急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講專家講座

急腹癥

ACUTEABDOMEN

南昌大學(xué)第一從屬醫(yī)院急診外科陳海鳴1急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第1頁急腹癥定義和特點(diǎn)急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為突出表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要伎倆若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診療和及時處理腹部疾患”——第七版《外科學(xué)》2急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第2頁急腹癥特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，改變多，病情重，一旦延誤診療，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害和生命危險。腹痛：一個主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護(hù)性防御反應(yīng)。3急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第3頁機(jī)理腹部痛覺神經(jīng)軀體神經(jīng):分布于腹壁及腹膜壁層,節(jié)段清楚,對刺,割,高溫,酸堿性物質(zhì)等刺激敏感,定位準(zhǔn)確,疼痛通常猛烈而連續(xù),并伴有腹膜刺激癥.內(nèi)臟神經(jīng):分布于臟層腹膜及腹內(nèi)臟器,末梢感受器稀疏,對牽拉,膨脹,痙攣,缺血等敏感,定位差,呈陳發(fā)性劇痛,疼痛部位含混廣泛,伴有惡心嘔吐.4急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第4頁

分類

炎癥臟器穿孔或破裂臟器梗阻臟器扭轉(zhuǎn)或絞窄出血損傷缺血功效紊亂或其它疾病所致5急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第5頁炎癥性急腹癥特征連續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征（壓痛、肌擔(dān)心及反跳痛）。放射性痛。晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。闌尾炎、胰腺炎、盆腔炎等

6急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第6頁

臟器穿孔或破裂特征突發(fā)猛烈腹痛，系剌激性很強(qiáng)胃腸液敏感腹膜所致。惡心、嘔吐。腹膜剌激征（板狀腹）。腸鳴音降低或消失。脈搏增快，血壓極少下降至休克，到晚期致中毒性休克。氣腹。7急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第7頁

臟器梗阻特征動力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕動減弱或消失，有特殊X線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。8急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第8頁

機(jī)械性腸梗阻（1）大腸梗阻:腹痛起病遲緩，大多為部分性梗阻常見原因為腫瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等腸鳴音正?；蛏远嗵厥釾線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣，為完全性梗阻所致嚴(yán)重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢性腸梗阻9急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第9頁

機(jī)械性腸梗阻（2）小腸梗阻多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少許排氣、排便。特殊X表現(xiàn)為階梯狀液氣平面。絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴(yán)重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為連續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時可捫及不對稱囊性壓痛腫塊

10急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第10頁

腹腔內(nèi)臟缺血（絞窄）特征腹腔臟器從機(jī)械性梗阻到絞窄，是病理演變階段改變在臨床上有如穿孔癥狀和體征，但起病較前者稍為緩解，繼之因為缺血缺氧、組織破壞產(chǎn)生毒素吸收而出現(xiàn)中毒性休克，可有便血11急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第11頁臟器扭轉(zhuǎn)特征腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，造成絞窄性腸梗阻。原因經(jīng)常是因為腸袢及其系膜過長，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等解剖上原因，還因腸內(nèi)容重量驟增，腸管動力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)原因而引發(fā)。腸扭轉(zhuǎn)部分在其系膜根部，以順時針方向旋轉(zhuǎn)為多見，扭轉(zhuǎn)程度輕者在360°以下，嚴(yán)重可達(dá)2～3轉(zhuǎn)。常見腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)12急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第12頁

急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后猛烈活動等誘發(fā)原因，發(fā)生于兒童則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等相關(guān)表現(xiàn)為突然發(fā)作猛烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，腹痛常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位；13急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第13頁嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位尤其顯著，能夠沒有高亢腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛擴(kuò)張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢驗符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，還可見空腸和回腸換位，或排列成各種形態(tài)小跨度卷曲腸袢等特有征象。14急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第14頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年，常有便秘習(xí)慣以往有屢次腹痛發(fā)作,經(jīng)排便、排氣后緩解病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有顯著腹脹，而嘔吐不顯著。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢驗見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形15急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第15頁

腹腔內(nèi)出血特點(diǎn)血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征。移動性濁音。大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺。失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細(xì)胞及血紅蛋白急劇下降。腹腔穿剌可得不凝固血液異位妊娠出血、腹主動脈瘤破裂出血、肝癌破裂出血等16急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第16頁缺血性腹痛特點(diǎn)連續(xù)腹痛，后期因缺血壞死出現(xiàn)腹膜刺激征癥狀重而體征輕是急性腸缺血臨床特點(diǎn)包含急性腸系膜上動脈閉塞、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成及慢性腸系膜血管閉塞缺血。17急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第17頁

損傷性急腹癥開放性損傷：診療較易，但在滿足無菌條件以前，決不可作探查檢驗，不然造成腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器閉合性損傷：包含空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷?？涨慌K器損傷，如胃、腸損傷破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引發(fā)嚴(yán)重腹膜炎；實質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾損傷破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。

18急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第18頁必須引發(fā)注意是，在行剖腹探查時要注意多器官損傷及部分處于后腹膜臟器如十二指腸等，還要警覺因為腹膜以外其它部位損傷而引發(fā)腹部體征，如脊椎骨折、胸部挫傷等腹壁挫傷：當(dāng)腹壁挫傷時，排除腹腔內(nèi)臟損傷非常主要，但也很困難?？勺饕恍┍匾獧z驗加以判別，如穿剌、X線檢驗和B超；如仍有困難，必須嚴(yán)密動態(tài)觀察。腹壁挫傷多在4～6小時后全身及腹部癥狀有所減輕。若無改進(jìn)甚至病性加重，為安全見，最好施行剖腹探查，以免貽誤治療。19急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第19頁功效紊亂及其它疾病所致腹痛排他法腸易激綜合征、結(jié)腸肝（脾）曲綜合征、慢性鉛中毒、急性溶血、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜等20急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第20頁急腹癥臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀

21急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第21頁

腹痛按性質(zhì)分類：器官性腹痛：主要是因為空腔臟器壁平滑肌強(qiáng)烈收縮，使臟器壓力增高，造成管壁膨脹與伸展，如膽、腸絞痛等。其次是因為某種剌激如炎癥，使臟器血管痙攣和阻塞，造成組織遭受局部缺血，如闌尾炎等。感應(yīng)性腹痛：腹內(nèi)臟器病變所引發(fā)有效剌激能夠產(chǎn)生沖動，按其相關(guān)脊髓節(jié)段感應(yīng)在體表，造成機(jī)體性疼痛22急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第22頁23普通來說最先出現(xiàn)腹痛部位或腹痛最顯著部位往往與病變部位一致

1.上腹部：

（1）右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫、右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎

（2）中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛

2.臍周：小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、各種藥品或毒素引發(fā)腹痛

3.下腹部

（1）右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、不足腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石

（2）下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

（3）左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第23頁神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

內(nèi)臟 對應(yīng)脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位

胃、十二指腸 T7～8

上腹劍突下肝臟、膽囊 T7～8

右上腹、右肩胛腎臟、輸尿管 T12、L1～2

腰及臍部小腸 T9～10

臍周區(qū)

24急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第24頁按病因分類：腹內(nèi)病變：臟器炎性疾患；腹膜剌激（細(xì)菌性、化學(xué)性）；血液供給失常，如血栓、栓塞；扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞；支持組織擔(dān)心與牽引，如肝被膜張力增高；盆腔女性生殖器官病變，如輸卵管炎。25急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第25頁腹外或全身性病變：新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒；藥品或化學(xué)中毒，如鉛中毒；胸腔內(nèi)疾患，如大葉性肺炎、充血性心臟病；泌尿生殖系疾患，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；神經(jīng)或精神原因；過敏性病變；食物中毒所引發(fā)變應(yīng)性腹痛。26急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第26頁

消化道癥狀（1）嘔吐：分為：中樞性嘔吐：常因為精神擔(dān)心，顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供給不足所致。一些藥品如嗎啡、煙堿素類等也可引發(fā)。反射性嘔吐：是因為藥品或細(xì)菌毒素對胃腸粘膜剌激，如沙門菌屬或葡萄球菌引發(fā)急性胃腸炎。另外，腹內(nèi)臟器炎癥剌激到達(dá)有效強(qiáng)度時，如腸梗阻早期，均可引發(fā)反射性嘔吐。反逆性嘔吐：腸梗阻到達(dá)一定程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而引發(fā)腸反蠕動，造成反逆性嘔吐。27急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第27頁從嘔吐程度和嘔吐出現(xiàn)時間上，能夠判斷一些診療：急性胃擴(kuò)張、急性胃腸炎患者，嘔吐出現(xiàn)早而嚴(yán)重；絞窄性腸梗阻嘔吐較單純性腸梗阻出現(xiàn)早；高位腸梗阻嘔吐比低位腸梗阻出現(xiàn)早。嘔吐物是外科醫(yī)師極為關(guān)心內(nèi)容之一。如胃液、膽汁系高位小腸梗阻；糞樣物系小腸低位梗阻；咖啡樣物系急性胃擴(kuò)張或臨終期（DIC）表現(xiàn)；鮮紅血樣物系上消化道出血；而嘔吐物為食物殘渣酸味，幽門梗阻就必須考慮；胃癌病人嘔吐物，呈咖啡樣且有腐臭味。28急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第28頁

消化道癥狀（2）便閉：急腹癥與便閉同存，首先考慮到腸梗阻。完全性機(jī)械性腸梗阻時，絕對便閉，但極早期仍可能有1～2次少許排便。直腸慢性梗阻及肛門狹窄則為進(jìn)行性便閉，呈帶狀或鉛筆狀大便.29急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第29頁

消化道癥狀（3）腹瀉：急腹癥腹瀉，有水樣、血樣和膿樣。水樣腹瀉，為消化道功效紊亂疾患；膿樣腹瀉，普通是腸胃道感染所致；血樣腹瀉為胃腸道出血或絞窄性所致。以上三種腹瀉，并非絕對，有時可摻雜存在。果醬樣腹瀉則是腸套疊特征值得注意是，腹瀉后腹痛暫可緩解，普通為急性胃腸炎；而急性闌尾炎患者，腹瀉后腹痛不能緩解。30急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第30頁

消化道癥狀（4）呃逆：因為膈神經(jīng)受到剌激所致。胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，胃內(nèi)容物、血、膿等積于膈下以及彌漫性腹膜炎均可引發(fā)呃逆。應(yīng)高度疑有膈下感染可能。31急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第31頁判別與診療急腹癥處理是否恰當(dāng),取決于能否短時間作出正確診療,搜集客觀真實臨床資料尤為主要,包含完整病史,體檢及輔助檢驗,進(jìn)行綜合分析判斷.32急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第32頁病史年紀(jì)與性別特點(diǎn):幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見；兒童期以蛔蟲癥、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、則多見于老年人。胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多33急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第33頁現(xiàn)病史重點(diǎn)了解:腹痛發(fā)作時間,誘因,部位,程度,性質(zhì)，緩解及加重原因.消化道癥狀及感染征象.34急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第34頁腹痛發(fā)作情況和誘因要充分了解起病早期關(guān)于腹痛情況和誘因.不一樣疾病有不一樣腹痛發(fā)作方式.炎癥病變開始腹痛較輕,以后逐步加重.潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時間.潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，腹痛發(fā)作突然而猛烈.35急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第35頁腹痛發(fā)作情況和誘因急性胰腺炎,膽囊炎、膽石癥發(fā)生在高脂飲食或暴飲暴食后,多為上腹劇痛并逐步加重.腸梗阻,膽道結(jié)石,腎輸尿管結(jié)石多表現(xiàn)為突發(fā)陣發(fā)性腹絞痛.腹部受傷后發(fā)生腹痛應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器破裂,出血,穿孔.急性胃小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動.36急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第36頁腹痛與其它癥狀時間關(guān)系膽道結(jié)石：腹痛寒熱黃疸出現(xiàn)，腹痛停頓，黃疸漸退，腹痛變劇，黃疸加深。機(jī)械性腸梗阻：腹痛與高亢腸鳴音及嘔吐同時出現(xiàn)；絞窄性腸梗阻：腹痛與腹膜剌激征同時出現(xiàn)；單純性腸梗阻：到晚期才有腹膜剌激征

37急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第37頁腹痛位置了解腹痛最初位置非常主要,腹痛開始部位，經(jīng)常提醒原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、胰腺，胃十二指腸疾患可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系統(tǒng)疾病當(dāng)腹內(nèi)臟器病變發(fā)展到一定程度后，腹痛位置大多符合于病變器官位置。38急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第38頁腹痛位置腹痛位置往往伴隨時間遷延而有所改變，并常與患病器官位置不相符合。如急性闌尾炎首先上腹或臍周，再到右下腹，稱轉(zhuǎn)移性腹痛。急性胃穿孔，則因為胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸溝流入或髂部，腹痛在發(fā)病一定時間后可由上腹部而轉(zhuǎn)到右下腹，這時就要與闌尾炎判別。39急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第39頁腹痛位置子宮外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引發(fā)肩部疼痛.放射性疼痛對急性腹痛診療有很主要參考價值，如膽道疾患常有向右肩胛下放射，腎結(jié)石腹痛常在同側(cè)半腹向陰莖或會陰部放射，急性胰腺炎向左脅腰部放射。40急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第40頁腹痛開始程度炎性病變，腹痛由輕度逐步加重；梗阻性病變，尤以絞窄性病變，則由重到輕，甚至最終腹痛消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，開始為化學(xué)性強(qiáng)剌激腹痛，在臨床上常稱為板狀腹，這種腹痛甚至引發(fā)虛脫，后因腹腔稀釋等原因腹痛可減輕，以后發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎時，腹痛再次加重。41急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第41頁腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì)：分為三種：連續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內(nèi)出血等；陣發(fā)性腹痛：腹痛非常猛烈而短促，中間有間歇期，多為空腔臟器梗阻或平滑肌痙攣所致，如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；42急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第42頁腹痛性質(zhì)連續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽石癥合并膽道感染,急性胰腺炎等.

腹痛與腹部其它陽性體征程度比較：急性胃腸炎、早期膽道蛔蟲癥、腎絞痛、胸壁挫傷及脊椎骨折等，往往腹痛非常嚴(yán)重，但腹膜剌激征較輕43急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第43頁腹痛體位急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不敢作絲毫移動，不然可加劇腹痛；急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥患者，尤其是膽道蛔蟲、腎絞痛、腸梗阻、腸套疊患者，多在床上輾轉(zhuǎn)不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不愿平仰臥，急性闌尾炎患者能夠不臥床，立起行走時軀體前俯，右側(cè)彎，用手托右下腹；腸扭轉(zhuǎn)多取側(cè)臥、雙下肢彎曲靠腹壁姿態(tài)44急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第44頁

腹痛并有虛脫或休克應(yīng)疑為：胃十二指腸急性穿孔；膽囊急性穿孔，重癥膽管炎；急性出血性壞死性胰腺炎；腸或胃扭轉(zhuǎn)；腹內(nèi)出血；子宮外孕破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。45急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第45頁消化道癥狀惡心,嘔吐:當(dāng)嘔吐發(fā)生在腹痛之前,應(yīng)考慮非外科病變可能,急腹癥嘔吐都發(fā)生在腹痛出現(xiàn)之后,早期嘔吐多屬于腹腔或內(nèi)臟受到強(qiáng)烈刺激時而放射性引發(fā)嘔吐,如:潰瘍穿孔,急性闌尾炎.晚期嘔吐常是應(yīng)毒素吸收影響延髓嘔吐中樞而發(fā)生猛烈嘔吐,如:腸絞窄,腸壞死,彌漫性腹膜炎.46急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第46頁嘔吐頻度和嘔吐物對判斷梗阻部位和原因有主要意義,高位梗阻嘔吐早而頻繁,多呈連續(xù)性,為胃十二指腸內(nèi)容物.低位腸梗阻則嘔吐較晚,嘔出糞水樣物.47急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第47頁排便情況:在腹腔臟器炎癥早期,因腸道受到刺激,蠕動增強(qiáng),排便次數(shù)增多.晚期腹膜炎合并麻痹性腸梗阻時,造成便秘.腹痛無排便排氣,可能是機(jī)械腸梗阻.果醬樣大便是幼兒腸套疊特征.粘液血便伴腹部絞痛應(yīng)想到絞窄性腸梗阻.腹痛伴有尿頻,尿急,尿痛,血尿,多為泌尿系疾病.48急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第48頁既往史胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，膽囊炎、膽石癥、闌尾炎常有過去發(fā)作史，粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。49急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第49頁月經(jīng)史問詢月經(jīng)情況:末次月經(jīng)日期,既往是否規(guī)律,有沒有停經(jīng)等.月經(jīng)周期前半期可發(fā)生濾泡破裂出血,后半期可出現(xiàn)黃體破裂出血,停經(jīng)1-2月后突發(fā)下腹痛,伴陰道出血及出血性休克,應(yīng)考慮宮外孕破裂出血,原有下腹部包塊,突發(fā)腹痛,應(yīng)考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn).50急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第50頁

體格檢查全身檢驗：目標(biāo)在于查明有沒有腹膜炎及其所在部位和原因接觸病人時，就應(yīng)注意患者姿態(tài)、表情，如腹膜炎患者采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動；膽道蛔蟲癥、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)在發(fā)作時，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，在間歇期則平靜；腹腔內(nèi)出血患者面色蒼白；膽道疾病可有鞏膜、皮膚黃染。檢驗體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有沒有休克、脫水,不可忽略心肺.51急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第51頁

腹部檢查視診：有沒有切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有沒有隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有沒有包塊。舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對稱性腹脹或不足隆起，可能為扭轉(zhuǎn)腸袢或部分腸袢受絞窄，或不足膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動波為機(jī)械性腸梗阻。要注意腹股溝區(qū)有沒有包塊。52急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第52頁觸診：腹部最主要檢驗方法，?？坑|診確定診療。檢驗時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢驗病變部著重檢驗壓痛、肌擔(dān)心、反跳痛部位、范圍和程度。壓痛、肌擔(dān)心和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位較為為顯著。53急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第53頁肌擔(dān)心是因為腹膜受剌激引發(fā)反射性腹肌痙攣所致，是主要客觀體征。輕度肌擔(dān)心系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引發(fā)；顯著肌擔(dān)心在腹膜受較強(qiáng)剌激時出現(xiàn)，如較重感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌擔(dān)心時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁強(qiáng)烈剌激所致。54急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第54頁值得注意是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，因為支配腹膜神經(jīng)麻痹，反而使肌擔(dān)心減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有沒有包塊，如發(fā)覺包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有沒有壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟條索狀；腸套疊呈臘腸樣。55急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第55頁叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為顯著。急性胃擴(kuò)張時胃泡區(qū)顯著擴(kuò)大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引發(fā)氣腹。56急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第56頁聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時可有振水音。57急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第57頁直腸指診：應(yīng)常規(guī)作直腸指診：疑有婦科疾病，需作腹壁陰道雙合診。指套發(fā)覺有血跡或粘液，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有飽滿感、觸痛或波動。直腸癌引發(fā)腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕58急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第58頁輔助檢查伴隨內(nèi)鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學(xué)等新診療和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥診治效果得到了顯著改進(jìn)和提升。對急腹癥患者，為爭取時間，能夠經(jīng)過病史、體格檢驗及簡單易行輔助檢驗可確定診療者，就要防止無須要過多檢驗。59急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第59頁

實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)檢驗可提供有沒有炎癥、中毒疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白升降。尿中紅、白細(xì)胞增多常提醒有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有利于胰腺炎診療尿中出現(xiàn)膽紅素說明膽道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液涂片、培養(yǎng)對確定診療也有幫助。60急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第60頁X線檢查胸腹透視和拍片可了解有沒有肺炎，胸膜炎或膈下游離氣體，腹腔內(nèi)積液，結(jié)石或鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常需作鋇灌腸檢驗。必要時可行膽道、尿路造影，選擇性動脈造影可確定消化道或內(nèi)臟出血部位和原因。61急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第61頁B型超聲波檢驗對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值，對膿腫、積液等液性病變診療、定位和指導(dǎo)穿剌部位、方向含有決定性意義62急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第62頁

內(nèi)鏡檢驗對原因不明上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮消化道出血性質(zhì)和出血部位有確定意義，用于止血治療或息肉切除治療63急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第63頁

診療性腹腔穿剌對診療不確切急腹癥均可采取此法幫助診療尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診療者更為適用但對診療已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采取此法對穿剌抽出腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢驗，以及淀粉酶、膽紅素測定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢驗64急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第64頁診療分析對搜集全部資料進(jìn)行綜合分析,判斷,以求得出正確診療.三大步驟:判斷是否外科急腹癥確定病變性質(zhì)確定病變部位65急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第65頁判斷是否外科急腹癥外科急性腹痛通常出現(xiàn)早而突出,部位明確,壓痛顯著或拒按,同時有腹式呼吸運(yùn)動受限,肌肉擔(dān)心和反跳痛等腹膜刺激征.內(nèi)科腹痛部位不定,臨床表現(xiàn)與體征不符,無腹膜刺激征,而往往有顯著誘因或前驅(qū)癥狀.外科疾病多為先腹痛后發(fā)燒,反之多為內(nèi)科性腹痛.66急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第66頁注意事項臨床上依據(jù)年紀(jì)不一樣和病情不一樣，急腹癥表現(xiàn)也不盡一致，要注意其特殊性老年人因為反應(yīng)遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌擔(dān)心也不顯著，甚至白細(xì)胞計數(shù)和體溫也不升高；幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引發(fā)高熱，白細(xì)胞數(shù)顯著上升；兒童腹肌不發(fā)達(dá)，肌擔(dān)心不顯著。急腹癥伴有嚴(yán)重感染、休克者，因為反應(yīng)低下，也可出現(xiàn)壓痛、肌擔(dān)心不顯著，白細(xì)胞計數(shù)和體溫不高

67急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第67頁確定病變性質(zhì)炎癥性急腹癥：起病較慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈連續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜剌激征局限于病變局部，可隨病變加重而逐步擴(kuò)展范圍。體溫升高，脈快，白細(xì)胞計數(shù)升高，核左移。穿孔：腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈連續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜剌激征顯著，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液68急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第68頁梗阻性或絞窄：起病急驟，腹痛猛烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加重。機(jī)械性腸梗阻有氣過水音、金屬音。伴有嘔吐、腹脹，早期無腹膜剌激征。臟器扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛猛烈，常伴有輕度休克。腹痛呈連續(xù)性陣發(fā)性加重。可捫及有顯著疼痛包塊。早期無腹膜剌激征，隨臟器壞死發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。69急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第69頁出血：如屬實質(zhì)性臟器外傷性或病理性破裂出血，腹痛較炎癥性輕，呈連續(xù)性，腹膜剌激征輕。有失血性休克征象。腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。進(jìn)行性血紅蛋白降低和紅細(xì)胞計數(shù)降低。損傷：包含空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷。因為損傷臟器不一樣及損傷程度不一樣，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引發(fā)嚴(yán)重腹膜炎；當(dāng)實質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。70急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第70頁以上各型急腹癥，可兩類同時存在，也可相互轉(zhuǎn)化，在分析病情時，值得注意。對診療暫時難以確定者，應(yīng)留觀治療，待患者經(jīng)過一段時間，癥狀、體征由不經(jīng)典轉(zhuǎn)為經(jīng)典時可得以確診。71急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第71頁確定病變部位在明確病因和性質(zhì)后,深入確定病變部位.依據(jù)病人自覺疼痛點(diǎn)和最顯著壓痛點(diǎn)結(jié)合腹腔臟器在腹壁上解剖投影來判斷.72急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第72頁急癥處理處理標(biāo)準(zhǔn):保障病人生命安全,盡可能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,減輕病人痛苦,選擇最正確治療法案,爭取取得滿意治療效果.非手術(shù)治療選擇:急性腹痛已漸好轉(zhuǎn),經(jīng)觀察病情無惡化,病理損害減輕,病人全身情況好,腹膜刺激征不嚴(yán)重并已局限者,診療明確,非手術(shù)治療效果滿意,還有病人情況極度衰竭或患有主要臟器疾病,不能耐受手術(shù)者.73急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第73頁非手術(shù)治療主要標(biāo)準(zhǔn)食:必要時給予有效胃腸減壓.采取半臥位緩解腹部擔(dān)心疼痛及有利腹腔液體引流至盆腔,降低發(fā)生隔下積液感染.補(bǔ)充營養(yǎng),維持水電解質(zhì)及酸堿平衡.應(yīng)用有效抗生素控制感染.對癥處理.74急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第74頁手術(shù)療法剖腹探查指征:1.有彌漫性腹膜炎而病因不明者.2.腹膜刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn),反而惡化或加重.3.腹部癥狀和體征局限,但保守治療后,范圍不停擴(kuò)大和加重者.4.腹穿抽出不凝固血,伴有失血性休克或休克再度出現(xiàn)者.75急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第75頁5.疑有空腔臟器穿孔無局限趨勢，且有顯著轉(zhuǎn)移性濁音者6.腹膜刺激征不經(jīng)典,觀察中腹痛腹脹加重,體溫,白細(xì)胞上升,全身反應(yīng)嚴(yán)重者.7.疑有臟器絞窄者.8.腹內(nèi)病變明確,伴有中毒性休克,尤其難以糾正或逐步加重者.76急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第76頁治療因為急腹癥病情急，改變快，在治療上要依據(jù)病情和患者條件，全方面地進(jìn)行分析，選擇恰當(dāng)治療辦法。當(dāng)治療方針一旦決定后，詳細(xì)辦法就要爭分奪秒地進(jìn)行，以求最好治療效果。詳細(xì)處理標(biāo)準(zhǔn)以下：炎癥性或穿孔性急腹癥：大部分應(yīng)早期手術(shù)治療。如發(fā)病已超出48小時，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)很好者，可行非手術(shù)療法。77急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第77頁梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)：應(yīng)早期手術(shù)，以免病情惡化。如患者已處于休克，要邊抗休克邊緊急手術(shù)治療。出血：對腹腔內(nèi)臟器破裂出血病人應(yīng)緊急手術(shù)治療。消化道出血，如普通狀態(tài)允許，可先采取非手術(shù)療法，待出血停頓再行擇期手術(shù)，效果更佳；尤其對出血病因不清，部位不能確定者，更宜采取非手術(shù)療法。如出血量大，經(jīng)非手術(shù)療法不能維持血壓、脈搏，則應(yīng)及時改為手術(shù)探查。78急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第78頁損傷：對腹部閉合性損傷，無顯著腹膜炎和內(nèi)出血表現(xiàn)，可行非手術(shù)療法觀察。如已證實有空腔臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則應(yīng)及早手術(shù)探查。對需要觀察和作術(shù)前準(zhǔn)備急腹癥患者處理，應(yīng)防治休克，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，控制感染和防治腹脹。在觀察病情改變過程中，禁止用鎮(zhèn)痛藥，以預(yù)防掩蓋病情；如疑有腸穿孔或腸壞死，則禁用瀉藥和灌腸。79急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第79頁常見急腹癥診療與判別診療胃十二指腸潰瘍穿孔

1.病史：潰瘍病史突發(fā)上腹猛烈疼痛并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克癥狀

2.體格檢驗：顯著腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失

3.輔助檢驗：X線檢驗膈下有游離氣體80急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第80頁急性膽囊炎1.病史：常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹猛烈絞痛放射至右肩及右背部

2.體格檢驗：右上腹壓痛、肌擔(dān)心

Murphy征（+）

3.輔助檢驗：B超檢驗有膽囊增大、壁厚可見膽囊結(jié)石影81急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第81頁

急性膽管炎1.病史：劍突下區(qū)猛烈疼痛可放射至右肩部，伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸

2.體格檢驗：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征，肝腫大、肝區(qū)叩痛可捫及腫大膽囊

3.輔助檢驗：試驗室：白細(xì)胞計數(shù)升高，中性分類升高

B超：可見膽管擴(kuò)，膽管內(nèi)結(jié)石影82急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第82頁急性胰腺炎1.病史：暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側(cè)腹痛，連續(xù)劇，可向肩部放射，惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解，腹脹（腹腔神經(jīng)節(jié)受刺激產(chǎn)生腸麻痹）

2.體格檢驗：腹膜炎體征，移動性濁音多為陽性

3.輔助檢驗：試驗室檢驗：血尿淀粉酶升高

B超：胰腺腫大、胰周積液、出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲提醒胰腺壞死CT：胰腺彌漫性腫大、密度不均、皂泡征提醒壞死、胰周積液83急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第83頁急性闌尾炎1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，惡心、嘔吐，體溫升高

2.體格檢驗：右下腹壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），腹膜刺激征，結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗陽性等

3.輔助檢驗：

試驗室：白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒比率升高

B超：可發(fā)覺腫大闌尾84急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第84頁

腸梗阻1.病史：腹痛、嘔吐，腹脹、停頓自肛門排氣、排便

2.體格檢驗：可見腸型及蠕動波，腹部壓痛，叩診鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲3.輔助檢驗：腹部立位平片可見多個氣液平面85急腹癥醫(yī)學(xué)知識宣講第85頁腸梗阻---單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻判別判別關(guān)鍵點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水顯著發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴連續(xù)、猛烈，無腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺