骨腫瘤進(jìn)展的學(xué)習(xí)教案

骨腫瘤進(jìn)展的學(xué)習(xí)教案第1頁/共62頁分類：骨腫瘤的分類是基于細(xì)胞的來源，特別是根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)類型而進(jìn)行的。第2頁/共61頁第2頁/共62頁WHO骨腫瘤的分類

良性中間性惡性

成骨性腫瘤骨肉瘤骨瘤侵襲性骨母細(xì)胞瘤中心型骨肉瘤骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞瘤普通性中心型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張性中心型骨肉瘤骨內(nèi)高分化骨肉瘤圓形細(xì)胞骨肉瘤表面骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度惡性骨膜骨肉瘤成軟骨性腫瘤軟骨瘤軟骨肉瘤

內(nèi)生軟骨瘤骨膜（近皮質(zhì)）軟骨瘤近皮質(zhì)（骨膜）軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤骨軟骨瘤去分化軟骨肉瘤孤立性骨軟骨瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤惡性軟骨母細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤軟骨黏液樣纖維瘤骨巨細(xì)胞瘤（破骨細(xì)胞瘤）骨髓腫瘤尤文氏瘤骨髓瘤惡性淋巴瘤骨原始神經(jīng)外胚層瘤

第3頁/共61頁第3頁/共62頁

良性間性惡性脈管腫瘤血管瘤血管內(nèi)皮瘤血管肉瘤淋巴管瘤血管外皮瘤惡性血管外皮瘤血管球瘤其他結(jié)締組織腫瘤良性纖維組織細(xì)胞瘤韌帶樣纖維瘤（硬纖維瘤）纖維肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤未分化肉瘤其他腫瘤神經(jīng)鞘瘤脊索瘤神經(jīng)纖維瘤長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤未分化腫瘤瘤樣病變孤立性骨囊腫動(dòng)脈瘤樣骨囊腫干骺端纖維樣皮質(zhì)缺損嗜酸性肉芽腫（非骨化性纖維瘤）骨化性肌炎甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤巨細(xì)胞（修復(fù)性）肉芽腫第4頁/共61頁第4頁/共62頁發(fā)病情況：男性稍多，原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見。腫瘤的發(fā)生與年齡有一定的關(guān)系。解剖部位對(duì)腫瘤的發(fā)生也有重要的意義。許多腫瘤常發(fā)生于生長(zhǎng)活躍的部位，如股骨下端、脛骨上端、肱骨上端等，骨骺通常很少受影響。第5頁/共61頁第5頁/共62頁臨床表現(xiàn)第6頁/共61頁第6頁/共62頁1.疼痛與壓痛：疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀。開始為間歇性，輕度疼痛，而后轉(zhuǎn)化為持續(xù)性疼痛。良性腫瘤有時(shí)也有明顯的疼痛，如骨樣骨瘤。

2.局部腫塊和腫脹：如生長(zhǎng)迅速則多為惡性腫瘤的表現(xiàn)。同時(shí)還表現(xiàn)為局部血管怒張。

3.功能障礙和壓迫癥狀：

4.病理性骨折：第7頁/共61頁第7頁/共62頁第8頁/共61頁第8頁/共62頁診斷第9頁/共61頁第9頁/共62頁骨腫瘤的診斷必須是臨床、影象學(xué)、病理學(xué)三結(jié)合。生化檢測(cè)可以作為輔助手段。第10頁/共61頁第10頁/共62頁影象學(xué)檢查第11頁/共61頁第11頁/共62頁1.x-ray檢查：

是骨腫瘤診斷過程中最重要的手段之一。往往能反映骨與軟組織的基本病變。骨腫瘤在x-ray中的表現(xiàn)有溶骨型破壞、成骨型破壞或兩者兼而有之。第12頁/共61頁第12頁/共62頁有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫瘤骨稱為反應(yīng)骨，

在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。第13頁/共61頁第13頁/共62頁有些骨腫瘤破骨或使骨吸收，

在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū)第14頁/共61頁第14頁/共62頁

良型骨腫瘤的表現(xiàn)：

界限清楚，密度均勻。生長(zhǎng)緩慢，多為外生性生長(zhǎng)，膨脹性生長(zhǎng)導(dǎo)致皮質(zhì)變薄，第15頁/共61頁第15頁/共62頁骨膨脹性改變第16頁/共61頁第16頁/共62頁惡性骨腫瘤的表現(xiàn)：

生長(zhǎng)迅速，病灶部規(guī)則，密度不均，界限不清。在骨破壞區(qū)有不規(guī)則蟲噬樣改變或篩孔樣改變。骨皮質(zhì)外多有Codman三角?；颉笆[皮樣”改變?；颉叭展馍渚€”現(xiàn)象第17頁/共61頁第17頁/共62頁2.計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）：可以確定骨腫瘤的性質(zhì)，更準(zhǔn)確的描繪骨腫瘤的范圍，識(shí)別骨腫瘤侵襲骨髓和軟組織的程度。

3.放射性核素骨顯像（ECT）：可以較早提示骨腫瘤的轉(zhuǎn)移。還能早期發(fā)現(xiàn)可疑的骨轉(zhuǎn)移灶。

4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可以顯示骨腫瘤的血供情況，以利于選擇性血管栓塞和注入化療藥物第18頁/共61頁第18頁/共62頁5.其他還有脊髓造影、鋇餐造影、關(guān)節(jié)對(duì)比造影、尿路造影等。超聲波檢查也非常有幫助。第19頁/共61頁第19頁/共62頁病理檢查第20頁/共61頁第20頁/共62頁

是最后確定診斷骨腫瘤的唯一可靠的檢查。分為切開活檢和穿刺活檢兩種。

切開活檢包括切取式和切除式兩種。切取式破壞了腫瘤原有的包圍帶和軟組織間室，擴(kuò)大了腫瘤污染的范圍。第21頁/共61頁第21頁/共62頁穿刺活檢：使用針活套管針，方法簡(jiǎn)單，血腫出現(xiàn)少，但準(zhǔn)確性略差第22頁/共61頁第22頁/共62頁生化檢測(cè)第23頁/共61頁第23頁/共62頁包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶等。如有溶骨性破壞時(shí)往往血鈣升高；堿性磷酸酶升高時(shí)表明有成骨活動(dòng)；酸性磷酸酶升高時(shí)提示腫瘤轉(zhuǎn)移來自前列腺癌。第24頁/共61頁第24頁/共62頁現(xiàn)代生物檢測(cè)技術(shù)第25頁/共61頁第25頁/共62頁

包括電子顯微鏡技術(shù)、免疫組織化學(xué)技術(shù)、流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、熒光標(biāo)記細(xì)胞核技術(shù)等。第26頁/共61頁第26頁/共62頁外科分期第27頁/共61頁第27頁/共62頁

用外科分期來指導(dǎo)骨腫瘤的治療。它是將外科分級(jí)（G）、外科區(qū)域（T）、和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）結(jié)合起來，綜合評(píng)價(jià)。

外科分級(jí)決定于臨床表現(xiàn)、影象學(xué)特點(diǎn)、組織學(xué)形態(tài)和化驗(yàn)檢查等變化，可分為三級(jí)：第28頁/共61頁第28頁/共62頁分類良性低度惡性惡性組織學(xué)

分化良好、細(xì)胞\基質(zhì)分化中等核分裂多見、化分之比為低度到中度極差，細(xì)胞/基質(zhì)之比高X-ray表現(xiàn)

腫瘤邊界清楚，局限

腫瘤穿破瘤囊，

邊緣模糊，腫瘤擴(kuò)

在囊內(nèi)或外生隆起突

骨皮質(zhì)破壞可

散波及軟組織

向軟組織

向囊外生長(zhǎng)

臨床表現(xiàn)

包囊完整，無衛(wèi)星病

生長(zhǎng)緩慢，無跳

腫瘤生長(zhǎng)快，癥狀明

灶，無跳躍轉(zhuǎn)移，極

躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)顯，有跳躍轉(zhuǎn)移，常少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移隔轉(zhuǎn)移發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移

第29頁/共61頁第29頁/共62頁

外科區(qū)域T是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為界，可分為囊內(nèi)、間室內(nèi)和間室外腫瘤。

T0：囊內(nèi)

T1：間室內(nèi)

T2：間室外

間室內(nèi)：腫瘤包在一個(gè)自然的屏障內(nèi)

間室外：腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)超出自然屏障，可作為腫瘤具有侵襲性的標(biāo)志。第30頁/共61頁第30頁/共62頁M表示有無腫瘤轉(zhuǎn)移：

M0:無轉(zhuǎn)移

M1:轉(zhuǎn)移第31頁/共61頁第31頁/共62頁治療第32頁/共61頁第32頁/共62頁

骨腫瘤的治療應(yīng)以外科分期為指導(dǎo)，手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又可保全肢體。第33頁/共61頁第33頁/共62頁良性骨腫瘤的外科治療：

1.刮除植骨術(shù)：適用于良性腫瘤及瘤樣病變。

2.外生性腫瘤的切除：如骨軟骨瘤，關(guān)鍵是完整切除腫瘤骨質(zhì)、軟骨帽、軟骨外膜。第34頁/共61頁第34頁/共62頁惡性腫瘤的外科治療：

保肢治療：其生存率同截肢的相同。其關(guān)鍵是采用合理外科邊界完整切除腫瘤，廣泛切除的范圍應(yīng)包括瘤體、包膜、反應(yīng)區(qū)及其周圍的部分正常組織。第35頁/共61頁第35頁/共62頁保肢手術(shù)的適應(yīng)證：

a.病骨已發(fā)育成熟

b.IIA期腫瘤或?qū)熋舾械腎IB期腫瘤

c.血管神經(jīng)束未受累，腫瘤能夠完整切除

d.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率不高于截肢，術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢

e.病人要求保肢。第36頁/共61頁第36頁/共62頁保肢手術(shù)禁忌癥：

a.腫瘤周圍的主要神經(jīng)、血管受侵犯

b.在根治手術(shù)前或在術(shù)前化療期間發(fā)

生病理骨折，瘤組織和細(xì)胞破出屏

障，隨血腫廣泛污染周圍正常組織。

c.腫瘤周圍軟組織條件不好。

d.不正確的切開或檢第37頁/共61頁第37頁/共62頁截肢術(shù)：適用于就診較晚，破壞廣泛和對(duì)其他輔助治療無效的惡性腫瘤（IIB期）第38頁/共61頁第38頁/共62頁化學(xué)治療：可提高惡性腫瘤的療效，消滅潛在的微小病灶。

放射治療：可影響惡性腫瘤細(xì)胞的繁殖能力。

其他治療：如血管栓塞治療、局部動(dòng)脈內(nèi)插管化療第39頁/共61頁第39頁/共62頁外科手術(shù)切除范圍第40頁/共61頁第40頁/共62頁骨軟骨瘤第41頁/共61頁第41頁/共62頁

是一種常見的良性腫瘤，多發(fā)生于青少年，當(dāng)骨骺線閉合后，腫瘤也停止生長(zhǎng)。

骨軟骨瘤多發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端。

骨軟骨瘤分為單發(fā)，也稱外生骨疣；

多發(fā)被稱作骨軟骨瘤病，有遺傳傾向。第42頁/共61頁第42頁/共62頁臨床表現(xiàn)：可長(zhǎng)期無癥狀，也可壓迫周圍軟組織或其表面滑囊發(fā)生炎癥而產(chǎn)生疼痛。

X-ray表現(xiàn)：在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連，彼此髓腔相通，突起表面為軟骨帽，不顯影，有時(shí)可呈不規(guī)則鈣化。第43頁/共61頁第43頁/共62頁

骨軟骨瘤有時(shí)出現(xiàn)惡變。這時(shí)出現(xiàn)疼痛，腫脹，軟組織包塊等。

X-ray表現(xiàn)為原來穩(wěn)定的骨軟骨瘤再度生長(zhǎng)，骨質(zhì)破壞，鈣化不規(guī)則等。第44頁/共61頁第44頁/共62頁

骨軟骨瘤的組織學(xué)切片第45頁/共61頁第45頁/共62頁

骨軟骨瘤的大體外觀第46頁/共61頁第46頁/共62頁骨軟骨瘤第47頁/共61頁第47頁/共62頁治療：屬G0T0M0，一般不需要治療。如腫瘤生長(zhǎng)過快，有疼痛，或影響關(guān)節(jié)功能者，或鄰近骨、關(guān)節(jié)發(fā)生畸形者，壓迫神經(jīng)、血管以及腫瘤本身骨折，腫瘤表面反復(fù)感染者，或病變活躍有惡性變的可能者，應(yīng)手術(shù)切除。第48頁/共61頁第48頁/共62頁骨巨細(xì)胞瘤第49頁/共61頁第