《膽系影像診斷學》

膽系

影像診斷學1整理pptX線檢查X線平片：右上腹平片，顯示鈣化、氣體以及被腸管氣體影襯托的膽囊X線造影：口服膽囊造影，靜脈膽道造影術(shù)后T形管造影：了解膽管內(nèi)有無殘余結(jié)石，膽管與十二指腸的通暢情況以及有無術(shù)后并發(fā)癥ERCP：診斷胰腺疾病和確定膽系梗阻的原因。亦能進行膽總管取石和膽總管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)PTC：鑒別阻塞性黃疸的原因和確定梗阻的部位2整理ppt“T”管造影透視監(jiān)視下注射對比劑時應(yīng)避免將空氣混入，以免造成假象3整理pptPTCPercutaneoustranshepaticcholangiography透視監(jiān)視下將22G細針經(jīng)皮穿入肝管后注入對比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管4整理pptCT檢查平掃：空腹，準備同肝臟掃描，若懷疑膽系結(jié)石，則不必口服碘對比劑。膽系掃描范圍從膈頂至胰鉤突區(qū)。層厚和間距通常為10mm，膽囊區(qū)和其它重點層面3~5mm薄掃增強掃描靜脈內(nèi)注射60%泛影葡胺80~100ml后CT掃描，肝臟及其動靜脈、胰腺強化，能更清晰的襯托出膽道影像靜脈內(nèi)注射60%膽影葡胺約20~30ml后掃描，膽道和膽囊充盈對比劑，顯示清晰口服膽囊對比劑后CT掃描，可特異性的顯示膽囊梗阻性黃疸與膽囊病變的診斷與鑒別診斷平掃顯示膽道系統(tǒng)梗阻的部位、含鈣結(jié)石增強顯示和區(qū)別肝內(nèi)血管、膽道系統(tǒng)，更好地顯示膽囊形態(tài)和膽囊壁的病變5整理pptMRI檢查檢查時空腹。常用SE序列T1WI及T2WI，以橫斷面為主，輔之以冠狀面及矢狀面，薄層掃描有助于膽囊內(nèi)細微結(jié)構(gòu)的觀察MagneticResonanceCholangio-Pancreatography（MRCP）不需注射對比劑可清楚顯示胰膽管全貌，對胰膽管梗阻性病變診斷頗有價值，敏感度、特異度和準確度均在90%以上6整理pptUS檢查膽道系統(tǒng)超聲檢查時將探頭置于腹直肌與右肋緣交界處縱切，劍突下橫切、右肋間斜切，以及右上腹斜—縱切等途徑，可獲得膽囊、肝內(nèi)外膽管圖象7整理ppt正常X線表現(xiàn)右上腹平片：腸道氣體襯托下，可以觀察到膽囊，位于右肝下緣造影：膽囊位于右第12肋附近，長7～10cm，寬3～4cm，茄子狀膽囊管長約3cm，寬約3mm，與肝總管匯合成膽總管肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布，纖細、整齊，逐級匯合成左右肝管，再匯合成肝總管肝總管寬4～6mm，長3～4cm膽總管長6～10cm，寬4～8mm。走行于十二指腸和胰腺后方，先向內(nèi)下再向外下走行，同胰管匯合，斜行進入十二指腸降段8整理ppt膽囊造影膽囊位于右第12肋附近，呈長茄子狀9整理ppt膽系CT正常表現(xiàn)平掃肝內(nèi)膽管通常不能顯示。肝總管位于肝門區(qū)，門靜脈主干的外側(cè)，呈圓形低密度影，直徑約3mm~5mm，壁厚小于1.5mm，膽總管位于胰頭上區(qū)域和胰頭內(nèi)后方，呈圓形低密度影，直徑約3~6mm膽囊呈卵圓形，位于方葉下方的膽囊窩內(nèi)，大小變異較大。內(nèi)容物為水樣密度，CT值為-5~15Hu，囊壁厚約2mm泛影葡胺增強掃描，肝外膽道顯示為圓形低密度影，膽道壁可強化，使膽道影更清晰。膽囊壁強化，膽囊內(nèi)液體不增強膽影葡胺增強掃描，膽道及膽囊內(nèi)充盈對比劑，呈高密度影像10整理ppt膽系橫斷面CT平掃呈低密度，卵圓形，膽汁密度均勻，CT值略高于水11整理ppt正常膽囊12整理ppt膽系MRI正常解剖膽囊及膽總管T1WI呈均勻的低信號，T2WI上呈明顯高信號MRCP可顯示膽樹全貌，呈均勻高信號。肝外膽管的顯示率為100%膽總管直徑≤0.8cm，肝總管直徑約0.4cm，邊緣光滑MRCP對無擴張的肝內(nèi)膽管顯示率達82%；對判斷梗阻性膽管擴張的準確率為91～100%，判斷梗阻部位準確率為84～100%13整理ppt正常US膽系解剖膽囊呈梨形或橢圓形，長經(jīng)<8㎝，短經(jīng)<4㎝。膽囊壁光滑清晰，后壁回聲增強，正常時膽囊壁厚度均勻一致，約為3㎜以下。膽囊內(nèi)為無回聲區(qū)正常肝內(nèi)膽管一般不顯示，肝總管和膽總管上段顯示為門靜脈前方的管道結(jié)構(gòu)，顯示長度為4㎝，內(nèi)徑小于伴行的門靜脈的1/3，約為3～6㎜14整理pptERCP與PTC的異常表現(xiàn)①梗阻以上膽管擴張②膽道結(jié)石時，梗阻端可見邊緣光滑的充盈缺損影③膽囊內(nèi)蛔蟲顯示為長條狀充盈缺損④膽管受腫瘤侵潤，梗阻端可表現(xiàn)為突然變細的外形不規(guī)則的狹窄膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌均表現(xiàn)為相應(yīng)部位的充盈缺損。肝內(nèi)外膽管擴張表現(xiàn)為增寬、迂曲呈蚯蚓狀的高密度影15整理pptCT異常表現(xiàn)形態(tài)及大?。浩綊呒霸鰪娨姷礁蝺?nèi)膽管即為肝內(nèi)膽管擴張，表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸，膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤所致密度：膽囊、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚；軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石；膽囊及膽管內(nèi)氣體或陰性結(jié)石則表現(xiàn)為低密度CT增強掃描：泛影葡胺增強掃描：肝內(nèi)外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁明顯強化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕~中度強化膽影葡胺增強掃描：膽道及膽囊內(nèi)充盈對比劑，呈高密度16整理pptMRI異常表現(xiàn)膽管擴張及膽囊增大：膽系的梗阻性病變（如結(jié)石、炎癥、腫瘤等）可使膽囊體積明顯增大以及肝內(nèi)外膽管擴張。梗阻越重，膽囊及膽管的擴張越明顯數(shù)目異常：見于先天變異如雙膽囊、三膽囊、膽囊缺如、膽囊分隔、膽管囊腫等信號異常：T1WI多數(shù)結(jié)石信號與膽汁近似，呈低信號，部分結(jié)石比膽汁信號高，T2WI上結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈低信號；膽囊癌及膽管癌多為軟組織信號；膽囊炎時膽囊壁增厚，周圍可見水腫信號MRCP：膽系結(jié)石亦為圓形低信號充盈缺損，炎癥引起的擴張膽管壁僵硬，呈階段性或串珠樣擴張，惡性梗阻時膽管壁光滑，膽管擴張明顯17整理pptUS異常表現(xiàn)膽道系統(tǒng)擴張或縮小：二級以上的肝內(nèi)膽管正常時不顯示，擴張時與相應(yīng)的門靜脈呈“平行管征”，重度擴張時呈星狀結(jié)構(gòu)。肝外膽管擴張與門靜脈伴行稱為“雙筒獵槍征”。膽管下段梗阻時肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大。高位肝門部梗阻時肝內(nèi)膽管及左右肝管擴張，膽囊縮小，肝外膽管不寬。壺腹水平梗阻膽管、胰管均擴張?；芈暩淖儯耗懩?、膽管結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位強光團伴聲影，可移動。膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌及泥沙狀結(jié)石表現(xiàn)為等回聲或稍低回聲，其中息肉及腫瘤無聲影，不移動，泥沙狀結(jié)石可有淺淡聲影，移動后形態(tài)改變18整理ppt膽石癥分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和復合結(jié)石膽石主要成分為膽色素和膽固醇，可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石，根據(jù)含鈣多少，X線能否顯示，分陽性結(jié)石和陰性結(jié)石膽系結(jié)石常引起右上腹疼痛和黃疸19整理pptCT多數(shù)膽結(jié)石含有膽固醇或膽色素，呈不定形的鈣化。單純膽固醇結(jié)石，可見環(huán)狀或中心部的鈣鹽沉著。大多數(shù)結(jié)石通過超聲可作出診斷，CT可對80%~90%的膽結(jié)石作出診斷膽管內(nèi)結(jié)石，應(yīng)用薄層掃描可提高檢出率大的結(jié)石，CT可見典型的鈣化影。膽汁的CT值根據(jù)其粘稠度的不同可在0~80HU范圍內(nèi)，膽汁與膽結(jié)石的密度差別不定，有時可呈等密度。膽固醇結(jié)石的CT值在-60~140HU的范圍內(nèi)，根據(jù)鈣鹽含量的增加而增加。不伴鈣化的結(jié)石，有時比膽汁的CT值低，較難診斷20整理ppt膽囊結(jié)石（gallbladderstone）在膽汁淤滯和膽道感染等因素影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而成結(jié)石根據(jù)化學成分不同，膽囊結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石西方國家多膽固醇類結(jié)石，我國膽紅素類結(jié)石常見，近年膽固醇類結(jié)石有上升趨勢癥狀為發(fā)復、突然發(fā)作的右上腹痛，疼痛為持續(xù)性，并放射至后背和右肩胛下布，同時出現(xiàn)嘔吐中年女性多見，表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疸，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的癥狀體征21整理pptGallbladderStoneX線平片可顯示10～20%的含鈣結(jié)石，膽囊結(jié)石呈圓形、多邊形或石榴籽狀。陽性膽管結(jié)石可顯示在膽管走行區(qū)域內(nèi)高密度影陰性結(jié)石造影顯示膽囊或膽管內(nèi)充盈缺損CT檢查，根據(jù)結(jié)石的化學成份不同，平掃可表現(xiàn)為高密度結(jié)石、等密度結(jié)石、低密度結(jié)石或環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損22整理pptGallbladderStone膽囊內(nèi)見單個或多個圓形或多邊形異常密度密度可為均勻高密度，分層（多環(huán)）狀混雜密度，等密度，低密度膽囊內(nèi)分層樣密度不均，上高下低，之間為一液平等或低密度結(jié)石者應(yīng)做膽囊造影，以便更加清楚顯示結(jié)石，隨體位變化而變化膽囊壁增厚23整理pptGallbladderStoneT1WI上與膽汁信號相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。T2WI膽汁顯示為高信號，而結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈現(xiàn)低信號充盈缺損US可顯示膽囊結(jié)石的三大特征膽囊內(nèi)形態(tài)固定的強回聲光團后方伴有無回聲帶即聲影改變體位檢查強回聲團隨體位變化而移動如膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽汁缺乏，則出現(xiàn)增厚的膽囊壁弱回聲帶環(huán)繞強回聲的結(jié)石，加上后方有聲影，形成“囊壁、結(jié)石、聲影”三合征，提示膽囊結(jié)石伴有膽囊炎小的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石強回聲影不明顯，變換病人體位檢查時強回聲團可移動24整理ppt膽管結(jié)石（biliarystone）膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理和臨床表現(xiàn)同膽囊結(jié)石當結(jié)石移動或嵌頓于膽管內(nèi)時可引起絞痛癥狀，若結(jié)石停留于膽管內(nèi)則引起梗阻產(chǎn)生黃疸US顯示擴張的膽管內(nèi)有強回聲團，伴有聲影25整理ppt膽總管結(jié)石CT表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周圍低密度膽汁影環(huán)繞。或為腔內(nèi)軟組織密度影，周圍可環(huán)繞低密度區(qū)。管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見散在點狀高密度影。膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴張。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT表現(xiàn)為肝內(nèi)管狀、點狀、不規(guī)則狀高密度影，沿膽管走行分布MRI可見肝內(nèi)、外膽管走行區(qū)域信號異常，T1WI上結(jié)石表現(xiàn)為低于膽汁或高于膽汁信號，T2WI上結(jié)石在高信號膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號充盈缺損。MRCP的最大優(yōu)點是能在一幅圖像上充分展示整個膽系結(jié)石的分布、并能直觀地顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，較大結(jié)石梗阻端呈杯口狀。對于泥沙樣結(jié)石，MR無特異征象，容易漏診26整理pptUSappearanceofgallstoneshighlyreflectiveechoeswithinthegallbladder,whichindicategallstonesmarkedposteriorshadowingafterrepositioningthepatientshowsmobilityofthegallstones27整理pptgallstones28整理ppt膽囊結(jié)石結(jié)石呈多發(fā)性環(huán)狀排列的鈣化。結(jié)石呈兩枚點狀鈣化29整理ppt膽結(jié)石30整理ppt膽結(jié)石膽結(jié)石內(nèi)真空現(xiàn)象，慢性膽囊炎導致膽囊壁肥厚31整理ppt膽結(jié)石32整理ppt膽囊多發(fā)性結(jié)石33整理ppt膽囊陰性結(jié)石

口服法膽囊造影后掃描34整理ppt膽囊陰性結(jié)石

口服法膽囊造影后掃描35整理ppt膽管結(jié)石36整理ppt膽管結(jié)石37整理ppt膽管結(jié)石

CBDstonesinapatientwhohadundergonecholecystectomy.Coronalsingle-shotfastspin-echoMRcholangiopancreatogramshowsmultiplegallstones(arrows)withinamarkedlydilatedCBD(30mmwide)38整理ppt急性膽囊炎（acutecholecystitis）常由膽囊結(jié)石嵌頓和蛔蟲阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導致炎癥發(fā)生病理學表現(xiàn)三種類型：單純性急性膽囊炎，膽囊黏膜充血、水腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，為膽囊壁彌漫性白細胞浸潤形成廣泛蜂窩織炎，膽囊腫大，囊壁增厚，漿膜纖維素性膿性滲出，發(fā)生膽囊周圍粘聯(lián)或膿腫等；壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血、壞死、出血甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如為產(chǎn)氣細菌感染，則膽囊壞疽的同時，膽囊內(nèi)和膽囊壁積氣，為氣腫性急性膽囊炎常見于45歲以下，男女比1:2。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，放射右肩胛部，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱、嘔吐等檢查右上腹壓痛，莫非（Murphy）征陽性，可捫及腫大的膽囊，重者出現(xiàn)黃疸39整理pptAcuteCholecystitisX線平片多陰性，少數(shù)可見合并的膽囊結(jié)石或膽囊窩處有氣體影，后者提示有壞死氣腫性膽囊炎或穿孔CT平掃可顯示膽囊增大，直徑>5cm，膽囊壁彌漫性增厚，可超過3mm。膽囊周圍組織水腫，膽囊周圍常有一環(huán)形低密度帶。膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫。增強掃描時膽囊壁可見明顯均勻一致性強化，且強化時間較長?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI可見膽囊增大、膽囊壁彌漫性增厚，超過3mm即有診斷意義。膽囊窩積液以及膽囊周圍水腫帶呈長T1WI低信號和長T2WI高信號，偶見膽囊積氣、積液征象US顯示膽囊增大，膽囊壁輪廓線模糊，膽囊壁彌漫性增厚，增厚的膽囊壁呈增強回聲帶，中間同時出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，稱為膽囊壁的雙層回聲，系黏膜下水腫、出血和炎性細胞浸潤所致。膽囊窩顯示無回聲帶，提示膽囊周圍液體潴留或積膿40整理ppt急性膽囊炎膽囊壁增厚（＞4mm），增強顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強效應(yīng)，呈致密細線條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周圍對比增強，沿膽囊內(nèi)壁可見厚1-2mm的低密度帶41整理ppt急性膽囊炎膽囊壁增厚，增強顯示膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層炎癥引起的充血產(chǎn)生增強效應(yīng)，呈致密細線條狀陰影，漿膜層水腫形成低密度帶環(huán)繞膽囊周圍42整理ppt慢性膽囊炎注射造影劑后，可見膽囊壁呈不規(guī)則增厚，與肝臟分界不清43整理ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）多為發(fā)復發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來，也可沒有明顯的急性發(fā)作過程，發(fā)病過程常與膽囊結(jié)石并存和互為因果病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細胞浸潤，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。常有結(jié)石并存臨床癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、消化不良等。右上腹局部壓痛44整理pptChronicCholecystitisX線檢查多無異常，少數(shù)可見陽性結(jié)石影CT多表現(xiàn)膽囊縮小，為膽囊萎縮所致。少數(shù)也可增大，由膽囊積水引起。膽囊壁均勻或不均勻性增厚。增強掃描時增厚的膽囊壁可見明顯均勻一致性強化?？珊喜⒛懩医Y(jié)石MRI表現(xiàn)為膽囊腔縮小、膽囊壁均勻性增厚US顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁呈增強回聲帶。膽囊輪廓回聲模糊，提示膽囊與周圍組織粘連。膽囊收縮功能減弱45整理ppt慢性膽囊炎46整理pptChronicCholecystitis47整理ppt膽囊周圍膿腫膽囊炎伴有腹壁膿腫48整理ppt膽囊腫瘤膽囊造影表現(xiàn)為充盈缺損的病變中，膽固醇息肉是僅次于膽結(jié)石的病變，常為3～5mm的多發(fā)病灶，也有達10mm者膽囊腺肌瘤病，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性或彌漫性肥厚真性乳頭狀和大于4cm的腺瘤，發(fā)生率低49整理ppt膽囊癌（gallbladdercarcinoma）原因不明，可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長期刺激有關(guān)70%合并膽囊結(jié)石。多發(fā)于膽囊底部或頸部，70%～90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%的腫瘤呈浸潤性生長，早期在膽囊黏膜浸潤性生長，膽囊壁增厚，隨腫瘤的進展，膽囊壁呈環(huán)形增厚20%的腫瘤呈乳頭狀生長，表現(xiàn)為菜花樣腫塊突入膽囊腔內(nèi)。腫瘤生長可充滿整個膽囊好發(fā)于中老年，女性多，男女比1:3早期無癥狀，進展期出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛、黃疸、消瘦、肝大和上腹部包塊。合并膽囊炎時發(fā)熱、惡心、嘔吐出現(xiàn)癥狀時，腫瘤多向膽囊床擴散，多侵犯肝十二指腸韌帶和肝臟，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良50整理pptGallbladderCarcinomX線平片：對診斷無價值PTC：侵犯膽管時出現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損及膽道梗阻晚期累及膽囊漿膜層時，動脈造影可顯示膽囊動脈增粗、受壓移位，可見腫瘤血管51整理pptGallbladderCarcinoma:CT膽囊壁增厚：15%～22%，膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚腔內(nèi)結(jié)節(jié)：15%～23%，膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊腫塊：41%～70%，腫塊可充滿整個膽囊并侵犯鄰近肝組織，肝內(nèi)見邊界不清的低密度區(qū)。出現(xiàn)膽道梗阻。增強掃描則顯示不規(guī)則增厚的膽囊壁或腫塊有明顯強化?？砂槟懩医Y(jié)石52整理pptGallbladderCarcinoma：MRI信號強度無特異性腫瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號，在T2WI上為不均勻性高信號增強后出現(xiàn)不均勻性強化膽囊癌多并發(fā)結(jié)石53整理pptGallbladderCarcinoma：US①小結(jié)節(jié)型：突入膽囊腔內(nèi)的乳頭狀腫塊，表面不光滑，大小約1.0～1.2cm②蕈傘型：寬基底的中等回聲或弱回聲之腫塊，邊緣不規(guī)則③厚壁型：膽囊壁彌漫形或局限性的不均勻性增厚，表面欠光滑④混合型：多見，表現(xiàn)為蕈傘型和厚壁型的聲像圖⑤實塊型：表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊腔被腫瘤所閉塞，呈弱回聲或粗而不均勻的實性回聲54整理pptGallbladderCarcinoma55整理ppt膽囊癌膽囊內(nèi)軟組織腫塊向肝臟浸潤，與肝臟境界不清，提示向肝臟的浸潤性生長56整理ppt膽囊癌膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁肥厚，向肝臟浸潤形成不規(guī)則低密度區(qū)57整理ppt膽囊癌腫瘤向肝門部擴散，膽管引流術(shù)的適應(yīng)癥58整理ppt膽囊癌膽囊壁肥厚，境界不清。腫瘤向肝臟浸潤，邊緣輕度強化59整理pptGallbladdercarcinomasPoorlydifferentiatedadenocarcinomaResectedgallbladdershowsinnumerablegallstonesanddiffuseneoplasticmuralthickening.Papillaryadenocarcinomagallbladderspecimenshowsthecauliflower-likeintraluminalgrowthofapapillaryadenocarcinoma60整理pptGallbladdercarcinomasPorcelaingallbladdercontainingcarcinomaandafistulatotheduodenum.Abdominalradiographshowscurvilinearcalcificationandanabnormalgascollectionwithintherightupperquadrantoftheabdomen.Imagefromanuppergastrointestinalseriesdemonstratesagallbladder-duodenalfistula,causedbyinvasivecarcinomaofthegallbladder61整理pptGallbladdercarcinomasModeratelywell-differentiatedadenocarcinoma,F70,rightupperquadrantpainandahistoryofgallstoneswell-definedmassinthegallbladderfundus(*)thatproducesill-definedposterioracousticshadowingCT：tumoralcalcificationsinthesoft-tissuemasswithinthegallbladderspecimen：thetumormass(*)andnumerousgallstones62整理ppt膽道梗阻胰頭部狹窄性病變，導致肝內(nèi)膽管明顯擴張、變形。門脈系統(tǒng)等的相對位置關(guān)系，保持在正常位置63整理ppt膽管癌（cholangio-carcinoma）發(fā)生在左右肝管以下的肝外膽管癌上段，又稱肝門部膽管，左、右肝管及其匯合部、肝總管，50%中段，肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段，膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌生長方式：結(jié)節(jié)型、浸潤型、乳頭型（常見）發(fā)病年齡在50～70歲之間，男女比2～2.5:1早期癥狀為右上腹隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進行性黃疸。體檢右上腹部包塊，膽囊腫大64整理ppt膽管癌PTC和ERCP可直接顯示膽管癌的部位和范圍浸潤型見膽管狹窄，狹窄呈突然性，邊緣不規(guī)整結(jié)節(jié)型和乳頭型顯示膽管內(nèi)不光整的充盈缺損，上部膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張，呈現(xiàn)“軟藤”征CT病變近端的膽總管和肝內(nèi)膽管擴張，于梗阻部位突然中斷部分病例在中斷處可見腔內(nèi)軟組織腫塊。增強掃描腫塊輕-中度強化肝門區(qū)膽管癌則表現(xiàn)為肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴張，增強掃描腫塊呈輕－中度強化65整理ppt膽管癌MRI：T1WI膽管走行區(qū)出現(xiàn)比肝實質(zhì)稍低的腫塊，T2WI上呈稍高信號MRCP見膽管狹窄或完全中斷，梗阻端呈錐形或不規(guī)則形。肝內(nèi)膽管擴張呈“軟藤狀”US結(jié)節(jié)型和乳頭型見膽管遠端有邊緣不規(guī)整的軟組織腫塊，突入膽管內(nèi)或阻塞于膽管，腫塊呈強回聲，無聲影。與膽管壁分界不清浸潤型表現(xiàn)擴張的膽管遠端突然中斷或狹窄閉塞，阻塞端為腫瘤部位，表現(xiàn)致密的強回聲66整理pptHilarcholangiocarcinomasaccountfor50%ofalllargebileductmalignanciesThemiddleanddistalportionsofthecommonbileductareaffectedinabout17%and18%TumorsoriginatingfromalargebileductareinacriticallocationandarediscoveredearlyduetothepresenceofjaundiceorcholangitisTumorsoriginatingfromsmallbileductsdonotcausesignificantbiliaryobstructionuntilthelatestage,whenthetumoritselformetastatichilarlymphadenopathycausesobstructionofthecommonhepaticduct67整理pptInfiltratinghilarcholangiocarcinomatumoralinvolvetherightsecondaryconfluenceandcommonhepaticductCTrevealsahigh-attenuationtumorontheanterioraspectoftherightportalveinOnasubsequentCTscan,thetumorappearsasahigh-attenuationlesionontherightsideoftheportalveinCTscansatalowerlevelshowthemucosaofthecysticductwithstrongenhancement,afindingthatsuggeststumoralinvolvement.Soft-tissueinfiltrationaroundtheportalveinandlymphadenopathyarealsonoted68整理pptExophytichilarcholangiocarcinomaArterialandportal-phaseCTshowa4-cmlow-attenuationmasswithperipheralenhancementatthehepatichilum,mainlyinsegmentIV.Bothintrahepaticductsaredilated.TwopigtailcatheterswereinsertedfordrainageCholangiogramrevealsobliterationofthelefthepaticduct,buttherightsecondaryconfluenceispreserved.Insuchcases,itisdifficulttoascertainwhetherthetumororiginatesfromthelefthepaticductanddemonstratesexophyticgrowthororiginatesfromasmallbranchofsegment4andexhibitssubsequentinvolvementofthehepatichilum69整理pptInfiltratinghilarcholangiocarcinomawithearly-stageexophyticgrowthPTCshowshilarcholangiocarcinomaoriginatingmainlyfromtherighthepaticductCTshowsthetumorasathinlineofhighattenuationanteriortotherightportalveinResectedspecimencutalongtherighthepaticductshowsawhitishtumorinvadingthehepaticparenchyma.Thisfinding,whichwasnotseenatCT,representsearly-stageexophyticgrowth70整理pptPolypoidhilarcholangiocarcinomaDelayed-phaseCTscansshowasoft-tissuemasswithinadilatedlefthepaticductandcommonbileductCholangiogramshowsapolypoidmassattheconfluencelevelSpecimenrevealsanextensivepolypoidmasswithinthecommonbileduct71整理pptPolypoidhilarcholangiocarcinomaM64Portal-phaseCTscanshowsdiffusedilatationoftheintrahepaticduct,asoft-tissuemassinthecommonbileductPTCrevealsapapillarymassatthelevelofthehepatichilum,presumablyarisingfromtherighthepaticduct72整理pptInfiltratingextrahepaticcholangiocarcinomainvolvingthemidportionofthecommonbileduct73整理pptPolypoidextrahepaticcholangiocarcinomawithdiffusebileductinvolvement,M65CTscansshowadilatedcommonbileductfilledwithapapillarytumor;partialrestorationoftheductallumenintheintrapancreaticportionofthecommonbileduct.However,smallpapillarytumorsarestillevident.OnaCTscanobtainedatthelevelofthedistalcommonbileduct,thelumenisagainfilledwithanintraductalpapillarytumor.Directcholangiogramshowsalargepapillarytumorintheproximaltwo-thirdsandthedistalportionofthecommonbileduct74整理ppt肝門膽管癌75整理ppt肝管分叉水平腫瘤肝管分叉水平，可見局限性病變，病變向左葉上方擴展，局部可見膽管狹窄和局部擴張，注射造影劑后CT值與肝臟大致相等76整理ppt胰頭癌肝內(nèi)膽管擴張—T1WI77整理ppt胰頭癌肝內(nèi)膽管擴張--T2WI78整理pptAdenomyomatosisalsotermedadenomyomatoushyperplasiaofthegallbladder,isabenignhyperplasticcholecystosisnodefiniteracialorsexpredilectionAgerangeiswide,mostintheir50sincidentalfinding,hasnointrinsicmalignantpotential,requiresnospecifictreatmentfrequentlycoexistswithcholelithiasis,butnocausativerelationshiphasbeenprovedoccasionallyproducesabdominalpain,andinsomecasescholecystectomymaybeindicatedforreliefofsymptoms79整理pptAdenomyomatosisThegallbladderwalliscomposedoffourlayers:mucosa,laminapropria,muscularispropria,andserosa.Nomuscularismucosaorsubmucosa.ThewallthickeningofadenomyomatosisinvolveshyperplasiaofbothmucosaandmuscularispropriaCholesterolaccumulationinadenomyomatosisisintraluminal,ascholesterolcrystalsprecipitateinthebiletrappedinRokitansky-Aschoffsinuses,intramuraldiverticulalinedbymucosalepithelium80整理pptAdenomyomatosisoftheGallbladder

LongitudinalUStransverseUSthickenedgallbladderwallandechogenicintramuralfociwithcomettailreverberationartifacts,indicativeofcholesterolcrystalswithinRokitansky-Aschoffsinuses81整理pptAdenomyomatosis:CTthickenedgallbladderwallandabnormallyintensemucosalenhancementdiscretehypoattenuatingintramurallesionsrepresentRokitansky-Aschoffsinuses82整理pptadenomyomatosisC-T2WIandc+T1WIshowadiffuselythickenedgallbladderwallandintramuralcavities,whicharehyperintenseontheT2WI,hypointenseontheT1WI,andnonenhancingThecavitiesrepresentRokitansky-Aschoffsinusescontainingfluidbile83整理pptAdenomyomatosisDiffuselythickenedwallandmultiplecysticintramuralcavities.ThecavitiescorrespondtoRokitansky-Aschoffsinusesandarefilledwithcalculi84整理pptAdenomyomatoushyperplasiaF65chronicrightupperquadrantpainmultiple,punctate,calcificopacitiesintherightupperquadrant85整理ppt膽管內(nèi)積氣膽管內(nèi)積氣，特別是由乳頭切開術(shù)引起者，CT易于檢出86整理ppt先天性膽管擴張癥膽管囊狀擴張癥是由于先天性膽管壁發(fā)育不良、膽道不同程度梗