十八項醫(yī)療核心制度培訓新版

十八項醫(yī)療核心制度培訓醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質量根本無從談起。醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術分級管理制度7、術前討論制度8、手術安全核查制度9、查對制度每天都在工作中落實醫(yī)院核心制度目錄10、死亡病歷討論制度11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術準入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度15、分級護理制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實1首診醫(yī)生負責制首診醫(yī)生負責制

首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。首診醫(yī)生負責制1.診斷為非本科疾患，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.診斷為非本科疾患，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。首診醫(yī)生負責制3.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。4.復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)生負責制5.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。6.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應當對患者的去向或轉歸進行登記備查。首診醫(yī)生負責制7.門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關科室，通過急診綠色通道轉送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。8.凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師查房頻率：每日上、下午至少各一次。內容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度查房頻率每日一次。內容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度查房頻率每周１～２次

內容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作?？浦魅?、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度A對危重患者，住院醫(yī)師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在48小時內查看患者并提出指導性意見。三級醫(yī)師查房制度A院領導以及相關職能科室負責人，有計劃有目的地定期參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。B若病房設有進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、見習醫(yī)生，應當設置教學查房工作制度，進行必要的教學工作。三級醫(yī)師查房制度C三級醫(yī)師查房制度由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

3疑、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度

疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。目的—盡早明確踢診斷，制崇定最佳治字療方案，煌提高醫(yī)療亞質量，確貫保醫(yī)療安怕全。是提局高診斷率糞、治愈率貌和搶救成唐功率的重恰要措施，嚷是培養(yǎng)各謝級醫(yī)師診挨療水平的付重要手段背。病例選淺擇—凡入院5天以上耳診斷不漸明或者入院1周以上戲療效較康差的病例；縣住院期間癢相關檢查稀有重要發(fā)繭現(xiàn)可能導探致診療方活案的重大達改變；病佛情復雜疑釀難或者本左院本地區(qū)離首次發(fā)現(xiàn)到的罕見疾標??；病情千危重或者命需要多科伴協(xié)作搶救套病例以及幻玉科室認為馳必須討論則的其他病暮例。要點疑難、陜危重病飾例討論在制度主持人—科主任或瘡主任醫(yī)師仔（副主任片醫(yī)師）參加人避員—本科（組伯）醫(yī)師、堆護士長以糕及責任護寸士參加，睬必要時邀片請相關科優(yōu)室專家參常加，特殊叮情況也可昌邀請職能兆部門、醫(yī)野院領導。交進修、實蠟習的其他姓醫(yī)務人員勿也應參加勾討論會。頻次—≥2次/月要點疑難、互危重病弟例討論丈制度要求—疑難（術危重）斑病例討漿論應有樸記錄，頁由經治賓醫(yī)師負淋責記錄盤和登記纖。將討亦論結果縱記錄于糕疑難病亦例討論耳記錄本頓和病歷葬中。討論內容—病情分析頓，診斷意斯見，進一謙步檢查意億見，治療桶方案，療候效分析及母預后評估裹等。請院焦外專家參菜加疑難（知危重）病提例討論需困在記錄本狹中另行注分明。要點疑難、危監(jiān)重病例討液論制度討論程籍序：經治醫(yī)怒師簡明介句紹病史嚼，病情晌及診療情經過；主治醫(yī)師詳細分析厚病情，提摘出開展本番次討論的將目的及關圓鍵的難點米疑點等問起題；醫(yī)療組長負責介紹溫解答有關血病情、診弄斷、治療飼等方面的喊問題，并倆提出分析疼意見；參加討論且的人員針對該案抱例充分發(fā)搬表意見和消建議；主持人進行總結偽，并確定蝦進一步診突療方案。要點疑難、經危重病印例討論冠制度全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會由經治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務科主持。討論方式脅和討論范成圍疑難病例煌討論制度4會診制度

由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師應在48小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的病情輕的患者，可到?？茩z查?？崎g會聞診會診制削度

被邀請的人員，必須隨請隨到，l0分鐘內到達現(xiàn)場。

急診會診會診制度

由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。院內會診會診制度

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意后，與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院外會診會診制度

由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責，盡可能在當日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。門診間會兄診會診制夾度本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理都負責會診的組織協(xié)調工作，護理會診時間原則上不超過48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。護理會診會診制度5危重患者搶救制度目的—及時有效指搶救急危爬重病員，路提高搶救快成功率冠。搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任負責組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出，上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜。危重患塞者搶救浙制度搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒斨概蓪Ｈ讼蛴嘘P部門提供搶救情況匯報。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律。如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。危重患者南搶救制度6手術分級管理制度目的——確保手退術及高成風險有工創(chuàng)操作匠的安全采和質量埋，規(guī)范互各科室胸各級醫(yī)概師的手告術及有添創(chuàng)操作企管理，尸防范醫(yī)惠療事故饑。01四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

02三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

03二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

04

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

一、手便術及有邁創(chuàng)操作兇分級手術及有獸創(chuàng)操作指店各種開放膛性手術、連腔鏡手術委及介入治難療（以下棚統(tǒng)稱手術閑）。依據(jù)盆其技術難殲度、復雜襲性和風險齊度，將手器術分為四伐類：住院醫(yī)師1、分級標閱準：①低年謊資住院醫(yī)丙師：從事夏住院醫(yī)師屈崗位工作3年以內，風或獲得碩濃士學位、鉛從事住院直醫(yī)師崗位坦工作2年以內掀者。②高錦年資歷蔑住院醫(yī)石師：從影事住院濟醫(yī)師崗哈位工作3年以上，途或獲得碩藏士學位、貢并從事住滋院醫(yī)師崗碗位工作2年以上者泉。2、手術恩權限：①低年軌資住院醫(yī)薄師：在上貢級醫(yī)師指言導下，可禾主持一級概手術。②高敲年資住命院醫(yī)師練：可以藥獨立開惰展一類許手術，遣在上級在醫(yī)師臨滅場指導哈下可逐哄步開展嬌二級手企術。二、手百術醫(yī)師扎分級及廢手術權暴限主治醫(yī)師1、分級充標準：①低騎年資主兆治醫(yī)師儲：從事哭主治醫(yī)煩師崗位原工作3年以內畢，或獲據(jù)得臨床糞博士學執(zhí)位、從沈事主治閣醫(yī)師崗席位工作2年以內者們。②高年澆資主治醫(yī)目師：從事么主治醫(yī)師農崗位工作3年以上拿，或獲蜓得臨床勿博士學夾位、從左事主治疫醫(yī)師崗內位工作2年以上者殼。2、手術權鐮限：①低年資主糞治醫(yī)師：紛可主持二聞級手術，削在上級醫(yī)融師臨場指站導下，逐侵步開展三禽級手術。②高年資窮主治醫(yī)多師：可割以獨立片開展三級及以下壇手術。二、手形術醫(yī)師叨分級及述手術權振限副主任醫(yī)師1、分級蒸標準：①低年爆資副主任機醫(yī)師：從繭事副主任圖醫(yī)師崗位油工作3年以內趴，或有槽博士后恨學歷、疊從事副巧主任醫(yī)泉師崗位扇工作2年以上者們。②高膜年資副拿主任醫(yī)棍師：從喘事副主肚任醫(yī)師鍵崗位工辟作3年以上稈者。2、手術不權限：①低年資禽副主任途醫(yī)師：兇可主持喊三級手怖術，在記上級醫(yī)劉師臨場差指導下榆，逐步儲開展四范級手術呆。②高年資蔬副主任仿醫(yī)師：脆可主持食四級手霞術，在義上級醫(yī)桶師臨場獅指導下巴或根據(jù)鑰實際情店況科主扣持新技程術、新崖項目手縮慧術及科雹研項目隊手術。二、手術差醫(yī)師分級收及手術權俘限主任醫(yī)師1、分級標孝準：受聘主豎任醫(yī)師盈崗位工顫作者。2、手術妨權限：可主持四喚級手術以繡及一般新者技術、新辭項目或經醋主管部門梳批準的高肥風險科研鄭項目手術。二、手術守醫(yī)師分級緊及手術權綠限1四級手術：由科主任審批。2三級手術：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級手術：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內四類手術審批者外出或職稱未達到副主任及以上時，應由醫(yī)務科審批。三、手秤術審批遭權限（一）常疫規(guī)手術（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。

（三）急診手術急診四類手術由外科總值班審批。三類及以下手術值班醫(yī)師應向科內有相應審批權的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術踏審批權限1、毀損性手術：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復或代替者。2、在本院新開展手術、介入治療及高風險有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：單腎切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側附件（卵巢）、兩側睪丸切除、雙側乳房切除。（四）不特殊輪手術手術分蓋級管理陰制度4、同一病人非常規(guī)需再次手術的。5、危重患者的三、四類手術，可能有生命危險者。6、特殊人員手術①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家學者、離休干部等。7、其他需審批的手術。（四）創(chuàng)特殊手術手術分普級管理啦制度特殊手術需醫(yī)務科審批。上報審批的手術，必須由手術醫(yī)師詳細填寫“重大、疑難手術審批單”所列的各項內容，由科主任負責做好手術風險的評估，檢查督促完善術前準備、術中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見，再予上報審批。（四）教特殊手術手術分級掀管理制度1、新技術、新項目手術須經科內討論，應填寫《新技術、新項目開展申報表》，經科主任同意后報質管科，由質管科備案并提交院學術委員會審議通過后實施。2、對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）辣新技油術、新深項目、劉科研手跌術手術分蛾級管理吊制度1二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2凡病情較重較復雜或難度較大的手術、新開展的手術、探查性手術或對年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術均要進行術前病例討論（具體參照術前討論制度）。3手術通知單必須是本院有該手術權限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術室護士長及麻醉科有權拒絕接受。四、具體棟實施手術熄的相關規(guī)甚定7術前討論制度凡病情潑較重較斑復雜或吉難度較倒大的手繩術、新設開展的聲手術、喜探查性假手術或降對年老忌體弱、雹合并其隨它重要那疾病及挑有其它逃特殊情蟻況的手誘術均要罩進行術絕前病例弦討論。①病情較并重較復而雜或難鏈度較大粒的四類欠手術。②診斷常尚不明頁確的探棚查性手開術。③并發(fā)癥博多或易產凱生嚴重并中發(fā)癥的手殃術。④患者猶有重要苗臟器功時能不全儲或體質座特殊，護易導致晴較大風莖險的手胳術。⑤需多科顏協(xié)作配合蘇完成的手朱術。⑥非計眼劃性二夠次手術貢。⑦新開展高技術項目攝的手術。⑧屬醫(yī)療棚風險環(huán)督節(jié)管理雕中高風受險人群躬及身份蜘特殊的拍人員手健術。術前討僵論對象病情較重較復雜或難度較大的四類手術由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護士長、責任護士參加，必要時請麻醉科主任、手術室護士長參加。高風險、新開展、特殊手術須報醫(yī)務科批準；必要時由醫(yī)務科主持，邀請分管院長及相關專家參加討論。術前病歷討論參加人員術前討白論制度討論前濤準備：澤討論前洗應將有絹關資料孩準備好折，并通券知相關余人員參踢加，相易關人員書應詳細握查閱有胃關醫(yī)學柜資料和趨書籍。蓄經治醫(yī)左師要做禽好討論漿前準備岔工作，肝提供完疊整的臨男床資料封（包括饞實驗室濃檢查、鳴輔助檢巖查等）想，并提沉出自己錯對診斷懸、手術賀適應癥線，術前錯準備情著況，術百后設想筒及根據(jù)勻，手術獄中的困蝴難及對企策，圍班手術期越處理，禍家屬意蕩向等意第見。討論內享容：術狗前診斷涌及其依躺據(jù)，手儀術適應梯證、禁慣忌癥，兇手術條喊件、術薄前準備織、手術例方法及賴步驟；局患方的絹心態(tài)和袋期望值談，手術透知情同避意的告邪知與簽把字手續(xù)芬；麻醉殲方式，號術中可被能發(fā)生惱意外及舊其應對畝措施；停術后注價意事項重、可能受出現(xiàn)的授并發(fā)癥竊或合并磁癥；術劫后處理購等；主鴉持者應灣綜合討鋸論情況燦及手術而風險作驗出正確或的評估顫。術前討論價制度討論記終錄：術幕前討論確情況記隸錄在科偉室病例須討論記外錄本上山，并將辛討論結殃論包括狀風險評宋估、術劇前需要艙的準備冤、相應擊的防范爛應急方鵲案等匯援總記錄稻于病歷甘中?？己耍豪绮殚啞缎g前病例紗討論記錄災本》和術前討最論患者病即歷，考核供討論是否序及時、是葛否規(guī)范記搭錄、有無削結論性意驚見及審核繼簽名。職責：歉臨床科猛室的醫(yī)闖師負責膽執(zhí)行術婦前病例振討論制漲度，臨善床科室眼主任負旨責監(jiān)督艷和檢查小本科室輸對術前栗病例討按論制度喚的執(zhí)行礎，醫(yī)務賺質管部植門監(jiān)督醋和檢查圾全院術變前病例僅討論制腦度的執(zhí)罪行。術前討論拆制度8手術安全核查制度概念—手術安譜全核查挺是由具誼有執(zhí)業(yè)尚資質的豬手術醫(yī)僻師、麻汽醉醫(yī)師良和手術截室護士蜓三方（桿以下簡測稱三方減），分扁別在麻攔醉實施遼前、手儉術開始它前和患僚者離開粗手術室拐前，共睬同對患放者身份滔和手術鵝部位等黑內容進廁行核查賴的工作鏟。范圍—本制度俱適用于挽各級各萄類手術削，其他宿有創(chuàng)操送作可參午照執(zhí)行唉。要點手術安全筐核查制度手術患撫者—手術患者漂均應配戴冶標示有患劈燕者身份識來別信息的孤標識以便夏核查。主持—手術安全仆核查由手灑術醫(yī)師或替麻醉醫(yī)師艷主持，三袍方共同執(zhí)姻行并逐項低填寫《手術安史全核查更表》。要點手術安增全核查甘制度麻醉實王施前：三方按《手術安全宵核查表》依次核宴對患者年姓名、遞性別、麥年齡、飲病案號特、手術條方式、廳知情同淡意情況毫、手術覽部位與腿標識、揮麻醉安碧全檢查濁、皮膚斬是否完干整、術刺野皮膚飲準備、燒靜脈通辰道建立潛情況、坦患者過逢敏史、箱抗菌藥漫物皮試贈結果、貿術前備短血情況偉、假體召、體內遵植入物巴、影像誓學資料謙等內容至。手術開始蓮前：三方共還同核查則患者身陪份（姓以名、性圓別、年茫齡）、學手術方蒼式、手聾術部位繪與標識冶，并確棵認風險診預警等簡內容。呼手術物尺品準備冠情況的稻核查由魄手術室死護士執(zhí)救行并向芬手術醫(yī)稍師和麻葛醉醫(yī)師印報告?；颊唠x夕開手術宰室前：三方共尺同核查戀患者身率份（姓當名、性鎖別、年淚齡）、椅實際手廢術方式坐，術中糕用藥、傻輸血，胃清點手右術用物盈，確認秤手術標利本，檢英查皮膚期完整性垮、動靜蓋脈通路強、引流耀管，確首認患者群去向等體內容。要點手術安監(jiān)全核查煮制度手術安黑全核查拾必須按搜照上述趙步驟依音次進行婆，每一銹步核查翠無誤后鄉(xiāng)豐方可進壓行下一樣步操作貝，不得士提前填迷寫表格墳。術中用衫藥、輸鳳血的核鄰查：由絞麻醉醫(yī)喜師或手姻術醫(yī)師櫻根據(jù)情辟況需要收下達醫(yī)冬囑并做役好相應城記錄，階由手術傍室護士煙與麻醉特醫(yī)師共絨同核查讓。住院患者《手術安必全核查付表》應歸入跳病歷中墓保管，澤非住院貝患者《手術安全紹核查表》由手術策室負責巡壽保存一半年。手術科追室、麻堅醉科與標手術室如的負責時人是本筐科室實曲施手術跑安全核疏查制度什的第一恩責任人棵。要點手術安全柄核查制度9查對制度

1、患者身份確認必須至少使用二種身份標識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認。2、有條碼標簽及掃描儀設備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認。3、有疑問時應及時調查澄清。患者身雁份查對查對制度1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時，應查對患者姓名、病歷號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護士：①處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認無誤后執(zhí)行。②每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。③有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查朽對查對制元度1、必須嚴格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確的患者。①三查：給藥前、給藥中、給藥后。②七對：姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。2、配置前檢查藥品的質量：有無變質、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標簽模糊不清或缺損勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查娘對查對制擔度5、藥物使用：①確認身份；②詢問有無過敏史；③核對過敏試驗結果；④對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；⑤藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；⑥搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經二人核對后方可丟棄。給藥查權對查對制巧度1抽血交叉配血查對制度①認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。輸血查對查對制否度1抽血交叉配血查對制度①認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對查對制度1抽血交叉配血查對制度④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。輸血查衡對查對制度2取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準確無誤；雙方簽名后，血袋放入4～10攝氏度的清潔容器內取回。輸血查對查對制度3輸血查對制度①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者與供血者床號、姓名、住院號、血型、血量及交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。取回的血須在15～30分鐘內開始輸注,4小時內輸完。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。輸血查對查對制澇度3輸血查對制度④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血檢驗報告單附在病歷中，填寫輸血不良反應反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫)。輸血查攔對查對制度麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。手術查對查對制含度1、根據(jù)醫(yī)囑書寫或打印檢驗/病理標簽，并將標簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對患者身份，抽血/病理標本放入容器前確認患者身份，需有抽血/病理標本記錄。3、檢驗科/病理科接收標本時，需有簽收記錄。檢驗/病制理標本查對制立度1、轉運前由護士評估患者使用何種轉運工具，根據(jù)醫(yī)囑準備好轉運期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護士到床邊核對患者身份和檢查/治療項目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關醫(yī)護人員一起護送患者。3、檢查/治療前，核對患者身份和檢查/治療項目，檢查或操作者主動與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。診斷性貍檢查、煉治療查對制度10死亡病歷討論制度目的—總結死同亡病例撇的診療唯經驗，懇提高搶諒救成功顧率，降田低臨床痰死亡率討論時限—死亡病弦例，一較般情況吹下應在1周內組織討惰論；特殊病勒例（存鼓在醫(yī)療易糾紛的璃病例）圖應隨時組織討論記；尸檢病例朵，待病理槽報告發(fā)出薄后，不超過2周進行討拒論參加人員—疑難或賊有糾紛河死亡病燃例：由移科主任稅主持，氏科室所婚有醫(yī)護飾和有關劇的醫(yī)技惠、護理蹦人員參父加，特農殊情況自請醫(yī)務抵科派人裹參加。要點死亡病歷晃討論制度討論程蹲序—經治醫(yī)師匯報病歷次，包括：踐入院情況裝、診斷及鴉治療方案塑、病情的伍演變、搶辜救經過等訂；經管主捷治醫(yī)師補充入院驢后的診治賊情況，對電死亡原因磁進行分析占；其它醫(yī)帝師發(fā)表對幼死亡病浮例的分業(yè)析意見巡壽；主持人對討論意乞見進行總衡結。討論記錄—討論內容甘簡要記載芳于科室《死亡病例悲討論登記道本》中，并將脫討論結論宣以“死亡借病例討論塵記錄”的盒形式記錄沫于病歷中灑，科主任申及時審閱吐簽字并及狂時歸檔。要點死亡病歷鋪討論制度1死亡原因。2診斷是否正確3治療護理是否恰當及時4從中吸取哪些經驗教訓5今后的努力方向死亡病派歷討論諸制度死亡病啄例討論閱必須明蚊確的問癢題11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。2病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理?？倓t病歷書拘寫基本理規(guī)范與門管理制晃度4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。5醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構質量管理部門負責病歷的質量管理。6醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。總則病歷書曾寫基本豬規(guī)范與浙管理制乘度1醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。2醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。病歷的建識立病歷書寫槳基本規(guī)范攤與管理制皇度3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書、告知書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護理記錄。病歷的年建立病歷書晝寫基本層規(guī)范與樓管理制暫度1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。3門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。病歷的斃保管病歷書寫顯基本規(guī)范修與管理制凡度4患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開歸檔病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷的食保管病歷書寫檔基本規(guī)范求與管理制義度1除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。2其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。病歷的借合閱與復制病歷書寫碎基本規(guī)范時與管理制栽度3醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復印或者查閱服務：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的扛借閱與況復制病歷書典寫基本箏規(guī)范與衰管理制吊度4醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。病歷的恢借閱與間復制病歷書寫胡基本規(guī)范軌與管理制造度5醫(yī)療機構可以為申請人復印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。病歷的借借閱與灘復制病歷書鞏寫基本配規(guī)范與并管理制考度6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

經辦人本人有效身份證明；

經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借雪閱與復制病歷書寫芽基本規(guī)范殘與管理制弊度7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復印病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。8醫(yī)療機構受理復印病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復印的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復??；復印的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。9醫(yī)療機構復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病歷的招借閱與娘復制病歷書稍寫基本叔規(guī)范與勺管理制丸度1依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復印件。2醫(yī)療機構負責封存病歷復印件的保管。病歷的爪封存與保啟封病歷書斧寫基本合規(guī)范與略管理制跪度3封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。病歷的封顆存與啟封病歷書墻寫基本悉規(guī)范與繭管理制倦度1醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。2門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的瞞保存病歷書寫殖基本規(guī)范急與管理制螞度3醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。病歷的保端存病歷書絲式寫基本虛規(guī)范與櫻管理制閱度12值班與交接班制度1.科主任、護士長分別負責或委托科秘書負責本科室醫(yī)生和護士的排班工作，力求排班合理配置。2.獨立值班醫(yī)護人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護士長考核確認具有獨立勝任本職崗位工作能力。3.節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長及護師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開本縣24小時以上必須報醫(yī)務科備案；病區(qū)護士長外出離開本縣24小時以上必須報護理部備案。醫(yī)療排班值班與漁交接班離制度4夜間排班：外科實行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔任；內科實行一線班、二線班、三線班（內科總值班）負責制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔任；護理值班外科實行一線班、二線班（病區(qū)護士長）、三線班（護理總值班）負責制，一線班值班護士由?？谱o士以上資格人員擔任，二、三線班由病區(qū)護士長擔任。醫(yī)療排班值班與戒交接班程制度1.一線班值班人員實行24小時值班制。二線班值班人員實行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2.值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。3.一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應立即電話請示二線班值班人員處理，必要時，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。醫(yī)療值歲班值班與臥交接班染制度4.因手術，急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士或總值班交代去向，以便及時聯(lián)系。5.夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處置外，必須在護士站值班。6.接班人員未及時到崗，值班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任或護士長或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開科室。醫(yī)療值間班值班與交稍接班制度交班隊則列危重病人鎖床頭交接罪班1.交班對象：臨床科室交接對象為新入院患者、手術患者和病情發(fā)生變化的患者，均應進行書面交班，危重患者必須進行床頭交班，以及重要醫(yī)療設備運行情況。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例和醫(yī)療設備運行情況。2.交班內容：重患人數(shù)、當日手術人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況。醫(yī)療交雁接班值班與交狐接班制度3.交班時間：交班時間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進行交接。護理交接班按班次（三班制）進行。每班接班者須提前10～15分鐘進入科室，閱讀醫(yī)生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。醫(yī)療交接饑班值班與尼交接班耳制度4.交班要求早交班要求：對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應進行書面交班；值班醫(yī)生應填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護士應填寫護士交班記錄和護理記錄單；實行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告；對危重患者嚴格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應進行書面交班；值主班醫(yī)生應填寫醫(yī)生交接班記錄，護士應填寫護士交接班記錄、護理記錄單和物品交接班記錄。醫(yī)療交屠接班值班與禿交接班預制度5.交接班記錄早交班由夜班值班人員向日班醫(yī)生交班，并簽字；晚交班由白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年以上。醫(yī)療交蘿接班值班與陳交接班哪制度13新醫(yī)療技術準入制度醫(yī)療技召術作為印醫(yī)療服值務要素筐之一，臣與醫(yī)療斬質量和徒醫(yī)療安正全直接閘相關。嘗根據(jù)國攪務院《關于取消獨非行政許體可審批事礙項的決定》（國發(fā)〔20貞15〕比27號）及衛(wèi)矩生部《關于取消晨第三類醫(yī)筍療技術臨抓床應用準狐入審批有作關工作的欲通知》（國衛(wèi)醫(yī)公發(fā)〔20侮15〕醋71號），按違照“簡債政放權幼、放管定結合、柄優(yōu)化服濤務”的歇原則和既“公開秒、透明父、可監(jiān)碼督”的艙方針，蟻取消第拋二、三淹類醫(yī)療姐技術臨庭床應用講準入審哄批，同毀時加強附醫(yī)療技搭術臨床句應用管感理，強神化事中予事后監(jiān)遞管?！锻ㄖ吠瑫r提關出了限葡制類技如術分類訪原則和15個限制蒙類技術綁項目。醋原第三豆類醫(yī)療指技術管罪理規(guī)范循已不適揚應當前戴醫(yī)療技怕術管理東要求，乎需要配室套更新肯。前言新醫(yī)療技渡術準入制證度根據(jù)以上河文件，及量衛(wèi)計委發(fā)衛(wèi)布的《造血干細株胞移植技撒術管理規(guī)割范（201飽7年版）節(jié)等15個“限屈制臨床浩應用”英醫(yī)療技謝術管理給規(guī)范和香質量控稼制指標》（附件1），參村姻照我院實捏際，制定《長興縣中深醫(yī)院醫(yī)療匠技術準入眠制度》。前言新醫(yī)療技多術準入制滲度1、醫(yī)院醫(yī)畫學倫理委征員會和學停術委員會勺負責限制橡類醫(yī)療技嘆術臨床應仿用的院內敵審核工作走，醫(yī)務科參負責醫(yī)療辱技術臨床壯應用的組衛(wèi)織實施和耽管理。2、各科室拜在申請限手制類醫(yī)療志技術臨床遭應用能力口技術審核頃時，應當澆提交醫(yī)療蔽技術臨床伐應用可行守性研究報躍告。限制類醫(yī)露療技術臨揚床應用準牌入程序新醫(yī)療技造術準入制洪度審核內容持包括：①醫(yī)院黎名稱、級問別、類別較、相應診凍療科目登適記情況、哄相應科室仁設置情況縮慧；②開展撞該項醫(yī)療軌技術的目敗的、意義助和實施方姑案；③該項奸醫(yī)療技術艷的基本概哭況，包括增國內外應羽用情況、扶適應證、趁禁忌證、降不良反應裂、技術路厚線、質量席控制措施械、療效判楊定標準、相評估方法摧，與其他聽醫(yī)療技術今診療同種蒸疾病的風社險、療效桑、費用及茶療程比較暑等；④開展誰該項醫(yī)療巴技術具備困的條件，橫包括主要襲技術人員鳴的執(zhí)業(yè)注歷冊情況、已資質、相拌關履歷，洗醫(yī)療機構液的設備、鏡設施、其根他輔助條胸件、風險復評估及應四急預案；⑤醫(yī)睜院醫(yī)學穗倫理審題查報告幸；⑥其呀他需要朱說明的梯問題。限制類醫(yī)叢療技術臨購床應用準之入程序新醫(yī)療裳技術準粥入制度經審定通倘過后的限命制類醫(yī)療串技術當在覆30日內斷到縣衛(wèi)生院局辦理診緣瑞療科目項決下的醫(yī)療龍技術備案教。經備案閱后方可在附臨床應用訓相應的醫(yī)凈療技術。經審定通濱過后的使伯用限制類時醫(yī)療技術茅的科室當組指定專人值負責在“著醫(yī)療技術豆臨床應用庸管理信息誓系統(tǒng)”上蛋按要求錄殲入病例信陡息（具體里操作見附吳件2）限制類爺醫(yī)療技羅術臨床辜應用準爽入程序新醫(yī)療追技術準啦入制度申請科需室提交開展新技旅術新項目申請表嚼至質量脹管理科。申請表包雜括下列內猛容，內容每較多可另嬸附頁。1可行性研幸究報告，包括棵：（1）目前咸此項目世國內外枯開展現(xiàn)詞狀、檢裂索報告倒及技術聽資料。（2）此項目左的臨床意鋼義及適應偏癥禁忌癥拜。（3）具體技吧術路線，由操作規(guī)范穗和操作規(guī)浪程。（4）療效作判定標匙準、評能價方法電。（5）我院現(xiàn)胃有設備及就人員配備乞、技術支燦撐條件。新技術呢準入程或序新醫(yī)療闖技術準罷入制度申請科運室提交開壯展新技零術新項旺目申請表裝至質量波管理科。申請表包侮括下列內遇容，內容閘較多可另夾附頁。1可行性曠研究報睛告，包括坡：（6）需要增百加的設備象、藥品、號資金，設爬備、藥品較等應提供枕相應批準耕文件，并艦由設備科污或采購部限門審核并榮出具意見織。（7）對此另項目的篩社會效拍益、經哥濟效益姻的科學茫分析預硬測。2開展該項餅技術項目狠可能出現(xiàn)沿的風險及鄭處理預踩案3擬定實施敵步驟或時道間。新技術刻準入程壘序新醫(yī)療診技術準號入制度醫(yī)務管僻理部門那審核對于無創(chuàng)拌技術或項悶目、醫(yī)療羽風險較小木、本市其覆他醫(yī)院已閃廣泛應用喇、具有較溫好療效和僑效益，并陸已有相應崗的收費標繡準者，由叮醫(yī)務科及童分管院長韻審批授權裕。醫(yī)院學術蟻管理委員牌會與醫(yī)院業(yè)倫理委員劑會論證醫(yī)務管理跳部門定期罰組織醫(yī)院涉學術管理每委員會進趁行新技術攝、新項目忙評估（包點括開展后蓬的效果評莫估），原戒則上每年一傳次，特殊憤情況另沉行處理籠。新技術準偷入程序新醫(yī)療壟技術準波入制度醫(yī)院學嘗術管理芬委員會有與醫(yī)院微倫理委敗員會論答證對于有創(chuàng)鄭技術或項佳目；醫(yī)療睡風險較大渣、有致殘幅致死風險怒、存在一蝦定安全隱依患的項目規(guī)、療效及此效益尚不芽十分確定愉的項目；鹽或存在其崇他特殊情吩況者，由屈醫(yī)務科及引分管院長唱進行初步征審核后，燙報醫(yī)院學劍術管理委眨員會進行址新技術、夸新項目評鉗估，參加晉人員包括必醫(yī)院學術挑管理委員三會專家成滾員至少5人（由專迅家?guī)熘欣宄槿。┵|，由專立家聽取真項目負友責人及崇科室的極匯報答職辯，經學術管美理委員洞會論證，投票表際決，現(xiàn)場廣統(tǒng)計，2/3以上專家績同意視為辜通過；然后宴提交醫(yī)院倫理脊委員會討腫論。經倫理尾委員會討職論通過，傾才允許準著入。新技術準藍入程序新醫(yī)療技獻術準入制喪度對于“魚限制類溝醫(yī)療技壇術”項寬目，經唯醫(yī)院學匙術管理武委員會統(tǒng)與醫(yī)院醉倫理委紹員會論賊證通過槐后，由醫(yī)院及時度備案，通過備偶案后才可君實施。新技術、甘新項目自臨床筋試用起2年內，科室茫應在每飛年12月底前將拐本年度該拋項技術或洗項目臨床秀應用的評洗估報告上化報醫(yī)務管矮理部門，夠醫(yī)院管理坐部門每年走對已經實拿施的新技掌術、新項幟目進行評蜜估。開展的新韻技術、新嘉項目自臨床實迅施起滿2年，經醫(yī)院泡管理部門閱評估通過獄后，轉為常規(guī)忌技術項目。新技術準棋入程序新醫(yī)療技呼術準入制孕度各臨床科照室在醫(yī)療行技術臨床膽應用過程離中出現(xiàn)下蛇列情形之海一的，應爸當立即停攤止該項腦醫(yī)療技造術的臨慨床應用涂，并向幻玉醫(yī)務科妨報告：該項醫(yī)療輝技術被衛(wèi)略生部廢除棕或者禁止?jié)袷褂茫粡氖略摪蓓椺t(yī)療奪技術主塞要專業(yè)悲技術人扁員或者免關鍵設喚備、設良施及其個他輔助幣條件發(fā)盼生變化奶，不能累正常臨旋床應用蓄；發(fā)生與戚該項醫(yī)淹療技術羅直接相濟關的嚴置重不良告后果；該項醫(yī)抱療技術舌存在醫(yī)員療質量晚和醫(yī)療哭安全隱遣患；該項醫(yī)療頓技術存在司倫理缺陷凱；該項醫(yī)療炭技術臨床凈應用效果蛛不確切；省級以上版衛(wèi)生行政泥部門規(guī)定吳的其它情址形。新技術準餡入程序新醫(yī)療技玩術準入制悔度各臨床科涌室在出現(xiàn)歷下列情形矛之一的，鴿應當報請醫(yī)務扎科批準是擺否需要重們新進行醫(yī)費療技術臨懷床應用能陽力技術審奶核：與該項醫(yī)澇療技術有饅關的專業(yè)甚技術人員廉或者設備曉、設施、要輔助條件拆發(fā)生變化謝，可能會臘對醫(yī)療技運術臨床應閃用帶來不文確定后果輩的；該項醫(yī)療游技術非關舞鍵環(huán)節(jié)發(fā)薄生改變的曲；準予該予項醫(yī)療冒技術診冰療科目氧登記后1年內未在虎臨床應用帆的；該項醫(yī)福療技術澆中止1年以上擬噸重新開展凱的。新技術地準入程杠序新醫(yī)療技控術準入制住度醫(yī)院開展枯的臨床檢驗灑項目必須是衛(wèi)賭生部公布控的準予開狡展的臨床巷檢驗項目藝。醫(yī)務人套員開展醫(yī)療技笨術臨床溜應用的壇能力技伴術審核，由醫(yī)務科組織實施墊。未經醫(yī)院桌批準，醫(yī)龜務人員擅冠自臨床應憲用醫(yī)療技船術的，由舅醫(yī)務人員悼承擔相應綠的法律和碌經濟賠償解責任。新技術準賞入程序新醫(yī)療只技術準償入制度14臨床用血管理制度輸血科負責臨床用血協(xié)調，建立血液庫存動態(tài)預警，血液庫存量有應急用血庫存，做好安全儲血量計劃和緊急用血預案，保證臨床用血安全。臨床科室履行輸血前告知和臨床輸血審批制度，按要求準確、完整填寫《臨床輸血申請單》，同一患者一天申請備血量少于800毫升由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)；申請800～1600毫升的，由上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)；申請量超過1600毫升的，由科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準（急救用血除外）。輸血申請應連同受血者血樣于預定輸血日期前送至輸血科備血。臨床輸血一天內備血、用血量達到或超過1600毫升時或同一次住院累積用血達到2000毫升以上時，要實行會診（由醫(yī)務科指定醫(yī)生會診）。臨床用搭血管理懂制度臨床用渣血管理段制度3、嚴格掌握太輸血適應真證，成分霉輸血，科切學合理用亞血。輸血派前臨床惑醫(yī)師能就夠結合問患者臨全床癥狀晨和實驗飲結果評密估輸血先指征；板按要求易檢測輸孤血前五黃項（乙價肝兩對任半、丙道肝抗體撲、梅毒借抗體、岔艾滋病騎抗體、認ALT親）、A增BO和嗚RhD偵血型、中血常規(guī)巧，以及歲不規(guī)則偽抗體篩榴選檢查吉；輸血釀后及時珠評價患哨者臨床練癥狀和顫（或）粉實驗指吸標的變尊化。4、嚴格執(zhí)行蹦血液輸注躁前雙人核荒查核對制踩度，在規(guī)定條時限內輸宿注，不得躁自行貯血沸，輸注過儲程血液中腔不得加入艷任何藥物忽。5、臨床夾醫(yī)護人員鵝應密切監(jiān)席測患者在坐輸血過程勒中的臨床癥先狀和生排命體征撲變化；輸血速酷度過程中股先慢后快眉；能正確皆識別、處肉理輸血不笑良反應；江能及時回攪報輸血不險良反應，夸并準確、咳完整填寫究《輸血不沖良反應反剝饋單》，邀調查處理度表交輸血塵科保存。臨床用血科管理制度6、輸血早后24小時內應詳實、最準確記法錄輸血膠病程記蝕錄，內康容至少襯包括：暈輸血指夜征、輸花血目的泉，輸血歪方式，謙異體輸誓血品種場、ABO和RhD血型、輸汗血量和劑虹量，自體舉輸血量及概方式，輸蟻血起止時加間，輸注勺過程觀察競，有無輸跡血反應，迅輸血反應場處理與轉油歸，輸血盟療效評估犬；術中輸恥血的麻醉涉記錄、手捷術記錄、償術后病程誤記錄中出穴血量及輸勵血量一致訂，輸血量畫與發(fā)血量丸一致；輸博血護理記暢錄至少包偶括異體輸網血的獻血龜碼、品種恒、ABO和RhD血型、輸占血量劑量斷，自體輸羞血量及方棉式，輸血華起止時間榴，輸注過除程及有無沈輸血反應占，輸血反鵝應處理與站轉歸等。鼓輸血完畢炊，及時將儉保存交叉撐配血報告招單、輸血尸記錄單等茅保存于病卸歷中。臨床用血禾管理制度7、不斷籍提高醫(yī)清療技術抗，實施擋血液保延護措施的，對符樸合自體寧輸血適報應癥患衫者，經煌治醫(yī)師板應積極動員瓜患者自體換輸血。8、醫(yī)院使賽用衛(wèi)生行途政部門指濤定血站提擺供的血液講、醫(yī)療機構苗之間不自綿行調劑血漿液。除自趙體輸血英外，不忙得非法潔采集血磁液；科國研用血殃需經省蜘級衛(wèi)生物行政部塘門核準崇。15分級護理制度分級護理扶是指患者差在住院期土間，醫(yī)護榮人員根據(jù)虛患者病情食和生活自牌理能力，拿確定并實蝕施不同級拐別的護理勺。由當班芹醫(yī)生、護府士長或責叨任護士共敞同制定，躲分級護理達分為四個址級別：特級護旨理、一鋪級護理稅、二級遍護理和匹三級護衣理。分級分級護利理制度患者入院決后應根據(jù)產患者病情緞嚴重程度吹確定病情旋等級；根據(jù)患者Bar糊the纏l指數(shù)總濫分，確遷定自理場能力的殲等級；依據(jù)病閃情等級僑和（或漆）自理讓能力等傅級，確批定患者龜護理分宋級；臨床醫(yī)護捐人員應根湖據(jù)患者的花病情和自脫理能力的瘦變化動態(tài)把調整患者柏護理分級分級方法分級護理穴制度符合如下哭情況之一靜，可確定享為特級護理：維持生命惹，實施搶扣救性治療江的重癥監(jiān)提護患者；病情危重帶，隨時可壟能發(fā)生病憑情變化需霸要進行監(jiān)亞護、搶救稀的患者；各種復逐雜或大聽手術后世、嚴重骨創(chuàng)傷或速大面積友燒傷的執(zhí)患者。分級依么據(jù)分級護理僻制度符合如紐奉下情況造之一，胳可確定頃為一級護剝理：病情趨搜向穩(wěn)定買的重癥汗患者；病情不證穩(wěn)定或閑隨時可遍能發(fā)生撿變化的耗患者；手術后或賺者治療期竊間需要嚴猴格臥床的鞭患者；自理能件力重度交依賴的大患者。分級依據(jù)分級護壯理制度符合如圈下情況脆之一，賓可確定效為二級護灶理：病情趨于念穩(wěn)定或為屬明確診斷經前，仍需鞏觀察，且地自理能力孝輕度依賴斧的患者；病情穩(wěn)定彩，仍需臥歡床，且自砍理能力輕端度依賴的沖患者；病情穩(wěn)鼠定或處儉于康復攪期，且才自理能乎力重度著依賴的著患者。病情穩(wěn)櫻定或處揚于康復倡期，且珍自理能閉力輕度涂依賴或貓無需依柳賴的患歇者，可啟確定為三級護理。分級依據(jù)分級護你理制度特級護葉理要求：（1）嚴密觀梯察患者病木情變化，辛監(jiān)測生命性體征；（2）根據(jù)醫(yī)頓囑，正確到實施治療奴、給藥措革施；（3）根據(jù)醫(yī)塞囑，準確某測量出入嶼量；（4）根據(jù)患燦者病情，登正確實施劉基礎護理木和專科護律理，如口棄腔護理、冠壓瘡護理備、氣道護畏理及管路杯護理等，米實施安全謊措施；（5）保持緣瑞患者的筒舒適和側功能體拼位；（6）實施床勺旁交接班隱。分級護皮理要求分級護昆理制度一級護理招要求：（1）每小時巡視患者刃，觀察患毅者病情變奸化；（2）根據(jù)患價者病情，慨測量生命糊體征；（3）根據(jù)杜醫(yī)囑，宰正確實撲施治療州、給藥駐措施；（4）根據(jù)患際者病情，員正確實施鉛基礎護理妙和?？谱o郊理，如口搶腔護理、勇壓瘡護理反、氣道護遣理及管路命護理等，嚇實施安全饞措施；分級護惜理要求分級護蠟理制度二級護理鄰要求：（1）每2小時巡視患者句，觀察患室者病情變看化：（2）根據(jù)患珍者病情，鼠測量生命歸體征；（3）根據(jù)醫(yī)錦囑，正確裂實施治療聯(lián)、給藥措畏施；（4）根據(jù)學患者病挑情，正巾確實施傳護理措丈施和安溝全措施兵；（5）提供議護理相增關的健慮康指導敏。分級護理兄要求分級護理釘制度三級護理惹要求：（1）每3小時巡視患者閥，觀察患塌者病情