髕骨骨折的診治

髕骨骨折的診治第1頁(yè)/共22頁(yè)髕骨骨折的診治第2頁(yè)/共22頁(yè)一、概述

髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當(dāng)會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌力減少，力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°時(shí)。因此，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)滑車作用。髕骨骨折后如處理不當(dāng)，將會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至造成終生殘疾。在治療中應(yīng)盡量使髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第3頁(yè)/共22頁(yè)二、病因?qū)W

骨折為直接暴力和間接暴力所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜和關(guān)節(jié)囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時(shí)，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重。第4頁(yè)/共22頁(yè)髕骨骨折主要在以下情況發(fā)生：第一，直接暴力。如運(yùn)動(dòng)員在摔倒時(shí)，摔倒跪地或膝對(duì)撞是最常見的損傷動(dòng)作，此時(shí)，髕骨多出現(xiàn)無錯(cuò)位的星芒狀的骨折，屬粉碎性骨折。

第二，間接暴力。間接暴力有三種情況可以發(fā)生骨折：（1）四頭肌縱向用力牽拉，最常見的骨折部位是髕骨下端橫形骨折。（2）四頭肌縱向用力牽拉加膝部外翻的作用力，髕骨發(fā)生邊緣部的縱形骨折。（3）膝內(nèi)外翻支持帶的被動(dòng)牽拉會(huì)導(dǎo)致髕骨內(nèi)緣的骨折，屬于髕骨疲勞骨折，即多次較小的髕骨受力所致的逐漸發(fā)生的骨折。

第5頁(yè)/共22頁(yè)三、分型（一）根據(jù)骨折線的方向和骨折機(jī)制分1、橫行骨折包括斜行骨折。約占所有髕骨骨折的2／3。為膝關(guān)節(jié)屈曲位，股四頭肌強(qiáng)力收縮所致。2、粉碎骨折約占所有髕骨骨折的1／3。主要為直接暴力所致。3、縱行骨折少見。骨折線多在外側(cè)，當(dāng)屈膝位同時(shí)有外翻動(dòng)作時(shí)，髕骨被拉向外側(cè)，在股骨外髁上形成支點(diǎn)而造成。4、撕脫骨折較少見。多在髕骨下極，不涉及關(guān)節(jié)面。（二）根據(jù)骨折是否有移位分1、無移位型骨折端無移位，可有縱行、橫行、斜行、邊緣星狀及粉碎等多種形態(tài)的骨折線出現(xiàn)。2、移位型以髕骨的中1／3骨折為多見，骨折端分離，骨折遠(yuǎn)端可向前下方翻轉(zhuǎn)。第6頁(yè)/共22頁(yè)四、癥狀

髕骨骨折膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直。橫斷骨折有移位時(shí)，可摸出骨折線及骨塊間間隙。陳舊性骨折有移位者，因失去股四頭肌作用，伸膝無力，走路緩慢，并可有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。1、膝關(guān)節(jié)的疼痛，不能伸直，不能負(fù)重。2、局部壓痛，腫脹、血腫和皮下瘀血。3、傷后6小時(shí)是治療的最佳時(shí)機(jī)，移位明顯的骨折可摸到骨折的裂隙。第7頁(yè)/共22頁(yè)五、檢查1.詢問傷情包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)身體姿勢(shì)及何部先著地，如有創(chuàng)口或出血，還應(yīng)詢問創(chuàng)口處理經(jīng)過，是否用過止血帶及上止血帶時(shí)間。2.全面體檢注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折。對(duì)嚴(yán)重傷員必須快速進(jìn)行。

3.X線檢查除正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)、動(dòng)力性側(cè)位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。[1]第8頁(yè)/共22頁(yè)六、鑒別診斷

通過病史、體檢以及X線片檢查，診斷無困難。但對(duì)以下幾方面需加以注意：1、臨床上懷疑有髕骨骨折而X線片陰性者，還應(yīng)考慮有股四頭肌骨附著部或髕韌帶的髕骨附著部損傷的可能。這兩類損傷可以不帶有骨折片，但局部應(yīng)有顯著的壓痛，伸膝困難。2、在鑒別診斷中應(yīng)注意除外二分髕。它多位于髕骨外上極，位于外緣及下緣者少見。副髕骨與主髕骨之間的間隙較整齊，臨床上局部無壓痛。但如有髕骨的應(yīng)力骨折則與副髕骨或其損傷較難區(qū)別。第9頁(yè)/共22頁(yè)七、并發(fā)癥

髕骨骨折的并發(fā)癥可為早期、晚期來劃分。

髕骨骨折的早期并發(fā)癥1、創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重股骨干骨折內(nèi)出血可達(dá)500～1000毫升甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克。處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。2、擠壓綜合征：嚴(yán)重?cái)D壓傷導(dǎo)致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生。處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補(bǔ)液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開減壓等。

3、血管神經(jīng)損傷：股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及蟈靜脈和坐骨神經(jīng)。處理原則做好骨折的固定，忌反復(fù)活動(dòng)患肢。4、脂肪栓塞綜合征：股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動(dòng)，忌隨意搬動(dòng)。第10頁(yè)/共22頁(yè)髕骨骨折的后期并發(fā)癥1、骨折畸形愈合：分為成角畸形、短縮畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補(bǔ)償，短縮2。5厘米以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。2、骨折不連接：處理原則預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動(dòng)。3、膝關(guān)節(jié)僵直：長(zhǎng)時(shí)間的牽引固定膝關(guān)節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關(guān)節(jié)可造成膝關(guān)節(jié)攣縮僵硬。處理原則進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，手法按摩或手術(shù)松解等。4、髕骨骨折延遲愈合或不愈合髕骨骨折骨不愈合發(fā)生率低，為2.4%～4.8%。治療：對(duì)無癥狀或癥狀輕微采用非手術(shù)治療，雖然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，對(duì)于有明顯癥狀的患者采用手術(shù)治療，根據(jù)具體情況做切開復(fù)位張力帶鋼絲固定，髕骨部分切除，髕骨全切除，術(shù)后大部分患者功能明顯改善。5、髕骨再骨折發(fā)生率1%～5%，由于在骨愈合后短期內(nèi)，股四頭肌腱控制膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用尚未完全恢復(fù)，加之髕骨內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)置動(dòng)時(shí)間不足，當(dāng)患者鍛煉或行走時(shí)，在保護(hù)不充分的情況下，患膝突然腿打軟，股四頭肌猛力收縮，造成再骨折，若骨折后骨塊分離大，髕旁腱膜組織撕裂，仍需切開復(fù)位內(nèi)固定。[2]第11頁(yè)/共22頁(yè)八、治療措施

對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(一)石膏托或管型固定此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。(二)切開復(fù)位固定髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。1.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)(1)適應(yīng)證a.髕骨橫行骨折；b.能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折。第12頁(yè)/共22頁(yè)(2)手術(shù)方法：髕前橫弧行切口，顯露骨折線，自遠(yuǎn)折端骨折面，逆行穿出用兩根直徑1.5mm的克氏針固定骨折端，手伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，用鋼絲環(huán)繞克氏針固定。另一針用同樣方法固定。

(3)術(shù)后處理：不用外固定，術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。2.髕骨上極或下級(jí)切除，股四頭肌腱重新附麗術(shù)(1)切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。(2)術(shù)后處理：用多量敷料包扎，長(zhǎng)腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復(fù)，無骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問題。

第13頁(yè)/共22頁(yè)3.髕骨全切除適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。第14頁(yè)/共22頁(yè)（三）髕骨骨折的辨證論治無移位骨折可僅用夾板固定；有移位骨折必須有良好的復(fù)位，并保持關(guān)節(jié)面的完整光滑，恢復(fù)伸膝裝置的功能，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（四）髕骨骨折的整復(fù)方法先在無菌操作下，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血抽吸干凈，使骨折易于對(duì)位。患者仰臥位，膝伸直。術(shù)者用兩手的拇指、食指、中指分別捏住骨折的近、遠(yuǎn)端對(duì)推，使之相互接近；然后用一手的拇指、食指按住上下兩斷端，以另一手觸摸髕骨，以確定關(guān)節(jié)面是否平整。如仍有前后殘余移位，另一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前突起的另一端，使之復(fù)位。第15頁(yè)/共22頁(yè)（五）髕骨骨折的固定方法無移位骨折可在患肢后側(cè)用單夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，夾板長(zhǎng)度由臀皺紋至足跟部。有移位骨折復(fù)位滿意后，可用比髕骨稍大的抱膝環(huán)(內(nèi)墊棉花、外纏繃帶制作而成)或彈性抱膝兜固定髕骨，后側(cè)長(zhǎng)夾板將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位4周。若兩折端分離2厘米以上的骨折用抱膝環(huán)固定困難者，復(fù)位滿意后可用抓髕器外固定。如復(fù)位不滿意，亦可采用切開復(fù)位、張力帶鋼絲內(nèi)固定。難于整復(fù)及固定的粉碎骨折，可作髕骨部分切除或髕骨全切除術(shù)，術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4—5周。第16頁(yè)/共22頁(yè)手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：髕骨骨折超過2～3mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動(dòng)。(2)手術(shù)入路：髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點(diǎn)，此切口，能充分顯露折塊，骨折復(fù)位及修復(fù)伸肌擴(kuò)張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠(yuǎn)近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過擴(kuò)張部的撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過擴(kuò)張部，觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復(fù)擴(kuò)張部。第17頁(yè)/共22頁(yè)(3)手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇：髕骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關(guān)節(jié)做成髕骨橫行骨折，在實(shí)驗(yàn)機(jī)上行多種內(nèi)固定生物力學(xué)試驗(yàn)，得到股四頭肌對(duì)髕骨的拉力及股骨的作用力。環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負(fù)載，在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護(hù);AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強(qiáng)，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔(dān)了應(yīng)力，保持髕骨的穩(wěn)定，但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強(qiáng)，不因固定針在髕骨中的位置不對(duì)稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。當(dāng)去載后即使骨折前面間隙達(dá)0.8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說明其穩(wěn)定性好，由于其負(fù)載是2倍體重之上，故術(shù)后不需外固定。第18頁(yè)/共22頁(yè)九、預(yù)防

髕骨骨折，乃屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)行解剖或近解剖復(fù)位，否則會(huì)因關(guān)節(jié)面不平，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常疼痛影響生活及工作。這類骨折不能輕視，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院請(qǐng)骨科大夫診治。第19頁(yè)/共22頁(yè)十、康復(fù)手術(shù)當(dāng)天麻醉過后，要求患者活動(dòng)足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動(dòng)足趾，對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；

術(shù)后第1天，可嘗試股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)；

術(shù)后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去廁所及必要的日?；顒?dòng)；

術(shù)后第3天，后抬腿練習(xí)，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術(shù)后1、2、3周，要繼續(xù)練習(xí)踝泵及股四頭肌力量。要特別注意4周內(nèi)絕對(duì)不可以進(jìn)行直抬。第20頁(yè)/共22頁(yè)術(shù)后4周，根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，屈膝練習(xí)時(shí)在0°-60°的范圍，如有關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷，2-3次/日。開始使