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年度希望工程獎(jiǎng)助學(xué)金申請(qǐng)書(shū)（一般組）第一次申請(qǐng)?jiān)@本獎(jiǎng)助金中華民國(guó)106年月日姓名身分證字號(hào)年月日手機(jī)：電話(huà)：E-mail：地址戶(hù)籍地址住址就讀學(xué)校科系所年級(jí)前學(xué)年成績(jī)班級(jí)排名班級(jí)人數(shù)繳驗(yàn)證件o檢附105學(xué)年度成績(jī)單(包括學(xué)業(yè)成績(jī)、無(wú)記過(guò)之紀(jì)錄證明、班級(jí)排名)o學(xué)生證正反面影印本o3個(gè)月內(nèi)戶(hù)籍謄本或新式戶(hù)口名簿(包括記事)o自傳及特殊事蹟(具體陳述事實(shí))o申請(qǐng)獎(jiǎng)助之特殊才能之具體成績(jī)證明(獎(jiǎng)狀影印本)o證明文件(桃園市各區(qū)公所開(kāi)列之低收入戶(hù)證明、中低收入戶(hù)證明、特殊境遇婦女或兒少生活扶助家庭證明、家長(zhǎng)非自願(yuàn)性失業(yè)致家庭貧困之相關(guān)證明如失業(yè)證明、住院或診斷證明等)o103至106年度已接受相關(guān)獎(jiǎng)補(bǔ)助情形調(diào)查表(無(wú)則免附)o學(xué)生本人金融機(jī)構(gòu)帳戶(hù)封面影本銀行代號(hào)（7碼）：帳號(hào)：※以上證件請(qǐng)以A4紙張依序裝訂，如為影本請(qǐng)蓋承辦人職章及「與正本相符」章脫帽半身照片浮貼一張二吋半身彩色照片主要照顧者姓名：稱(chēng)謂：聯(lián)絡(luò)電話(huà)：聯(lián)絡(luò)地址：謹(jǐn)致桃園市希望工程獎(jiǎng)助學(xué)金審議委員會(huì)申(本處請(qǐng)加蓋學(xué)校印信)申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）監(jiān)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人：（簽名或蓋章）學(xué)校初審承辦人員核章教育局覆核審核結(jié)果聯(lián)絡(luò)電話(huà)(含分機(jī))
附件二附件二初選單位E-mail：中華民國(guó)106年月日
附件四附件四*此表格可自行影印編輯，空白欄位不足時(shí)可自行延長(zhǎng)
附件附件五桃園市國(guó)民中學(xué)畢業(yè)成績(jī)證明書(shū)查學(xué)生(身份證號(hào)碼:)於106年6月在本校畢業(yè)總成績(jī)?yōu)槿?%，特發(fā)此書(shū)以資證明。檢附該生畢業(yè)成績(jī)單如後。附註：本校106年度畢業(yè)生共名；該生排名第名。謹(jǐn)致桃園
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