質(zhì)控辦制度匯編

目錄質(zhì)控辦工作人員職責(zé)質(zhì)控辦工作職責(zé)質(zhì)控辦主任職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)病案室工作職責(zé)病案管理員工作職責(zé)病歷回收制度病歷借閱制度病歷復(fù)印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫管理制度病案傳遞安全制度病案院內(nèi)流動制度病案院內(nèi)流動程序病案質(zhì)量管理委員會工作制度類病歷全程質(zhì)截量監(jiān)控評價意與反饋制度弓運行病歷實見時質(zhì)量監(jiān)控拼制度脾關(guān)于保護病藥人隱私的規(guī)服定限住院病歷綜幅合質(zhì)量評價澤標(biāo)準(zhǔn)誰中醫(yī)病案終恢末質(zhì)量評分庭表構(gòu)西醫(yī)病案終槳末質(zhì)量考核哈標(biāo)準(zhǔn)（評分補表）雄運行病歷質(zhì)銷量檢查評分朵表瞞運行病歷質(zhì)吧量控制程序察住院病案終孝末質(zhì)量控制濟程序具病案室工作瞎流程圖下病歷書寫質(zhì)奮控管理目標(biāo)蘭病歷書寫質(zhì)激控管理制度斯病歷書寫質(zhì)趴控管理持續(xù)始改進措施鍛醫(yī)療質(zhì)量管發(fā)理制度辨質(zhì)控辦工作宇職責(zé)焦一、在院長嘉和主管院長捏領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)宵責(zé)全院醫(yī)療穴質(zhì)量管理工廢作，配合相忠關(guān)職能部門躺定期開展質(zhì)勺量管理教育柜，組織醫(yī)務(wù)呈人員學(xué)習(xí)有先關(guān)醫(yī)療規(guī)章聚制度、操作捏規(guī)程，提高光質(zhì)量意識，奔樹立靠“福質(zhì)量第一收”濱觀點。狗二、負(fù)責(zé)制氧定醫(yī)院質(zhì)量宋控制方案（籌內(nèi)容包括質(zhì)鐵控目標(biāo)、計岔劃、措施、昂效果、評價掙及信息反饋?。┘百|(zhì)量控衣制實施細(xì)則解。以《內(nèi)蒙書古自治區(qū)三代級醫(yī)院質(zhì)量勢綜合考核標(biāo)御準(zhǔn)》為依據(jù)沿，建立院科蟻兩級質(zhì)控組主織，認(rèn)真開終展質(zhì)量管理布工作。箱三、負(fù)責(zé)對稈臨床醫(yī)技科投室執(zhí)行診療裂常規(guī)、辦法代、規(guī)定、傳圓染病防治、耗院內(nèi)感染控葛制、抗生素雙合理應(yīng)用、伶核心醫(yī)療制魂度、工作職嘩責(zé)及醫(yī)療質(zhì)街量考核標(biāo)準(zhǔn)差情況，每月陡必須進行一陜次較系統(tǒng)的句質(zhì)量檢查，點并將檢查結(jié)殿果及時反饋季、匯總，提義出整改意見突，與相關(guān)職邊能科室密切佳協(xié)作，限期巨整改。對拒添不整改科室刃及病歷、處警方、申請報億告單不達標(biāo)奶科室，按照喘考核標(biāo)準(zhǔn)給太予扣分扣獎料處罰。喉四、每月檢怪查指導(dǎo)科室臨質(zhì)控小組工辮作，指導(dǎo)科腦室質(zhì)控員提兇高質(zhì)控水平肌，健全質(zhì)控瘡紀(jì)錄。孔質(zhì)控辦主任獲職責(zé)蓋一、在院長柱和醫(yī)院醫(yī)療狡質(zhì)量管理委蛛員會的領(lǐng)導(dǎo)茶下，負(fù)責(zé)全軋院醫(yī)療、醫(yī)客技方面質(zhì)量脊管理的監(jiān)督董和考評工作菌。幕二、結(jié)合本奸院各科專業(yè)重特點和醫(yī)療荷工作實際情混況和具體條豈件，制訂全堅院臨床醫(yī)療浩、醫(yī)技質(zhì)量治控制方案，參主要內(nèi)容包桿括：醫(yī)療質(zhì)丹量考核標(biāo)準(zhǔn)覺、考核辦法色、質(zhì)量指標(biāo)向等，有效果埋評價及信息另反饋。憂三、配合相朱關(guān)職能部門卸對全院醫(yī)務(wù)楊人員進行質(zhì)弦量管理教育響，提高質(zhì)量件意識，樹立隸“還質(zhì)量第一偏”灰觀點。指導(dǎo)踢和檢查科室訓(xùn)質(zhì)量控制小惰組的工作。周四、帶領(lǐng)全鞠科同志定期還對各科醫(yī)療漂文件的書寫仙和環(huán)節(jié)病歷督進行檢查，小對檢查中發(fā)撐現(xiàn)的問題及跳時提出整改胸意見，并向緒有關(guān)部門反況饋。炕五、做好質(zhì)箭量管理書面套材料記錄及跳匯總，定期氏向醫(yī)院醫(yī)療認(rèn)質(zhì)量管理委止員會、病案舉質(zhì)量管理委焦員會匯報工鼻作。賽六、與醫(yī)務(wù)躁科、感控科途、護理部、丑臨床、醫(yī)技弓科室密切配清合，團結(jié)協(xié)茄作，把醫(yī)療敗質(zhì)量管理工恩作落到實處追。睜七、團結(jié)全孕科同志努力昏工作，堅持篇不斷學(xué)習(xí)，幟不斷提高管何理水平。辮科室醫(yī)療質(zhì)諷量控制小組誘工作職責(zé)積一、在科主州任的領(lǐng)導(dǎo)和垂院質(zhì)控辦的甚指導(dǎo)下負(fù)責(zé)倡本科室醫(yī)、唉護質(zhì)量控制縱檢查工作，苗每份終末病剛歷由科主任做和質(zhì)控員負(fù)眾責(zé)質(zhì)控達標(biāo)婆。紋二、對各種互醫(yī)療文書的攜書寫情況按身規(guī)范進行檢秩查（病歷、狡處方、申請支單、報告單估、護理等）歇，并做好質(zhì)披量檢查記錄繪。艷三、對執(zhí)行臣十四項核心反制度情況進呈行檢查?；⑺?、對各項遭護理制度執(zhí)歲行情況進行搬檢查。棉五、對檢查李中發(fā)現(xiàn)的問走題及時報告喚科主任并提堆出改進意見皇。失六、定期分貝析評判本科副室各階段醫(yī)撥療質(zhì)量動態(tài)程，總結(jié)歸納體，并對需改缺進的內(nèi)容提店出整改意見夾報告科主任天批準(zhǔn)，協(xié)助切科主任督促茶落實。覽七、定期向情院質(zhì)控辦反液饋本科室質(zhì)媽控工作進行讓情況，對違畏犯醫(yī)療規(guī)章勤制度及操作笨規(guī)程造成后存果的事件，貌寫出書面材瘦料及時上報設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量丘管理委員會壓。質(zhì)控員職責(zé)資一、在科主奴任、護士長蹤的領(lǐng)導(dǎo)下，膊負(fù)責(zé)本科室掀醫(yī)療質(zhì)量檢弓查、評判和潔分析。言二、臨床質(zhì)道控重點內(nèi)容奮是：科室各紗種醫(yī)療文件佩書寫質(zhì)量，儉用藥及治療臨方案的合理謀性，協(xié)助科盞主任、護士優(yōu)長督促和落善實醫(yī)院質(zhì)量刃控制方案，趨督促做好醫(yī)煉療活動環(huán)節(jié)織的規(guī)范操作笛及各種診療線方案的實施方，并向科主居任、護士長欄匯報科室質(zhì)場量管理各階夏段存在的主蟻要問題，并都提出整改意哄見。兔三、醫(yī)技科父室質(zhì)控員應(yīng)鑄注意各種操究作的規(guī)范性陷，報告單填帽寫規(guī)范，各礦種儀器的標(biāo)梨準(zhǔn)校正，維餃護是否及時悔，性能是否拼正常。各科蠟質(zhì)控員對本粗科室質(zhì)量控凈制檢查建立芒規(guī)范登記，縣每季度進行帥一次質(zhì)控小舞結(jié)，每年有周一次總結(jié)。盜四、質(zhì)控員武每季度向科兼室公布一次嚴(yán)科室質(zhì)量檢自查情況，向近全科提出持秧續(xù)改進醫(yī)療鋼質(zhì)量的整改多建議。督促矛檢查醫(yī)院關(guān)搖于提高醫(yī)療輛質(zhì)量的整改繭意見及科室糖質(zhì)控整改意抓見的落實情堤況。武五、向院質(zhì)咐控辦、醫(yī)務(wù)拍科、護理部賊、感控科等菜職能科室匯拔報科室質(zhì)量陸管理運行情毯況及質(zhì)控工奇作改進建議派。塊病案室工作指職責(zé)孔一、負(fù)責(zé)全雙院住病案的題日?；A(chǔ)工伴作，包括住鹽院病案的回麥?zhǔn)?、整理、噴歸檔、查詢櫻等。扭二、負(fù)責(zé)各久類檢查、科朋研、教學(xué)、依臨床總結(jié)等啞的病案提取泡工作。弟三、負(fù)責(zé)對科住院病案按充規(guī)定執(zhí)行復(fù)綱制復(fù)印工作崗。劃四、完成各撲類臨時與病歷案相關(guān)的工正作。悅五、保證病乘案的安全，業(yè)如防火、防厲盜、防霉等獸，確保病案顫文件的安全播。脹病案管理員仔工作職責(zé)滔負(fù)責(zé)病案的械回收、錄入法、整理、裝萄訂、存檔、扭保管、借閱解、復(fù)印工作沸。以負(fù)責(zé)對質(zhì)控坡辦檢出不合亂格病歷的返?；乜剖夜ぷ鲘u。邁三、社負(fù)責(zé)各類檢項查、科研、令教學(xué)、臨床災(zāi)總結(jié)等的病錄案提取工作遵。挽伸四、做好浸病案室的日稠常管理工作導(dǎo)，保持清潔征、干燥、通友風(fēng)，做好防酬火、糟防霉、防蟲斧工作，對潛慚在危險因素按及時匯報處擦理，保證病錘案的絕對安音全。母病歷回收制贊度擱1、所有病咽歷執(zhí)行3日凡內(nèi)內(nèi)歸檔制殊，即病人出鐘院后3日內(nèi)譽住院病歷應(yīng)驕回收至病案露室。枕2、部分病桶歷病理報告互、化驗檢驗易報告歸檔時芽仍未能回報瘋者，亦應(yīng)先責(zé)將病歷歸檔癥，并在病歷膨中做好明顯某標(biāo)記，待結(jié)捉果匯報后送凝往病案室將且病歷補充完蓋整?；?、病案室飾工作人員每爬日8:30母至各病區(qū)進曲行病歷回收貝工作。冷4、各病區(qū)恐質(zhì)控醫(yī)師、早科主任、護隸士長，在規(guī)慈定時限內(nèi)將刃所有病歷質(zhì)龜控完畢放置涉在指定地點備，以便病案嗓室工作人員令回收，病案色室工作人員墊不再進行催膨討，病歷歸驗檔時間以收壺取病歷時間鋒為準(zhǔn)。騾5、所有歸狼檔病歷要求遷住院醫(yī)師、克主治醫(yī)師、壓主任醫(yī)師（轟副主任醫(yī)師慎）、科主任厲及質(zhì)控醫(yī)師下簽字齊全。華6、超過時艘限未能歸檔罪的病歷進行傾未歸檔病歷址登記，按評稈分標(biāo)準(zhǔn)納入蛋病歷質(zhì)量總美評內(nèi)實施病宵歷終末質(zhì)量該評價。干赤峰市蒙醫(yī)鬧中醫(yī)醫(yī)院刪病歷借閱制亞度匠一、存檔病枕歷限于本院瞎在職有關(guān)醫(yī)碎務(wù)人員借閱蠅，并需到病隱案室辦理借辭閱手續(xù)。戀二、法律部旺門需借閱或駐復(fù)印病歷，謎必須出具本皇人身份證明壟、法律部門聞相關(guān)證明以頃及所需要復(fù)能印的病歷患針者本人或代卸理人、委托忍人的委托書召，經(jīng)醫(yī)務(wù)科感辦理手續(xù)后柏方能借閱或那按規(guī)定復(fù)印迎。婦三、患者本羅人或代理人戒需借閱或復(fù)速印病歷的，叉必須出具患跑者本人或連跪同其代理人療的有效身份沖證明，并寫激出申請，經(jīng)相醫(yī)務(wù)科辦理也相關(guān)手續(xù)后育方能借閱或心按規(guī)定復(fù)印忘。途四、病歷借權(quán)閱者對所借嫌閱病歷應(yīng)妥禿善保管，不腿得轉(zhuǎn)借、涂撲改、拆散、殘缺頁或丟失蟲，借閱病歷智不得復(fù)印外窮傳。帶五、病歷借度閱者應(yīng)遵守航保護性醫(yī)療浮制度，不得蛾將所借病歷答之內(nèi)容隨意沉外泄。戴六、臨床診鴉斷治療需要襪的單份病歷臨可隨時借閱勝。因科研、醫(yī)教學(xué)需借出樣數(shù)量較多的棄病歷時，須壞經(jīng)醫(yī)務(wù)科同堡意，與病案母室聯(lián)系后，演病案室按數(shù)煌按時提供，株借出時間一沉般不超過二沫周。合七、借出病狐歷如遇臨床腸診斷治療需帆要，病案室廳可隨時通知獸調(diào)回。對違泛反本規(guī)定的顏各種要求及氧借口借閱病菜歷，病案管方理人員可給拆予拒絕。君赤峰市蒙醫(yī)會中醫(yī)醫(yī)院吹病歷復(fù)印制徐度舒為了認(rèn)真貫黎徹《醫(yī)療事害故處理條例放》、《醫(yī)療習(xí)機構(gòu)病歷管妖理規(guī)定》，棉保護患者的告合法權(quán)利，撥減少醫(yī)療糾菜紛，提高醫(yī)尚療機構(gòu)信譽改，患方有權(quán)葡按照規(guī)定復(fù)磁印住院病歷羊。特制定此栽管理制度。序瘦一、住院病暈歷復(fù)印申請怒人資格糞誤1.患者本母人或其咳代理疊人調(diào)2.死亡患情者近親屬或勇其代理人反3.煩保險領(lǐng)機構(gòu)花二、申請人霞應(yīng)提交院方箱的證明材料壁豐1.申請人馳為患者本人說的，應(yīng)當(dāng)提咱供其身份證溪。妻2.申請人線為患者代理造人的，應(yīng)當(dāng)懼提供患者及千其代理人的珍身份證、申侵請人與患者銅代理關(guān)系的棄法定證明材三料（委托書襲）。運3.申請人球為死亡患者膛近親屬的，教應(yīng)當(dāng)提供患院者死亡證明坑及其近親屬例的身份證、巧申請人是死兄亡患者近親版屬的法定證表明材料（戶無口本或街道添、派出所證槍明）。步4.申請人啄為死亡患者張近親屬代理社人的，應(yīng)當(dāng)尺提供患者死籍亡證明、死既亡患者近親司屬及其代理透人的身份證揪、死亡患者途與其近親屬瘦關(guān)系的法定滾證明材料（洽戶口本或街艦道、派出所條證明）、申蝦請人與死亡隆患者近親屬危代理關(guān)系的切法定證明材碼料（委托書喘）。爸5.申請人扣為保險機構(gòu)進的，應(yīng)當(dāng)提鏟供保險合同右復(fù)印件、承飄辦人員的身摸份證、患者挨本人或者其贈代理人同意斥的法定證明雪材料（委托追書）；患者哨死亡的，應(yīng)中當(dāng)提供保險尸合同復(fù)印件鴉、承辦人員戴的身份證、爭死亡患者近定親屬或者其傲代理人同意塌的法定證明談材料（委托演書）。譜6.公安、擔(dān)司法機關(guān)因帖辦理案件，爐需要查閱、給復(fù)印或者復(fù)追制病歷資料迫的，公安、諒司法機關(guān)應(yīng)爹當(dāng)出具采集嬌證據(jù)的法定劇證明（單位你介紹信）及帶執(zhí)行公務(wù)人奉員的身份證淡。扒三、住院病離歷可以復(fù)印處的法定范圍雙膛入院記錄、侵體溫單、醫(yī)讓囑單、化驗泛單（檢驗報集告）、醫(yī)學(xué)互影像檢查資蹲料、特殊檢嚴(yán)查（治療）廁同意書、手約術(shù)同意書、該手術(shù)及都麻醉女記錄單、蔽病理妥報告、護理云記錄、出院源記錄。舅誓四、住院病紡歷復(fù)印流程摘販1.在院病股歷：期患方提出申含請→在住院跑病區(qū)填寫申派請表→科主促任審核簽字竹（正主任不撥在由副主任州簽，副主任句不在由其他垮副高以上醫(yī)技師簽）→醫(yī)滅務(wù)樣科炸審核申請人胞資格與復(fù)印因內(nèi)容并蓋公攔章→病區(qū)醫(yī)錄務(wù)人員攜帶頁病歷與申請冊人一同到病呆案室→病案洋室憑醫(yī)務(wù)父科銜公章按申請哈范圍復(fù)印→求申請人依據(jù)至復(fù)印紙張數(shù)厲量繳納復(fù)印嘴費（A4每遙張0.5元墻）→病案室何在復(fù)印件上租加蓋復(fù)印專掘用章→病歷邪由病區(qū)醫(yī)務(wù)露人員帶回把駕注意：受理相復(fù)印住院病念歷資料申請黑后，應(yīng)當(dāng)在檔醫(yī)務(wù)人員按腹規(guī)定時限完顆成病歷后（告如搶救記錄榮應(yīng)在搶救后評6小時內(nèi)據(jù)傷實補記）再稼予以提供。其走2.出院病調(diào)歷：迫患方提出申加請→到住院亭病區(qū)填寫申被請表→科主激任審核簽字蠻（正主任不腸在由副主任寸簽，副主任癥不在由其他樣副高以上醫(yī)醬師簽）→醫(yī)睡務(wù)處審核申亞請人資格與醒復(fù)印內(nèi)容并奪蓋公章→病慕區(qū)醫(yī)務(wù)人員緒與申請人一散同到病案室蜘→病案室找增到出院病歷鹿，憑醫(yī)務(wù)處藏公章按申請渠范圍復(fù)印→雁申請人依據(jù)掌復(fù)印紙張數(shù)豎量繳納復(fù)印公費（A4每濃張0.5元市）→病案室氧在復(fù)印件上牲加蓋復(fù)印專占用章→病歷升由病案室歸膛檔葬。竿赤峰市蒙醫(yī)測中醫(yī)醫(yī)院惹病歷封存制假度余一、為應(yīng)對外當(dāng)前日益規(guī)薄范化、法制?；尼t(yī)療現(xiàn)羊狀，進一步全加強醫(yī)療質(zhì)愧量和醫(yī)療安黑全內(nèi)涵，在且具體處理醫(yī)窯療事故爭議誰時有章可循描，加強我院要住院病歷封搖存的管理，絮根據(jù)國務(wù)院群《醫(yī)療事故莊處理條例》牽和衛(wèi)生部、寬國家中藥管腔理局《醫(yī)療召機構(gòu)病歷管屈理規(guī)定》等芬法規(guī)，制定似本制度。鐵二、本制度腦適用于我院免各臨床科室共。鑰墳局三、患者住釣院期間發(fā)生怪醫(yī)療糾紛時遷，當(dāng)患方提減出封存病歷泡申請后，醫(yī)妹院不得以各擾種理由推諉際拒絕，主管幕醫(yī)師應(yīng)及時崇向診療小組控長或科主任頓匯報，并通霸知醫(yī)務(wù)科和戲信息科。茫觀尋四、患者住測院期間，在析醫(yī)療活動尚解未結(jié)束而提乓出封存病歷權(quán)，封存的病訪歷應(yīng)為復(fù)印睡件。復(fù)印件恢包括：患者擇入院第一天夢至封存當(dāng)日捆的有關(guān)病歷日資料。綢魔域五、封存原何件時醫(yī)院留炒存病歷復(fù)印瓶件一份，以診供分析、討神論使用。楚六、上班期杏間封存病歷繼，應(yīng)當(dāng)在患顏者或代理人顏以及病房診姨療小組長或勇科主任或醫(yī)卷務(wù)科人員在亞場的情況下案進行，封存掃的病歷由醫(yī)膽務(wù)科保存。岡下班和節(jié)、桌假日期間封胞存病歷，病芝房工作人員江應(yīng)通知科主鼓任和醫(yī)院總攝值班，在醫(yī)翠院總值班室來封存病歷，段封存的病歷逮暫由醫(yī)院總題值班保管，濟總值班于第縮二天交醫(yī)務(wù)知科。正右?guī)Z七、病歷封氣存套采用醫(yī)附院的大號牛江皮信封裝封霉。封存時，貨封套口用白植紙密封，白侄紙上填寫科優(yōu)室、病人姓脆名、住院號被及封存內(nèi)容梯物，醫(yī)患雙穩(wěn)方人員共同倡簽名和填寫禮封存日期和夕時間。狹貫衡八、病歷封等存后，嚴(yán)禁脈單方啟封。懇如須啟封必姥須在醫(yī)、患頓雙方及醫(yī)務(wù)況科人員在場死的情況下進你行。啟封時鞋，應(yīng)注意審掠核患方身份淺。飲病例討論制栽度稀一、各臨床羽科室應(yīng)選擇蠶適當(dāng)?shù)牟±M行定期或富不定期的臨織床病例討論鑄，應(yīng)保證至餓少每月進行聞一次。委二、病例討揮論要求由科慘室主任或具錯有副主任醫(yī)驚師以上專業(yè)輪技術(shù)任職資泄格的醫(yī)師主膀持。麻三、病例討使論可以跨科危討論，或以摘患者的形式誘進行討論。條參加人數(shù)不堡限，最低三鼻人既可以組員成討論。我四、病例討巧論分以下三獄種情況：浙1、疑難危鼓重病例討論湯：面（1）、入密院后疑似診嗎斷、待查診清斷、入出院伸不符診斷、犯更正診斷超辱出一周者。搖（2）、患叉者入院后一暖周以上治療買效果不佳或框病情惡化者牢。贈（3）、病工種或病情復(fù)驚雜、或有復(fù)欠雜合并癥，統(tǒng)病情較重，夾診斷治療均殼有很大難度幅，預(yù)后差，移需慎重研究前處理的急慢雁性患者。徐（4）、雖撐然診斷、治信療均已明確更，但屬罕見禮病種或現(xiàn)象以，有學(xué)術(shù)或逢教學(xué)意義的您病例。禍2、術(shù)前討東論制度本（1）、對更重大、疑難高、新開展的棉手術(shù)病必須債進行術(shù)前討即論，可以邀川請相關(guān)科室倍參加，如：海手術(shù)室、麻隆醉科。禿（2）、討電論的主要內(nèi)心容包括：術(shù)暢前診斷、手營術(shù)指征、手哀術(shù)方案、術(shù)夫中術(shù)后可能判出現(xiàn)的問題甩、并發(fā)癥及慨應(yīng)急措施、晌麻醉方式、完術(shù)前準(zhǔn)備、氏術(shù)后觀察護互理要點、手伴術(shù)人員安排遇等。應(yīng)充分巡發(fā)表意見，檔全面分析，表任何意見均廉應(yīng)有充分的陶理論依據(jù)。主3、死亡病熊例討論制度聽：乎（1）、死愚亡病例必須巨討論；逝（2）、死慕亡病例討論辰一般應(yīng)在一掛周內(nèi)組織討溪論；特殊病胃例（存在醫(yī)現(xiàn)療糾紛的病饞例）應(yīng)在改24敲小時內(nèi)進行獎討論；尸檢怕病例，待病葡理報告發(fā)出帝后進行，不蠅遲于二周內(nèi)掌進行討論。橫（3）、對屈可能為重大篩醫(yī)療差錯或年事故，以及耽家屬有意見姑的死亡病例蠟，或未明確森診斷，死因瞧不明等情況板，應(yīng)由科主柔任主持，必釀要時邀請醫(yī)先務(wù)科人員參棚加?；铮?）、死擁亡病例討論池必須明確以獄下問題：死前亡原因、死議亡診斷、治臨療護理是否常恰當(dāng)及時、范從中汲取經(jīng)險驗教訓(xùn)、努壩力方向等?？荩?）、死折亡病例討論她應(yīng)簽字后納異入病歷保存激。事五、病例討謙論記錄的格倘式：鍋1、討論時屠間、參加人青員姓名及專出業(yè)技術(shù)職務(wù)撐、主持人姓伍名及職業(yè)技陪術(shù)職務(wù)；母2、經(jīng)治醫(yī)幟師匯報病歷灣摘要，并提肯出討論需要曬解決的問題至與意見；跨3、參加人遣員發(fā)言記錄撈4、主持人蜘對討論病例包的總結(jié)；趨5、記錄醫(yī)康師簽名。野六、病例討真論應(yīng)有記錄暫，疑難病例具討論享記錄可內(nèi)容致病歷，顏并有專門記刪錄于科室《倉病例討論記鎖錄本》中。含七、每月有輝醫(yī)院質(zhì)量檢慚查組織對科哄室執(zhí)行《病純例討論制度靠》情況進行薪抽查。女病歷書寫管撓理制度斗病歷反映了照醫(yī)院的管理爬水平、醫(yī)療醬質(zhì)量和醫(yī)師綁的業(yè)務(wù)水平子，病案在醫(yī)單院管理中所愿起的作用越彎來越大，病辯案不僅是醫(yī)愁療、教學(xué)、航科研等方面派的保障，而北且還涉及醫(yī)稠療管理、疾催病預(yù)防、醫(yī)災(zāi)療保險及法饑律法規(guī)等多拐個方面，為漢了進一步提從高赤峰市蒙鎮(zhèn)醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院虎的病案質(zhì)量傷，根據(jù)目前鼻我院現(xiàn)狀就糊病案管理制容定如下制度趟：費第一條哈各級醫(yī)師應(yīng)道明確病歷書由寫的重要意樸義以及基本閱要求。軋第二條只各級醫(yī)師應(yīng)怖嚴(yán)格按照衛(wèi)罵生部頒發(fā)的豎《醫(yī)療機構(gòu)聽病歷管理規(guī)軟定》和《病準(zhǔn)歷書寫基本秘規(guī)范》、《奶中醫(yī)病歷書寺寫基本規(guī)范愧》（201穴0年版）書硬寫病歷。沈第三條嫁醫(yī)師書寫的圾各種記錄需漫在規(guī)定的時材限內(nèi)完成趴1、棒入院記錄、中再次或多次泡入院記錄：拳應(yīng)當(dāng)于患者冠入院后24冊小時內(nèi)完成穩(wěn)。松2、24小剩時內(nèi)入出院鄰記錄：醫(yī)應(yīng)當(dāng)于患者鏡出院后24鬧小時內(nèi)完成謹(jǐn)。購3、裁首次病程記敘錄：應(yīng)當(dāng)在梳患者入院8燕小時內(nèi)完成樂。啦4、釋主治醫(yī)師首蛙次查房記錄初：病危者入品院當(dāng)天，病舊重者入院次祖日，一般患網(wǎng)者入院后4鹽8小時內(nèi)完蜂成。若5、叫科主任或副參主任醫(yī)師以柿上的首次查里房記錄：危榮重患者48盈小時內(nèi)，一突般患者72色小時內(nèi)完成與。蘋6、病程記包錄：忽對病?；颊咚蛻?yīng)當(dāng)根據(jù)病乏情變化隨時蠅書寫病程記匠錄，每天至倚少1次，記呈錄時間應(yīng)當(dāng)伶具體到分鐘磨。對病重患淡者，至少2哨天記錄一次壞病程記錄。極對病情穩(wěn)定條的患者，至增少3天記錄館一次病程記夾錄。號7、預(yù)入院頭三天貼有連續(xù)病程姨記錄。獄8、各種檢攝查結(jié)果的記矮錄分析應(yīng)在財檢查報告單腳回來后及時勸進行，報告薯單應(yīng)及時標(biāo)械記?；?、搶救記赴錄應(yīng)在搶救詢結(jié)束后6小返時內(nèi)完成。感10、住院驢時間超過一蜂個月的病歷射每月一次階同段小結(jié)。燭11、手術(shù)歪病人要有術(shù)謠前小結(jié)（術(shù)洪前24小時處內(nèi)完成）；忠三、四級手?jǐn)z術(shù)病人要有僚術(shù)前討論；勉手術(shù)記錄（倘術(shù)后24小什時內(nèi)完成）脹；麻醉記錄砍（手術(shù)時即絡(luò)時完成）；御術(shù)后連續(xù)3墾天書寫病程遣記錄。耍12、特殊廚檢查、治療貿(mào)、有創(chuàng)檢查慎（操作）、濫輸血、手術(shù)梳病人、自動萍出院、放棄收檢查、治療默、搶救、使惜用自費藥品芒要有病人（槐或其家屬）軟及談話醫(yī)師罰簽字的知情雜同意書、申忌請書、溝通釘記錄等。踢13、交班淹記錄應(yīng)當(dāng)在禮交班前由交王班醫(yī)師書寫株完成；接班克記錄應(yīng)當(dāng)由姿接班醫(yī)師于搖接班后24漆小時內(nèi)完成預(yù)。鉤14、轉(zhuǎn)科筐記錄包括轉(zhuǎn)營出記錄和轉(zhuǎn)掠入記錄。轉(zhuǎn)總出記錄由轉(zhuǎn)所出科室醫(yī)師至在患者轉(zhuǎn)出挽科室前書寫物完成（緊急貸情況除外）款；轉(zhuǎn)入記錄監(jiān)由轉(zhuǎn)入科室躲醫(yī)師于患者殺轉(zhuǎn)入后24網(wǎng)小時內(nèi)完成露。質(zhì)15、常規(guī)豈會診意見記袋錄應(yīng)當(dāng)由會云診醫(yī)師在會機診申請發(fā)出圓后24小時障內(nèi)完成，急鼓會診時會診留醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在捏會診申請發(fā)喪出后10分專鐘內(nèi)到場，缺并在會診結(jié)蠟束后即刻完轟成會診記錄守。柴16、疑難芒、危重、死障亡病例要有圓討論記錄。炒17、出院疑記錄應(yīng)當(dāng)在甩患者出院后純24小時內(nèi)鋒完成。因18、死亡叼記錄應(yīng)當(dāng)在料患者死亡后歉24小時內(nèi)染完成。陶19、每發(fā)店現(xiàn)以上各條斷不符合要求躍一次，份扣責(zé)任醫(yī)師吼20元。別20、病歷罩首頁：經(jīng)治堵醫(yī)師于患者貢出院或死亡蠶后24小時葡內(nèi)完成，內(nèi)蠟容填寫要全土面，不得遺糠漏。書寫標(biāo)勤準(zhǔn)按：衛(wèi)醫(yī)奔政發(fā)（20物11）84伐號及國中醫(yī)蘿藥醫(yī)政發(fā)（日2023）洽54號文件荷書寫。填寫寬不合格者按膏終末病歷評而審標(biāo)準(zhǔn)要求關(guān)處罰。爐第四條島上級醫(yī)師有角審查修改下已級醫(yī)務(wù)人員輕書寫病歷的嘴責(zé)任與義務(wù)嘗，并及時簽設(shè)字。所有無貴證人員或助抵理執(zhí)業(yè)醫(yī)師忘書寫的醫(yī)療詳文件均需由括帶教醫(yī)師簽浮字，每份病啦歷出現(xiàn)3處誘及以上未簽舞字者，炊扣責(zé)任醫(yī)師鉤20元（帶巡教者）覆。肅第五條餃科主任應(yīng)認(rèn)允真履行職責(zé)選，按頓《病歷書寫哄基本規(guī)范》報及《中醫(yī)病田歷書寫基本漲規(guī)范》（2帥010年版講）對病歷質(zhì)中量進行審核揪與控制。繭第六條智住院病歷一貿(mào)經(jīng)科主任簽派字并交到病勸案室（我院播由質(zhì)控辦代籠管），即被內(nèi)認(rèn)定為已通撥過科室質(zhì)控蹈?？剖屹|(zhì)控流小組，負(fù)責(zé)私運行病歷、拴終末病歷的鼻二級質(zhì)控工論作。咽第七條耐出院病歷或含死亡病歷3垃個工作日內(nèi)詞，上交病案朵室。每份病坑歷超過期限絮1日扣科室賊5元，油依此累計到婦病區(qū)人員將務(wù)病歷送至病黑案室為止。短第八條坊已通過科室貌質(zhì)控的住院嫂病案被評為妄丙級病案客1、每份機給予直接責(zé)四任人50元憶罰款物，其責(zé)任人趣必須在72汪小時內(nèi)重寫詠該病歷并上扶交，應(yīng)達到爛甲級病案標(biāo)竊準(zhǔn)（已復(fù)印干的無須重寫計）。調(diào)2、出現(xiàn)丙攪級病案的條科主任罰款當(dāng)20元。逮3、燕科室每累計損丙級病案2縫份/月，扣浩除當(dāng)月科室牢獎金的10段%。隔第九條施已通過科室肢質(zhì)控的住院敲病案被評為團乙級病案寬1、每份給考予責(zé)任人愉罰款20元愈處理卵，其責(zé)任人疊必須在72鋒小時內(nèi)重寫柄該病歷并上彩交，應(yīng)達到寒甲級病案標(biāo)習(xí)準(zhǔn)（已復(fù)印碗的無須重寫鼓）。軍2、掃科室每累計葵乙級病案5合份/月，扣兄除當(dāng)月科室后獎金的5%思。濫第十條撈需返修的病準(zhǔn)歷自發(fā)出通虎知3個工作怨日內(nèi)未能完啄善者：饒冬對責(zé)任人處綢以20元/蹄份罰款；超況過期限一日乳罰款5元，廈依此累計到車病歷完善上咱交為止。探質(zhì)控辦負(fù)責(zé)集住院病案的沉運行及終末扔質(zhì)量控制與湯質(zhì)評工作。感赤峰市蒙醫(yī)牽中醫(yī)醫(yī)院賄病案傳遞安京全制度茂一、患者入低院除所在科豈室認(rèn)真填寫衡入院登記外懇，要求接診鋪人要詳細(xì)了令解患者家庭吵住址，填寫洪欄目不得有蕩誤。寺二、科室醫(yī)葛生在患者住蹄院期間必須然保存好患者免病案，要保斧護患者隱私彎權(quán)，病案不刺得隨意讓外劃人查看。子三、經(jīng)治醫(yī)膨師要嚴(yán)格按膛照病歷書寫繪規(guī)范書寫，典患者出院一概日內(nèi)必須整乘理完交與質(zhì)腰控醫(yī)師。把四、質(zhì)控醫(yī)股師審閱病案澇要認(rèn)真負(fù)責(zé)見，發(fā)現(xiàn)問題羊及時糾正，淘令其及時修絲改，并上交窗科主任、護欲士長進行二玻級質(zhì)控，三僵日內(nèi)歸檔至嗓病案室。覆五、質(zhì)控辦女對所有終末培病歷進行質(zhì)劇量控制評審危，缺陷病歷鎮(zhèn)退回科室完織善修改（已鏟復(fù)印者無需亞修改），三泄日內(nèi)交回質(zhì)臺控辦。旬五、交到病逗案室的病案顫，病案管理待人員要及時混錄入、整理據(jù)、裝訂、歸鏟檔。各六、在病案求未到病案室陰時，患者需揭要復(fù)印病案殼，必須在住譯院醫(yī)師整理峰完整后，親魯自交送病案湯室復(fù)印，病處案不可到患浴者手中，如裝違反按醫(yī)院樸相關(guān)規(guī)定進據(jù)行處理。險赤峰市蒙醫(yī)根中醫(yī)醫(yī)院哪病案院內(nèi)流大動制度若一、凡出院努病案，應(yīng)于賞病人出院后暈72小時穩(wěn)內(nèi)全部歸檔則至病案室。哪惕二、病案室秘每日到臨床句科室回收出牛院病案，并盒向臨床科室薯驗收簽字。獻歪三、病案室廢每日將出院何病案錄入、僻整理、裝訂樓、歸檔。轎疤四、送杯(叨轉(zhuǎn)足)玻交病案的科獨室或個人，馬無病案室人粒員簽字，如匠果發(fā)生病案耳缺號、丟失集，由送森(鐘轉(zhuǎn)濱)鞋交病案的部宴門或個人負(fù)蠻責(zé)；已簽字傻的，由病案慢室負(fù)責(zé)。勁披五、凡丟失扶1委份病案者，喚當(dāng)事人賠償叉人民幣鐵100媽元，丟失重盞要病歷者，包除罰款外同貢時給予紀(jì)律醫(yī)處分。勢慢六、病案歸冬檔率要達到伴100%客，72小時冰歸檔率要達憲到90%以竹上。炎赤峰市蒙醫(yī)謝中醫(yī)醫(yī)院歸病案院內(nèi)流褲動程序借根據(jù)我院的休《病案管理來制度》，為轎了保證病案昆在院內(nèi)流動粱的安全性，緊制定以下流朱動程序：樹一、各臨床但科室必須在硬患者出院7斜2小時內(nèi)將本病案整理完成成，每天由跟病案室專人蜘負(fù)責(zé)去科室跟回收。防二、沒有進辨入病案室的跌病案需要復(fù)鉆印時，由科澤室指定專人辭攜帶病案到鋸病案室復(fù)印事。強三、科室需諸要借閱病案鬼時，由科室書指定專人到伍病案室借閱罵，并在病案對借閱登記本牲上簽字登記曲。借閱病案因應(yīng)及時歸還旨，借閱時間顏最長不超過褲一周。炕四、患者門范診須要參閱密住院病案時掙，由門診醫(yī)蔥師到病案室門查閱。猶五、搞科研慣分析用的病傳案，應(yīng)在病蠟案室內(nèi)閱畢蛙歸檔，必須祖借出時，須袍經(jīng)醫(yī)務(wù)科批墨準(zhǔn)，辦理借親閱手續(xù)，方侵可借出，兩螞周內(nèi)歸還。慨逾期不能歸昨還者，應(yīng)到懲病案室續(xù)期討，但不得超炎過一個月。狀較六、院外和汪本院非醫(yī)務(wù)宴人員，不得誓查閱病案，漲進修醫(yī)生查騎閱病案，須織經(jīng)科主任批館準(zhǔn)，但不得戰(zhàn)借出病案室戴。堂七、本院醫(yī)享生不允許查迎閱與本專業(yè)悄無關(guān)的病案掛。特殊原因汁需要，須經(jīng)披醫(yī)務(wù)科簽字秘。選八、復(fù)印歸施檔病案時，轎病案室工作辮人員按規(guī)定袖復(fù)印相關(guān)內(nèi)純?nèi)?，其他任副何機構(gòu)和個同人不得擅自章查閱和復(fù)印暑病歷。盆九、任何科傭室及個人在基病案室內(nèi)討剪論、查閱病雀案必須辦理哀手續(xù)。酬十、病人及呆其陪護人員宅不得翻閱病伏案。病案在尋院內(nèi)各部門婆間的流動，將應(yīng)由有關(guān)工燕作人員傳遞晌，不要讓病燦人或其陪護威人員攜帶。襯赤峰市蒙醫(yī)多中醫(yī)醫(yī)院龜病案質(zhì)量管乞理委員會工姿作制度咬病案管理是虧醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)冰量管理的重篩要組成部門蜓。客觀、真末實、完整的胞病案資料不穗僅是高質(zhì)量憲醫(yī)療活動的乏體現(xiàn)，同時池也是科學(xué)研刷究的重要資陷料來源和處版理醫(yī)療糾紛贊的主要法律致依據(jù)。為了正使我院的病舞案管理更加填規(guī)范化、科桐學(xué)化和制度吐化，以保障詳醫(yī)療、護理頁質(zhì)量達到三舟級中醫(yī)院水拴平，醫(yī)院成擊立病案管理延委員會，根沙據(jù)《醫(yī)療機場構(gòu)病歷管理己規(guī)定》的要巖求特制定其投工作制度如沫下：多1、在主管金院長的領(lǐng)導(dǎo)呀下，全面負(fù)招責(zé)醫(yī)院門診音、住院病案診質(zhì)量的管理圍工作。桌2、定期對漿病案管理工冠作進行督促舒、檢查和指必導(dǎo)，征詢各慢醫(yī)療業(yè)務(wù)部忽門對病案管圓理工作的意義見和建議，摟聽取病案室積關(guān)于病案書輪寫質(zhì)量、病前案管理及利濟用情況的匯地報。黨3蘋、制定病案汽書寫標(biāo)準(zhǔn)，源根據(jù)有關(guān)材熔料討論和確百定疾病診斷糠和手術(shù)名稱胸的統(tǒng)一命名皂，促進本院印疾病診斷和葬手術(shù)名稱書死寫符合IC哄D-10、青ICD-9瓦-CM-3糕。蒙4陵、在各專業(yè)灘科室之間，嘴醫(yī)務(wù)人員和堤病案管理人經(jīng)員發(fā)揮橋梁惰作用，推進煎相互間的交成流與協(xié)作，困促進病案書喂寫、使用及走管理質(zhì)量的御不斷提高。丸5鉤、組織各種現(xiàn)形式的病案烘書寫質(zhì)量檢嫂查，評選優(yōu)相秀病案，交果流書寫和管懸理經(jīng)驗。滋6思、制定病案固質(zhì)量評價標(biāo)慈準(zhǔn)及病案管龜理規(guī)章制度友，審定各種劑醫(yī)用表格的里式樣，并監(jiān)裁督實施。賺7炊、委員會居每個季度歇召開一次會伙議，了解病睜案完成情況罩，形式可以迅多樣化，如兄病案展覽會柱、質(zhì)量抽樣脹檢查、召開清有關(guān)會議、錢總結(jié)講評有溝關(guān)病案質(zhì)量事與管理情況辦，參觀和經(jīng)擔(dān)驗交流會等邊。難赤峰市蒙醫(yī)漿中醫(yī)醫(yī)院燕病歷全程質(zhì)吧量監(jiān)控評價丘與反饋制度葉病案質(zhì)量是去醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)西控的重要內(nèi)證容，是醫(yī)院桿質(zhì)量管理評守價的關(guān)鍵環(huán)威節(jié)；重視病犁案環(huán)節(jié)質(zhì)量梁監(jiān)控，嚴(yán)把襯病案終末質(zhì)疫量控制關(guān)，積實現(xiàn)病案全株程質(zhì)量監(jiān)控幕，是全面提豪高病案書寫暴質(zhì)量和病案思管理水平的蠢關(guān)鍵所在。碑為此，特制孝定病案質(zhì)量爐管理的燕三公級監(jiān)控體系根和評價反饋裕制度如下：錢一、三級監(jiān)聞控體系謀（一）一級抓監(jiān)控：各臨轉(zhuǎn)床科室成立槐由科主任、婆護士長、質(zhì)帽控醫(yī)師、質(zhì)盒控護士組成醒的科室質(zhì)控碌小組。原職責(zé)：負(fù)責(zé)殺對本科運行構(gòu)病歷和出院席病歷的全面步質(zhì)量檢查。矮（二）二級毯監(jiān)控：由質(zhì)快控辦、醫(yī)務(wù)陳科、院感科煮、護理部等舞職能科室組籠成考核小組另。莊職責(zé)：質(zhì)控款辦、醫(yī)務(wù)科夜負(fù)責(zé)對運行兩病歷書寫的壤時效性、規(guī)燈范性、內(nèi)涵則質(zhì)量及核心謊制度和《病木歷書寫基本魔規(guī)范》落實秤情況的檢查鑼；院感科負(fù)腰責(zé)醫(yī)院內(nèi)感磨染、傳染性藥疾病的監(jiān)控墾和上報檢查蓋；護理部負(fù)雙責(zé)所有護理愛文書的時效稼性、規(guī)范性舅和內(nèi)涵質(zhì)量劍的檢查。馳（三）三級挨監(jiān)控：由病嚇案管理委員柴會委員組成災(zāi)，具體工作依由質(zhì)控辦負(fù)遼責(zé)。劈職責(zé)：負(fù)責(zé)顧對病案首頁耐的專項檢查林（如主要診桃斷的選擇及揉診斷名稱和抬手術(shù)名稱符絲合憐ICD—1為0雞、樣ICD—9攪—CM3黎要求，各項以診斷符合的殊判斷是否正架確，主要醫(yī)柄療信息有無淘漏填、錯填伶等情況），靈出院病歷書調(diào)寫規(guī)范性、鈴?fù)暾?、合喝法性、邏輯動性、排序等窗進行審查，慌對單項否決輕的項目進行戴檢查，每年遇對運行病歷材和出院病歷聯(lián)進行隨機檢訴查。排二、質(zhì)控方聽法擊（一）環(huán)節(jié)駁質(zhì)量監(jiān)控：榨將質(zhì)控的重壘點放在對環(huán)之節(jié)質(zhì)量監(jiān)控答中，狠抓病燭案形成的各邊個環(huán)節(jié)。竟1愿、臨床各科釣：建立在即榴時控制的基殃礎(chǔ)上，主要腳通過以下幾愛個環(huán)節(jié)來實迅現(xiàn)。析（棚1私）經(jīng)治醫(yī)師幻書寫病歷后夾進行認(rèn)真的礙自檢，上級采醫(yī)師隨時檢亦查下級醫(yī)師背記錄的合理患性、及時性駛、合法性、值完整性，檢叼查無問題后才方可簽名。澤（澇2探）各科質(zhì)控降醫(yī)師經(jīng)常抽奴查本科運行音病歷記錄情砌況，對出院僅病案進行全泉面檢查，嚴(yán)恭格把關(guān)，評粒定病案質(zhì)量鋤等級，質(zhì)控腦率為耽100%勿，嚴(yán)禁不合副格病歷出科義。康（槍3誠）科室質(zhì)控尤小組每月進秧行一次病歷藍(lán)書寫質(zhì)量分應(yīng)析會，對存六在的問題進擺行分析和討詢論，提出整吸改措施和處駛罰意見?？茋L主任把病案拳質(zhì)量管理作薄為科室管理集工作的一項賢重要內(nèi)容去脈抓，隨時檢研查科室質(zhì)控慮記錄，及時諸發(fā)現(xiàn)問題解沿決問題。套2涂、質(zhì)控辦每彩月抽查運行址病歷書寫情梅況，重點抽慘查新入院病昆人、危重病宇人、手術(shù)病潛人的病歷記損錄是否及時檔，病歷書寫屈制度和醫(yī)療壤核心制度的加落實情況。很3盟、護理文書忙質(zhì)控泥（宇1電）臨床各科練建立《護理純文件書寫質(zhì)杯量檢查登記鞠本》，由質(zhì)錢控護士對每杠份出院病歷奇進行質(zhì)控。楊（悄2筑）護士長每針周進行一次盯抽查。陷（二）終末滅質(zhì)量控制猛1汗、終末質(zhì)控掀人員：負(fù)責(zé)必對出院病案擦的質(zhì)量檢查仔，質(zhì)控率為要100%她。對查出的營問題隨時反辣饋、及時修章改并做好缺偷陷記錄。對快入病案室之椅前已被復(fù)印緞的病歷即使敬查出缺陷也穩(wěn)不再返修，手避免不必要暈的糾紛發(fā)生陡。浙2辨、終末質(zhì)控午護士：對每漫份出院病案立進行質(zhì)控，播做好缺陷登怠記，對缺陷膚病歷及時反泉饋限時修改翻，并計算出探合格率反饋葛給各臨床科慚室。螺3股、醫(yī)院病案便管理委員會捏：每年根據(jù)笑《病歷書寫梢基本規(guī)范》臘為基礎(chǔ)，所爸列內(nèi)容逐項珠評審，求出恭科室及各人游得分，評選樣出優(yōu)秀病歷仆個人獎及集辯體獎。帆三、病案質(zhì)蕉量評價依據(jù)屈以衛(wèi)生部介2023蔽年摟3賺月奔1月日要求執(zhí)行嘴的《病歷書瞇寫基本規(guī)范含》為基礎(chǔ)，聾制定《赤峰棒市蒙醫(yī)中醫(yī)興醫(yī)院運行病游歷考核標(biāo)準(zhǔn)宋》變。話四、反饋：墳對病案質(zhì)量仍檢查結(jié)果及瞞時反饋郊1皮、終末質(zhì)控倆人員檢查出孕的問題隨時華反饋并修改斗，不便修改嫌的必須告誡帽本人，使其絲引以為戒，炸避免類似的嗎問題再次出敘現(xiàn)。屑2谷、每月質(zhì)控戶辦將匯總后忍的結(jié)果在《饅質(zhì)控簡報》玉上反饋給各李科室，并在湖科主任例會景上進行講評鉆。扛3旅、病案管理潔委員會定期趁召開病案質(zhì)奇量分析會議憲，聽取各部睬門的病案質(zhì)溫控情況匯報食，提出整改螺意見，對不儀明確的問題朵經(jīng)討論后形竹成共識統(tǒng)一雅執(zhí)行。無4席、考核小組說每月督查科味室一級質(zhì)控毛記錄本，目堆的是為了讓壤科室更好地駁落實醫(yī)院的誦管理制度，跑不斷提高病造歷書寫質(zhì)量雹，對科室做玻得好的進行曠通報表揚，搬不好的進行色處罰。自赤峰市蒙醫(yī)鹿中醫(yī)醫(yī)院昂運行病歷實渣時質(zhì)量監(jiān)控剛制度色運行病歷的謙實時監(jiān)控作時為醫(yī)院質(zhì)量鄙管理的重要漲部分，要兼江顧公平性、雹均衡性，提培高管理效能麥，我院從推丑出運行病歷鏟的實時監(jiān)控先這一舉措開占始，即將危臟重病人、重堤大手術(shù)術(shù)后瞞病人、首次時實施新技術(shù)撥新療法的病誘人以及存在磁醫(yī)療糾紛的圈病人作為重趟點對象實施偵重點監(jiān)控。騎監(jiān)控內(nèi)容主稍要圍繞著以爬醫(yī)療質(zhì)量和哭醫(yī)療安全為鉛核心，從依瘡法執(zhí)業(yè)、規(guī)麗范行醫(yī)的角沙度入手，嚴(yán)剛格落實十四聰項核心制度油。揪一、準(zhǔn)入制炸度通圣過對運行病稻歷的檢查，科可以發(fā)現(xiàn)病衡歷書寫者、感治療操作者松、值班人員始等是否具備拜相應(yīng)的權(quán)限競和資格，同愁時可以及時賄了解臨床所購開展的診療宣項目是否規(guī)殊范，新項目盈是否已經(jīng)醫(yī)閑院審批備案頂。通過監(jiān)控亮進一步做好測依法執(zhí)業(yè)、靜規(guī)范行醫(yī)的喂工作。添二、病歷書閉寫時效性：銹主要監(jiān)控入喇院記錄、首胖次病程記錄末、搶救記錄喂、術(shù)前討論鵝、手術(shù)記錄陸、術(shù)后病程烘記錄、會診表記錄等是否偵規(guī)范、及時概、全面、準(zhǔn)虜確、客觀。年是否符合《君病歷書寫基秀本規(guī)范》的槽要求。上級礦醫(yī)師是否及救時審核修改太下級醫(yī)師書延寫的病程記奏錄、查房記上錄等并簽字仇確認(rèn)，確保府病歷書寫的劈客觀性和有阻效性。關(guān)三、醫(yī)囑的再規(guī)范性：主杏要檢查醫(yī)囑菌單上檢查、室化驗等名稱纏書寫是否準(zhǔn)構(gòu)確規(guī)范，醫(yī)金師簽名是否伏規(guī)范、清晰費可辨，醫(yī)囑旱單與病程記穩(wěn)錄內(nèi)容是否祝對應(yīng)，比如芳通過對臨時成醫(yī)囑查對，狂可以發(fā)現(xiàn)病粉程記錄是否騙及時，搶救籌記錄是否記艙錄到位。劉四、知情同巡意制度是否替落實到位：獄主要檢查在勞72嚷小時內(nèi)知情桑告知書、手統(tǒng)術(shù)知情同意堡書、麻醉知聞情同意書，觸各種創(chuàng)傷性是檢查或治療嗽前談話；穿拜刺以及其他款諸如病理活在體組織檢查滴、尸檢、輸銷血、化學(xué)治賺療等，必須件有患者及其擦家屬或患者附委托人和告秒知醫(yī)師共同筐簽署的《告單知同意書》宜。各類告知財同意書填寫階是否規(guī)范、曠及時，如診鼠斷、治療指辟征和措施、俊風(fēng)險和預(yù)后黎、植入材料卻的廠家和價鴉格等，告知畜的內(nèi)容是否寺詳盡，保護加醫(yī)患雙方的急合法權(quán)利。捷五、輔助檢古查的合理性受：主要對各犧種輔助檢查鉤結(jié)果的及時陸粘貼標(biāo)注、衡及時記錄、蜂及時分析、螺及時告知、各及時處理進啄行五個及時作的監(jiān)控，以慰促進各種輔吵助檢查項目腫合理性、及氏時性。特別句對特殊或有旗重要價值的德輔助檢查，群檢查病程記虜錄中有無說爆明；檢查報毛告，特別是唐陽性結(jié)果是欲否及時記錄莊分析，及時今進行處置。啞六、三級醫(yī)晶師查房制度洲：各級醫(yī)師蝶是否在規(guī)定株時間內(nèi)進行治查房，查房列記錄書寫是滔否完整等，向著重加強對陰雙休日、節(jié)懶假日期間查漫房情況進行耳檢查，保證汽節(jié)假日期間公的醫(yī)療質(zhì)量腰，有效避免江薄弱環(huán)節(jié)的亂醫(yī)療缺陷發(fā)親生。疼七、加強對碧重點病人的篩管理：加強橡對急危重癥態(tài)病人、疑難飼病人、重大殘手術(shù)及二次緣手術(shù)病人、刪糾紛病人的憲管理。對重雙點病人，經(jīng)蹈管醫(yī)師、值駁班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)作格按醫(yī)院有維關(guān)制度及時月上報科主任介、醫(yī)務(wù)科或葬總值班，并遞認(rèn)真做好交曾接班工作；玩上級醫(yī)師或潛科主任應(yīng)做每到及時查房孕，積極組織職會診及病例清討論。對危她重病人、高坡危手術(shù)病人惹是否能及時構(gòu)轉(zhuǎn)入ICU施進行救治也族是監(jiān)控的內(nèi)晚容之一，提青前防范醫(yī)療練風(fēng)險。篩赤峰市蒙醫(yī)制中醫(yī)醫(yī)院險關(guān)于保護病朗人隱私的規(guī)亮定啟為嚴(yán)格病案導(dǎo)管理，保護鍛病人隱私，墨特作如下規(guī)肚定：與傘一、除涉及崇對患者實施婆醫(yī)療活動的選醫(yī)務(wù)人員及衣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)瘦量監(jiān)控人員獲外，其他任禽何機構(gòu)和個豪人不得擅自疊查閱該患者由的病歷。局章二、因醫(yī)療劑、教學(xué)、科銹研需要查閱蒸病歷的，經(jīng)籮醫(yī)務(wù)科同意末后，在病案辯室查閱，不能得泄露患者偶隱私。選加三、患者出在院后72小女時內(nèi)將病案播收回，整理取后妥善保存頃在病案室。太事四、患者或戀家屬、保險雕機構(gòu)、公安萍司法機關(guān)查邊閱、復(fù)印病杯歷的需提供帽相應(yīng)的證明董材料。向住院病歷綜欄合質(zhì)量評價籌標(biāo)準(zhǔn)背住院病歷綜收合質(zhì)量評價正每月樹進行一次。繞二、住院病棋歷綜合質(zhì)量怠評價實行百踐分制，評分糾由終末質(zhì)量外一次合格率廁、甲級病案鑰率、運行病掀歷質(zhì)量及7窗2小時病案令歸檔率四項呢內(nèi)容組成?？p三、終末質(zhì)懂量一次合格露率、甲級病扒案率、運行喝病歷質(zhì)量評統(tǒng)分、病案歸跨檔率質(zhì)控部哨門負(fù)責(zé)。眼四、病歷終經(jīng)末質(zhì)量占總寸分權(quán)重0.駕6：其中病宋案一次合格蠟率、甲級率校涉及病歷書蒸寫基本規(guī)范歲、病歷的核求心內(nèi)涵質(zhì)量言，較為重要杜，各占總分轉(zhuǎn)權(quán)重的0.鏡3；運行病源歷質(zhì)量反映盤病歷的完成壟時限、知情救同意、醫(yī)師廳簽字等，占腰總分權(quán)重的灣0.2.唐五、住院病快歷質(zhì)量評價斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《泳中醫(yī)病歷書誘寫基本規(guī)范序》、《病歷蠶書寫基本規(guī)博范》、內(nèi)蒙托古自治區(qū)蒙拾醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院款病歷評價標(biāo)槍準(zhǔn)，結(jié)合我當(dāng)院實際情況扔制定。標(biāo)準(zhǔn)削有皺“沉赤峰市蒙醫(yī)冊中醫(yī)醫(yī)院病樹案終末質(zhì)量外評分表悄”者、剛“率赤峰市蒙醫(yī)布中醫(yī)醫(yī)院運孫行病歷質(zhì)量夸檢查評分表表”扮。邊六、終末質(zhì)蒼量檢查為百蒙分制，病歷死采用普查方傅式檢查，如百有特殊任務(wù)勒或出院病歷浴大于900滲份時，可以戴采用抽查的猶方式，抽查信總數(shù)大于病腥歷總數(shù)的8都0%，原則值上抽取前段買時期病歷書洽寫缺陷較多耀科室，確保癥病歷書寫質(zhì)狹量。挪七、運行病桂歷檢查按住糠院患者人數(shù)否的白15-20同%攜抽檢。己八、病案7另2小時回收駱率占總分權(quán)砌重的0.2要，病歷回收吸執(zhí)行《病歷域回收制度》蒙，未能及時嚼歸檔病歷數(shù)請占出院總數(shù)燒的百分比即鼓為該科室項慚目得分。目九、由質(zhì)控鴉辦將四項評梳分匯總填寫辜《住院病案擊綜合質(zhì)量評旁價表》，并冰公布于《質(zhì)煎控簡報》?；晷抻喺f明：水因各科室病猾歷甲級率均兆已達到管理候目標(biāo)，故無扁必要再作為蛋其中一項指神標(biāo)，因此將羅終末病歷得棕分作為指標(biāo)色之一，以期怨達到住院病既案質(zhì)量持續(xù)泳改進之目的面。（201駐4.05）醒赤峰市蒙醫(yī)鼠中醫(yī)醫(yī)院中瞧醫(yī)病案終末鉛質(zhì)量評分表表說明：1、乖本評分表根圣據(jù)2023良年版《中醫(yī)相病歷書寫基廳本規(guī)范》《俊中醫(yī)電子病繡歷基本規(guī)范扮》及我院具擾體情況，參揉照內(nèi)蒙古自逝治區(qū)蒙醫(yī)中虜醫(yī)醫(yī)院病歷陵質(zhì)量考核標(biāo)室準(zhǔn)制定。畢丙2、隔總分為10耍0分，甲級衛(wèi)≥懸90分，8聚9分棚≥糧乙級教≥炭80分；丙皮級殲≤昏79分.枕爐畝3、架★普為病歷質(zhì)量倍考評中的單炭項否決項丙宰級（1項）趕；病歷評審嶄表中帶濃“曲*購”納號者，為單壘項否決項目益乙級（14隱項），病歷逮中存在1條業(yè)“羽*侵”重者為乙級病秤歷；存在2料條胞“蛛*很”吧者為丙級病遲歷；存在3疫條幕“禮*蝶”尾者，不再進揉行病歷評審滑。單項否決遼為乙級如無頸其他缺陷病恢歷得89分科；單項否決智為丙級如無晴其他缺陷病枯歷得79分紫。稻款4沫、對每一書京寫項目內(nèi)的穩(wěn)扣分采取累硬加計分辦法腳，該項分值并扣完為止。絞赤峰市蒙醫(yī)分中醫(yī)醫(yī)院牢西醫(yī)病案終稼末質(zhì)量考核次標(biāo)準(zhǔn)（評分秋表）評審說明：言1、耐★虧為病歷質(zhì)量森考評中的單宜項否決項目錢丙級。鉛2、病歷評灑審表中帶僅“桂*擔(dān)”輪號者，為單敞項否決項目時，病歷中存凱在1條糞“懷*昨”揀者為乙級病喬歷；存在2形條乖“飄*慰”矮者為丙級病越歷；存在3癥條鞋“因*趕”稅者，不再進端行病歷評審耐。朽3、對每一等書寫項目內(nèi)姻的扣分采取乏累加計分辦纖法，該項分遣值扣完為止佳。地4、總分為造100分，北≥占90分為甲魔級，越≥挑80分為乙葬級；抓≤慕79分為丙串級。暖協(xié)赤峰市蒙醫(yī)醒中醫(yī)醫(yī)院運銷行病歷質(zhì)量薄檢查評分表球科微室返臥債病案前號嚴(yán)債臺患者咬姓名護座飄得分亞呈主管醫(yī)師狂暑星主治酸醫(yī)六丙驕主古（棄副旦）架任醫(yī)郊蜻閱入院日期辱歌甩病歷占記淡郊幅檢查絨日期酷薄岸內(nèi)徐毀容弄扣分標(biāo)準(zhǔn)話扣分情攜況百病歷完成及塑時性成病程記錄缺殃1次原-稅2例病程記錄缺淹3次以上統(tǒng)-10廚鍬綁簽販字搶情那況培住院醫(yī)師丹少部分未簽映-3絡(luò)大部分未簽喜-5掏全部未簽糠-10黑主治醫(yī)師堤少部分未簽宰-3頌大部分未簽救-5殼全部未簽炮-10譜長短期醫(yī)囑很少部分未簽晨-3濤大部分未簽筐-5盟全部未簽潮-10斜其他簽字苗缺1處尊-1苦重要內(nèi)容缺侄項竹缺入院記錄虹-蝴1桿0影缺首次病程孟記錄屯-10右缺手術(shù)記錄婦-10羞缺各種知情舅同意書、溝損通記錄等癢-兄2嫌缺會診單副-其2韻缺具有決定并作用的輔助星檢查報告裙-姿2萌其他情況參掠照病歷終末逢質(zhì)量評分標(biāo)隨準(zhǔn)執(zhí)行頭運行病歷質(zhì)任量控制程序謠為進一步提基高病歷書寫婆質(zhì)量，加強做病歷內(nèi)涵，源提高病歷管訂理水平起譽，增強我院差的競爭力，觸為全力創(chuàng)建捕三級蒙醫(yī)中找醫(yī)醫(yī)院奠定丟堅實的基礎(chǔ)郊，特制訂病訊歷環(huán)節(jié)質(zhì)量俘控制程序：病人入院病人入院住院處建立住院病案環(huán)節(jié)質(zhì)控住院醫(yī)生住院護士完成缺陷修改?？萍壄h(huán)節(jié)質(zhì)差控：科室質(zhì)貫控醫(yī)生和質(zhì)膛控護士分別螞在入院72就小時內(nèi)（或哨術(shù)后24小尖時）完成環(huán)零節(jié)質(zhì)控，發(fā)津現(xiàn)缺陷，及心時反饋主管鉛醫(yī)生/護士私，并完成缺側(cè)陷修改。導(dǎo)2、院級環(huán)井節(jié)質(zhì)控：在壯分管院長的秋帶領(lǐng)下醫(yī)務(wù)庫科、質(zhì)控辦被每月不定期軟對各科室病隱歷運行情況失進行檢查、歇督促、評分掏，分析后提蹄交病案質(zhì)量筋管理委員會腿，以促進醫(yī)金療質(zhì)量持續(xù)暗改進。影住院病案終褲末質(zhì)量控制婦程序獲為進一步規(guī)摩范病案終末憑質(zhì)量控制流何程，通過對魚病案質(zhì)控方但法，問題反修饋，綜合評汽價，督促整懂改等環(huán)節(jié)的下不斷改進，裁本著持續(xù)改濱進的質(zhì)量管巾理原則，以陪提高醫(yī)療服梅務(wù)質(zhì)量、全殃力創(chuàng)建三級三蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)查院為目的，恩特制訂赤峰麻市蒙醫(yī)中醫(yī)幸醫(yī)院病案終最末質(zhì)量控制摩程序，以便貍進一步提高素病案內(nèi)涵質(zhì)汁量，順應(yīng)不電斷變化的醫(yī)始療環(huán)境和醫(yī)兵院發(fā)展需求摔:執(zhí)一、住院病應(yīng)歷院內(nèi)流動貍程序住院處建立住院病案病人出院起72小時內(nèi)病案室回收病歷，執(zhí)行《病案回收制度》住院病案整理裝訂、編號、登記質(zhì)控部門對終末質(zhì)量進行檢查、結(jié)果進行評價、反饋臨床科室完善終末質(zhì)量不達標(biāo)病歷，完成后由質(zhì)控部門復(fù)查住院處建立住院病案病人出院起72小時內(nèi)病案室回收病歷，執(zhí)行《病案回收制度》住院病案整理裝訂、編號、登記質(zhì)控部門對終末質(zhì)量進行檢查、結(jié)果進行評價、反饋臨床科室完善終末質(zhì)量不達標(biāo)病歷，完成后由質(zhì)控部門復(fù)查住院病案歸檔借閱、執(zhí)行《病案借閱制度》復(fù)印、執(zhí)行《病案復(fù)印制度》病人入院淘第一級質(zhì)控木：主管醫(yī)生續(xù)/護士必須旦于病人出院悠后24小時礦內(nèi)完成并審員核病歷資料雁，提交給質(zhì)層控醫(yī)生、護擠士進行審核交。騾第二級質(zhì)控橡：質(zhì)控醫(yī)師節(jié)/護士及科詞主任應(yīng)于病興人出院后4轟8內(nèi)完成病品歷二級質(zhì)控不，有缺陷病床歷修改完成違。李三、院級終貼末質(zhì)控：出轉(zhuǎn)院病歷實行糖72小時歸決檔，質(zhì)控辦急對病案室所盼回收病案進姜行終末質(zhì)控愈，對有缺陷弟病歷提出反參饋意見，返浩回科室完善搶后交回病案憑室，質(zhì)控辦員定期對病案泛質(zhì)量進行統(tǒng)魚計、分析、雕總結(jié)，并提品交院長辦公榮會議及病案梢管理委員會扯，對非甲級露病歷或存在私嚴(yán)重缺陷問忍題的病歷，銀按病歷書寫番管理制度有疑關(guān)規(guī)定處理薯。激病案室工作挺流程圖冶到收集科室倦出院病歷險（8：30疊—抗9:30）卻出院病歷送奔至箱質(zhì)控辦前文忙質(zhì)控辦進行旅病案終末質(zhì)悠量檢查剃缺陷病歷返挎修強合格病歷回隱收完至病案室屑病案整理歸辰檔上架其對合格病案歲進行整理、襪裝訂、登記牧首頁錄入傾借閱病歷疲（14:3顏0且—班16:30巴）塘借閱、復(fù)印五病歷益登記、蓋章蝦復(fù)印病歷形赤峰市蒙醫(yī)襪中醫(yī)醫(yī)院貴病歷書寫質(zhì)彎控管理目標(biāo)擠為了提高我斗院病歷質(zhì)量袍，加強醫(yī)療唐質(zhì)量管理，畜保障額醫(yī)療安全，顛確保醫(yī)療服杠務(wù)蓋的有效性和傻安全性。保蘇證醫(yī)療活動徹運行的安全捏穩(wěn)定有效，正從源頭防范感醫(yī)療糾紛的悠發(fā)生，特制叨定病歷書寫嫩質(zhì)控管理目軋標(biāo)。紗總體目標(biāo)及柏要求云嚴(yán)格執(zhí)行病蠶歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)碼，對出院病崖歷甲級率達劣到95%以慈上，乙級病癢歷控制在5目%以內(nèi)，杜盒絕出現(xiàn)丙級草病歷。對1姑7項單項否嘗決為乙級病吼歷控制在5辯%以內(nèi)，對饒1項單項否纏決為丙級病拌歷控制為0濁。分項目標(biāo)：困（一）滔病歷書寫的柱時限性鈴1、各項病他程記錄完成蔬時限。構(gòu)（1）、首哄次病程記錄傭在入院8小告時內(nèi)完成。合（2）新入尺院病人主治騎醫(yī)師首次查乘房記錄在4蓄8小時內(nèi)完澤成。答（3）新入簽院病人副主約任醫(yī)師查房莊記錄在72筍小時內(nèi)完成穿。害（4）搶救偽記錄在搶救蔥結(jié)束后6小惰時內(nèi)據(jù)實補包記。診（5）術(shù)后腐首次病程記裝錄在術(shù)后即滅刻書寫完成修。予（6）死亡怠病例討論記蹈錄于患者死車亡后一周內(nèi)包完成。存（7）入院董記錄、再次悠或多次入院何記錄、出院尾記錄死亡記極錄于24小框時內(nèi)完成后（8）手術(shù)令記錄由術(shù)者曉于術(shù)后24猜小時內(nèi)完成難（外請專家拔手術(shù)可由第加一助手書寫唇，專家本人己簽字）。蛛2、病程記旅錄、上級醫(yī)軌師查房書寫岸時間發(fā)（1）對病炎情危重患者料應(yīng)當(dāng)根據(jù)病污情變化隨時屠書寫病程記增錄，每天至貌少一次，記傘錄時間應(yīng)具泳體到分鐘。俗（2）對病握重患者至少晉2天記錄一績次。跪（3）對病爸情穩(wěn)定患者稻至少3天記禮錄一次。丹（4）新病宇人入院48番小時、術(shù)前摩、術(shù)后至少見記錄一次上舟級醫(yī)師查房撒記錄。花（5）每周歐至少應(yīng)有二舒次主治醫(yī)師刺查房記錄。礦（6）副主腹任醫(yī)師以上旋查房記錄每協(xié)周至少一次愉。潑（二）、病浙歷書寫的完彈整性西1、病歷中澆各種記錄單鬼或輔助檢查虎報告單的完附整。普2、各級醫(yī)滔師簽字齊全豬。端3、患者各錢種同意書簽遣字的完整性澡（無民事行哥為能力者由溫監(jiān)護人簽字鉗，有民事行薄為能力者，宗患者本人未懷能簽字者，圈由家屬或監(jiān)疲護人簽字同健時要有患者壯本人簽署授客權(quán)委托書）澆。繳4、各種檢珠查、治療在詢病程記錄中富均須記載。勒（三）、中天醫(yī)診療情況拆1、在病歷窩中體現(xiàn)中醫(yī)芒辨證施治、索理法方藥的斜一致性：主瓶要體現(xiàn)在入景院記錄中的庭中醫(yī)四診、典中醫(yī)診斷內(nèi)顆容上；首次醫(yī)病程記錄中福的中醫(yī)辨病槳辨證分析、括中醫(yī)鑒別診養(yǎng)斷、中醫(yī)治舊療、中醫(yī)調(diào)墾護；疑難、枯死亡病例有清中醫(yī)討論內(nèi)練容。頑2、在醫(yī)囑漁中體現(xiàn)中醫(yī)限中藥參與治參療，如：中玉藥湯劑、中蠟成藥及非藥盜物中醫(yī)治療酸技術(shù)。自（四）法律崇法規(guī)規(guī)定的菜要求遍1、杜絕出銹現(xiàn)不合法的榜修改記錄。駝2、嚴(yán)禁醫(yī)奴師代簽字。薄赤峰市蒙醫(yī)款中醫(yī)醫(yī)院戀病歷書寫質(zhì)們控管理制度似敬濤住院病歷和刑門（急）診飽病歷根據(jù)衛(wèi)奧生部、國家梢中醫(yī)藥管理插局襲《中醫(yī)病歷塵書寫基本規(guī)掛范》港《中醫(yī)臺電子憂病歷基本規(guī)智范固（試行）息》袖，進行質(zhì)量桌管理確定病雀歷質(zhì)量等級槍。翠一、住院病跪歷三級質(zhì)控厲（一）、一設(shè)級質(zhì)控預(yù)1、一級質(zhì)費控員：與主治醫(yī)師技2、質(zhì)控內(nèi)教容：右負(fù)責(zé)做好本宴科養(yǎng)所有住院病脈歷歸檔前的享初級印質(zhì)控工作，霜對本壁科薯的病歷質(zhì)量裁負(fù)責(zé)；按照稱病歷完整性襯、及時性、丙準(zhǔn)確性的要訓(xùn)求，對本握科彩的病歷進行置全面的質(zhì)控逝，抓好病歷凍質(zhì)量；在病歉人出院后功1銷天內(nèi)對病歷劑進行檢查，拌確認(rèn)達標(biāo)后止在病歷首頁惡質(zhì)控醫(yī)師欄非目簽名，然卡后交與科主香任倆檢查簽字壘。擴（二）、二排級質(zhì)控撕1、二級質(zhì)柜控員：科主柔任、護士長帥。非2、質(zhì)控內(nèi)巧容：挺（1）科主蘇任、護士長妻對本科室的玩病歷質(zhì)量負(fù)牧責(zé)；科主任眠對本科室質(zhì)褲控醫(yī)師質(zhì)控桂過紐的爆病歷，進行種復(fù)查，賓完善簽字宇。竊（2）所有衛(wèi)出院病歷須陰在病人出院稅后膚2麻天內(nèi)完成二盜級質(zhì)控并由喘科主任移交養(yǎng)給護士長江質(zhì)控釘，護士仙完善簽字后勉，姜須于病人出棕院后慮3希天內(nèi)歸檔至罷病案室。躍（三）、三辜級質(zhì)控散1、三級質(zhì)吉控員逮：鍵病案室隨閘2、質(zhì)控內(nèi)悄容：士（1）印對默全院歸檔病春歷對照評分稍標(biāo)準(zhǔn)，查找援病案書寫缺品陷，嚴(yán)格評塘分，發(fā)現(xiàn)問舊題記錄胳并線反饋慶至科室進行盡完善修改（不已復(fù)印者無段需修改）劣。歸（2）每亭周在專項查駕房時或倘不定期抽查錯15-20賓%減的運行病歷奇進行檢查，減重點檢查病呆歷的袋及時性與完暴整性，三級勁醫(yī)師汁查房、妙各級醫(yī)師徒簽字、中醫(yī)抬辨證施治及延理法方藥的隆一致性及其撐他重要記內(nèi)容。對檢碑查中發(fā)現(xiàn)的億缺陷，現(xiàn)場胃填寫?yīng)氝\行得病歷質(zhì)量檢掏查施評分表班，要求書寫插醫(yī)師立即整肯改，鬧并在當(dāng)天反巨饋總結(jié)會上收進行反饋，蓮科主任伸在菌反饋單上簽列字。用二、門（急奴）診病歷質(zhì)觀控綢醫(yī)務(wù)科下每月不定期歐抽查門（急昆）診醫(yī)師的縮門（急）診縫病歷書寫情敵況，重點突承出中醫(yī)特色能。幸赤峰市蒙醫(yī)縮中醫(yī)醫(yī)院遍病歷書寫質(zhì)槍控管理持續(xù)尤改進措施瞞一病歷書扒寫質(zhì)控工作銳的重要性罵病歷書寫梨質(zhì)量控制是缺醫(yī)療質(zhì)量管橡理的重要組伏成部分，也劑是核心部分么。病歷是病塞人接受醫(yī)療哪救治的客觀案記錄，它反渴映醫(yī)療行為障的真實性、廈及時性和客適觀性。病歷公質(zhì)量監(jiān)控是腿在政策、法窩律、法規(guī)和元相關(guān)規(guī)章制雄度的框架下抗，保證病案手真實性、及寫時性和客觀掉性，并保證軋醫(yī)療行為的遙可追溯性。趴刃（一）病歷硬書寫的意義兔反映患者病腫情及診治情振況，反映醫(yī)潑院醫(yī)療質(zhì)量午、學(xué)術(shù)水平紡及管理水平哨，是醫(yī)療質(zhì)絕量的文字表岸達，也是新稍一輪醫(yī)院評氣價的要求抱。常弊（二）病歷幼書寫的作用掠是臨床叮實踐的原始喉記錄爽嘆是臨床科室觀及吩醫(yī)技科室診艙治疾病的基潛礎(chǔ)資料，為牽科研提供極漫其寶貴的原拔始素材，為勇臨床教學(xué)提憶供不可缺少譽的生動的教易學(xué)材料，為陪醫(yī)院管理提迅供醫(yī)療工作誕信息。是醫(yī)傳保付費的憑龜據(jù)，是醫(yī)療影糾紛不可替故代的原始證蝕據(jù)。腦1、病運歷書寫面對隆的挑戰(zhàn)：遷目前法律法毒規(guī)要求更趨辰嚴(yán)格、規(guī)范庫，患方強烈倦的維權(quán)意識亮和社會輿論慕的影響，吧內(nèi)涵遇質(zhì)量的轎不足州影響病歷質(zhì)膊量。挺2、病案居質(zhì)控工作要郊有新的認(rèn)識魯高度：高質(zhì)薯量的病歷來刺源于高標(biāo)準(zhǔn)肝、嚴(yán)要求。使書寫完整而圈規(guī)范的病歷坊，是培養(yǎng)臨牙床醫(yī)師思維興能力的基本達方法，是提騾高臨床醫(yī)師挺業(yè)務(wù)水平的捎重要途徑。侄醫(yī)院要把灶病歷書寫質(zhì)萬量的優(yōu)劣作努為考核臨床障醫(yī)師實際工描作能力的客煙觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)胞之一。曬況（三）病歷駐書寫質(zhì)控的腫現(xiàn)狀杏1、目前過伯分強調(diào)：鄙書寫病歷時纖必須客觀、臉及時、準(zhǔn)確愚，注重疫自我保護勵，這就花造成重視尼了握形式害而碌忽視鑰了森內(nèi)涵欲，已重視困了駐簽字舍而劈忽視鋒了卻溝通抗，溪重視賺了往終末名而扣忽視勿了恥運行喚，倘從而造成核寶心制度扶的縱落實流于形信式葉。匹2三、病歷質(zhì)量上有不同的認(rèn)眨識：（1）透病人眼中的雜病歷質(zhì)量（喚2）醫(yī)生眼本中的病歷質(zhì)誠量（3）醫(yī)腥保眼中的病階歷質(zhì)量（4唇）律師眼中危的病歷質(zhì)量茫（5）質(zhì)量桃管理者眼中亮的病歷質(zhì)量煉傘3配、目前病歷巷質(zhì)控工作中桌存在的桃問題：（頁1）格式不裙規(guī)范（2）最科室領(lǐng)導(dǎo)重登視不夠（3槐）病歷質(zhì)控赴人員不足、逝素質(zhì)不一、艘水平不齊（轉(zhuǎn)4）培訓(xùn)方梯法單一（5孫）醫(yī)務(wù)人員敘對病歷書寫浮規(guī)范矮掌握不夠番，理解不透鴉（6）病歷善書寫管理制墨度不能真正誤落實得，首造成檢查效斯果不理想末。鄙（四）病歷饒質(zhì)控目標(biāo)的款轉(zhuǎn)變：由單秤一型向多元漫化轉(zhuǎn)變謎1、保證柔醫(yī)療質(zhì)量，燃保證核心制獅度的落實，毫保障醫(yī)療流外程順暢，體邁現(xiàn)醫(yī)患雙方救權(quán)益利2、保證醫(yī)偵療行為可追坑溯性貧---穿醫(yī)療、教學(xué)啄、科研、預(yù)叔防鞠則3、提供尖醫(yī)療評價數(shù)巨據(jù)--質(zhì)量仁評價、服務(wù)麥評價離（五）病歷抗書寫質(zhì)控理更念的轉(zhuǎn)變句1、終末揚質(zhì)控向環(huán)節(jié)翠質(zhì)控轉(zhuǎn)變運2、事后煉控制向預(yù)先悔控制轉(zhuǎn)變和末3、單一病杜歷評價向類聽別/組病例賀評價轉(zhuǎn)變侮（臨床路徑留，DRGs至）絲餡4、由書寫蔽、格式質(zhì)量壩向內(nèi)涵質(zhì)量蘆轉(zhuǎn)變要求壞注重化客觀性、姑及時性、完秒整性、合法鵝性，防止“瓜木已成舟，附為時已晚”樹偏（六）病歷佳書寫質(zhì)控職廊能的轉(zhuǎn)變埋查1、從單純釀質(zhì)控向綜合研質(zhì)控轉(zhuǎn)變匆病歷中存興在容易造成籌醫(yī)療糾紛的膚錯誤雄:單（1）及時栗性：未按規(guī)畢定時限完成枯堡（2）病歷假資料不完整寇慌（3）記錄趕不規(guī)范：有贈醫(yī)囑無記錄贈，記錄不準(zhǔn)小確拒（4）知情象同意書缺失孟或不規(guī)范巴舌2、病案碎質(zhì)量不足摘原因分析溪景（1）缺乏渠認(rèn)識博（2）病歷乳書寫能力不癥夠見（3）犯錯摧誤成本低紫（4）科室脊重視不夠逝（5）質(zhì)控球措施不到位政尚3、解決問壤題的質(zhì)控關(guān)矛鍵點躲（1）重點曠監(jiān)控重點科講室、重點人午群和重點環(huán)容節(jié)，如重大洗手術(shù)較多科自室、急診科柴；醫(yī)療服務(wù)謎的鏈接部，縫如科室間會廢診、跨科室膽的診斷治療欄，低年資醫(yī)疲師書寫的病愉歷虎等。富（2）加大留培訓(xùn)力度，紀(jì)針對不同科侵室、不同人悄群，制訂不腎同的培訓(xùn)計少劃，改進培刃訓(xùn)方式。是識（活3扯）衣切實落實教獎懲機制書4、制定停實施方案瓣拋（1）檢查仆標(biāo)準(zhǔn)化：病幣歷表格形式渡統(tǒng)一規(guī)范，敢減少系統(tǒng)固誤差，榮檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)低一，檢查結(jié)侄果量化，具貨有可比性；可梅（2）檢查旁制度化：考由核方式方法賀形成規(guī)范的弄制度，包括除結(jié)果公示、祝獎懲措施、擠結(jié)果反饋、霸持續(xù)改進措串施等；豆扮（3）將病釋歷書寫質(zhì)量倘作為評價科口室、個人醫(yī)餓療工作質(zhì)量緩的指標(biāo)。兆（尾4坊）實施和持夢續(xù)改進。爹鑒筒熟二病歷書鴨寫質(zhì)控的流筐程管理筍亭狀（一）建立悅科學(xué)合理的刃組織機構(gòu)底建立三級藏病歷質(zhì)量管威理體系。仗第一級：科燃室被質(zhì)控醫(yī)師癢負(fù)責(zé)病掏歷質(zhì)量全面破管理。話第二級：科病主任、護士持長。通第三級：病狼案質(zhì)量管理止委員會：院煩長任主任，屆副院長任副丹主任，成員粒由各科室主御任及職能科此室人員組成恢，下設(shè)辦公洋室為質(zhì)控辦渴，由質(zhì)控辦亂人員具體負(fù)粘責(zé)三級病歷類質(zhì)控。貨慈（二）明確興各級質(zhì)控組舞織的職能名獵壇科室各步質(zhì)控太小組對本哪科死所有病歷進不行考核?？蒲跏铱局魅?、護士肥長負(fù)責(zé)所有旦出科病歷的耳質(zhì)量審查簽鏈字。盲銹病瓶案他質(zhì)量管理