yī)交通費(fèi)、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付（目前食宿費(fèi)每天150元）。（四）康復(fù)治療費(fèi)。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。第五頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（五）輔助器具費(fèi)。工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。（六）停工留薪期工資。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第六頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（七）生活護(hù)理費(fèi)。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。標(biāo)準(zhǔn)為：上年度社平工資的30%、40%、50%，分別對(duì)應(yīng)為部分護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴、完全護(hù)理依賴。第七頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（八）一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資；九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資。第八頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（九）傷殘津貼。1.職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。第九頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（九）傷殘津貼。2.職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。第十頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（十）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。第十一頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（十）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。第十二頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)我市一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)18萬元，六級(jí)14.4萬元，七級(jí)10.8萬元，八級(jí)7.2萬元，九級(jí)4.5萬元，十級(jí)2.7萬元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)8.55萬元，六級(jí)7.65萬元，七級(jí)4.05萬元，八級(jí)3.15萬元，九級(jí)2.25萬元，十級(jí)1.35萬元。

患職業(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增發(fā)40%。

第十三頁，共三十六頁。特別規(guī)定：省政府103號(hào)令第28條工傷職工本人提出與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，且解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：不足5年的，按照全額的80%支付；不足4年的，按照全額的60%支付；不足3年的，按照全額的40%支付；不足2年的，按照全額的20%支付；不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。達(dá)到法定退休年齡或者按照規(guī)定辦理退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

五至十級(jí)工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。第十四頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（十一）喪葬補(bǔ)助金。職工因工死亡喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。（十二）供養(yǎng)親屬撫恤金。職工因工死亡供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬。

第十五頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（十二）供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。第十六頁，共三十六頁。二、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

（十三）一次性工亡補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

2016年工亡的，一次性工亡補(bǔ)助金為31195元的20倍，即62.39萬元。第十七頁，共三十六頁。三、單位支付的項(xiàng)目《社保法》第39條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定由用人單位支付：（一）治療工傷期間的工資福利；（二）五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（三）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。第十八頁，共三十六頁。三、單位支付的項(xiàng)目

《條例》第33條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

（第三款）生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。第十九頁，共三十六頁。三、單位支付的項(xiàng)目

《社保法》第41條職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。第二十頁，共三十六頁。三、單位支付的項(xiàng)目

《條例）第17條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

（第4款）用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。第二十一頁，共三十六頁。

哪些是“在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用”？

《江蘇省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干問題的處理意見》（蘇人社規(guī)〔2016〕3號(hào)）“十三”：是指在用人單位提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)前發(fā)生的工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具安裝配置、住院伙食補(bǔ)助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通住宿等費(fèi)用。第二十二頁，共三十六頁。三、單位支付的項(xiàng)目

用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間工傷職工的工傷保險(xiǎn)待遇。

《江蘇省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干問題的處理意見》（蘇人社規(guī)〔2016〕3號(hào)）“二十一”：職工發(fā)生工傷時(shí)，用人單位依照《條例》和《實(shí)施辦法》規(guī)定為其參加了工傷保險(xiǎn)，但其后違反規(guī)定停繳或者欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，停繳、欠繳期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)費(fèi)用、安裝和配置殘疾輔助器具費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通、住宿費(fèi)用，以及解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)發(fā)給的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付；傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性傷殘補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付。第二十三頁，共三十六頁。四、如何理解《條例》第62條第3款？

《條例》第62條第3款：用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于執(zhí)行<工傷保險(xiǎn)條例>若干問題的意見（二）》（人社部發(fā)〔2016〕29號(hào)）“三”：《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條規(guī)定的“新發(fā)生的費(fèi)用”，是指用人單位參加工傷保險(xiǎn)前發(fā)生工傷的職工，在參加工傷保險(xiǎn)后新發(fā)生的費(fèi)用。其中由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，按不同情況予以處理：第二十四頁，共三十六頁。四、如何理解《條例》第62條第3款？

（一）因工受傷的，支付參保后新發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼，以及參保后解除勞動(dòng)合同時(shí)的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；（二）因工死亡的，支付參保后新發(fā)生的符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。第二十五頁，共三十六頁。五、待遇支付工傷待遇申報(bào)應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：1、已辦理工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)并按規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；2、已作出工傷認(rèn)定決定的；3、到已簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。第二十六頁，共三十六頁。五、待遇支付（一）工傷醫(yī)療費(fèi)（門診、住院報(bào)銷）1.《連云港市職工工傷待遇申報(bào)表》一式兩份并加蓋單位公章；2.《工傷認(rèn)定書》原件、復(fù)印件；3.出院小結(jié)原件、復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單原件、復(fù)印件（出院小結(jié)及明細(xì)清單每頁必須加蓋住院處章或財(cái)務(wù)收費(fèi)專用章），門診發(fā)票及日期對(duì)應(yīng)的門診病歷（檢查要有對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單，如CT、彩超檢查）；4.申報(bào)單位提供單位銀行賬號(hào)、開戶名全稱、開戶銀行全稱。第二十七頁，共三十六頁。五、待遇支付（二）一次性傷殘補(bǔ)助金1.《連云港市職工工傷待遇申報(bào)表》一式兩份并加蓋單位公章；2.《工傷認(rèn)定書》、《勞動(dòng)能力鑒定書》原件及復(fù)印件；3.鑒定費(fèi)發(fā)票原件；4.申報(bào)單位提供單位銀行賬號(hào)、開戶名全稱、開戶銀行全稱。第二十八頁，共三十六頁。五、待遇支付（三）工傷1-4級(jí)領(lǐng)取工傷傷殘津貼1.《連云港市工傷職工離崗審批表》一式兩份并加蓋單位公章；2.《工傷認(rèn)定書》、《勞動(dòng)能力鑒定書》原件及復(fù)印件；3.本人身份證原件、復(fù)印件；4.提供工傷職工本人江蘇銀行存折的賬號(hào)原件及復(fù)印件。第二十九頁，共三十六頁。五、待遇支付（四）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金1.《連云港市職工工傷待遇申報(bào)表》一式兩份并加蓋單位公章；2.解除勞動(dòng)合同協(xié)議書，《工傷認(rèn)定書》、《勞動(dòng)能力鑒定書》原件及復(fù)印件；（五到六級(jí)的還需提供自愿解除勞動(dòng)合同申請(qǐng)書）3.人員減少表(加蓋單位公章)；4.本人身份證復(fù)印件；5.就業(yè)失業(yè)登記證和失業(yè)待遇審核表原件、復(fù)印件；6.領(lǐng)取了一次性就業(yè)補(bǔ)助金的有關(guān)憑證并加蓋單位公章；7.工傷人員社會(huì)保障卡銀行賬號(hào)（或者其他銀行卡）并注明開戶名全稱、開戶銀行全稱。第三十頁，共三十六頁。五、待遇支付（五）因工死亡領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金1.因工死亡領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)⑴《連云港市職工工傷待遇申報(bào)表》一式兩份并加蓋單位公章；⑵《工傷認(rèn)定書》原件及復(fù)印件，死亡證明、火化證、身份證復(fù)印件；⑶申報(bào)單位提供單位銀行賬號(hào)、開戶名全稱、開戶銀行全稱。第三十一頁，共三十六頁。五、待遇支付（五）因工死亡領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金

2.供養(yǎng)親屬撫恤金⑴《連云港市工亡職工遺屬撫恤審批表》一式兩份并加蓋單位公章，工傷認(rèn)定書原件、復(fù)印件；⑵供養(yǎng)親屬身份證和戶口簿原件、復(fù)印件；⑶供養(yǎng)親屬與工亡職工的關(guān)系證明；⑷供養(yǎng)親屬依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明；⑸完全喪失勞動(dòng)能力的，提供勞