妊娠期高血壓疾病診治指南 2016年全文本

妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）一、分類二、診斷三、處理四、預防五、管理附.HELLP綜合征的診斷和治療一、分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期 子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期2012版妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期（一）妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常;尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。2012版妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=和(或)舒張壓≥90mmHg。于產(chǎn)后12周恢復正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴 有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期 子癇1.子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。2012版輕度子癇前期【2015版已去除該項】：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0．3g／24h或隨機尿蛋白≥(+)。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。重度子癇前期子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；）3（．肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；腎功能受損：尿蛋白>g/24h；少尿（24h<400ml、或每小時尿量7ml6μmol/L；低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；100×109/L；微血管內(nèi)溶血（）；心功能衰竭；肺水腫；2.子癇子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（三）妊娠合并慢性高血壓既往存在的高血壓或在妊娠20≥140mmHg（或）張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠2012（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期2020周后出現(xiàn)尿蛋白≥g/24h（002012版慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥g／24h20明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100×109／L。二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關輔助檢查明確診斷。（一）病史病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史。了解患者本次妊娠中高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度。解讀病史這些隱匿疾病的存在。對于肥胖者注意有無糖脂代謝問題；血液系統(tǒng)疾病；對于沒有進行規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗指標的動態(tài)變化；關檢查。（二．5min。測量取坐位或臥（Ⅱ。2≥140mmHg（或）舒張壓≥90mmHg。①密切隨訪：若血壓低于140/90mmHg，但較基礎血壓升高30/15mmHg4h2≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg160mmHg和（或）mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復測定后即可以診斷。（三）蛋白尿的檢測（ⅡB。尿常規(guī)檢24hg/24或尿蛋白/肌酐比值≥，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。（四）輔助檢查妊娠期高血壓：應注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復查：（1）（）（3）（4）（）（6）20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，注血功能等的檢查。子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下檢查項目：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）TI三、處理治療目的：預防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結(jié)局。治療的基本原則：個體化治療原則。妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。況，預防和治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠。子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預防并發(fā)癥。妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預防子癇前期的發(fā)生。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）（二）（三）（四）（五）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用（七）（八）糾正低蛋白血癥（九）促胎肺成熟（十）（十一）子癇的處（十二）產(chǎn)后處理（一）評估和監(jiān)測基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標。羊水量，超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、包括胎兒電子監(jiān)護、胎兒的特殊檢查：3.如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4.檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。（二）一般治療治療地點：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監(jiān)測和治療。休息和飲食：應注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮～mg。（三）降壓治療降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥。目標血壓孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg為宜，舒張應 控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，（ⅢB。壓到目標血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）25%為宜，24～48h常用降壓藥物腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。（（）(II-B)等；靜脈用降壓藥物，常用有：拉貝洛爾（I-A）、酚妥拉明(II-3B)；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。硫酸鎂不作為降壓藥使用(II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(II-2E)。常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：口服50～150mg，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。mg5250～500，根據(jù)血壓調(diào)整滴血壓穩(wěn)定后改口服。速，2）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服5～0m34d4h總量不超過0m0m，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20mg口服，1～2次/d。20～60mg，2～3/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。20～40mg，3/d。靜脈滴注：每小時1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。5）酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg100～200，以10μg/min靜脈滴注，應根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。用法：5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法：50mg5500ml～μg·kg-1·min-1孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用時間不宜超過4h（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物（I-A）,也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥（I-A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠（I-A）否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮?類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂（。1.硫酸鎂用法：控制子癇抽搐：4～6，溶于1020ml（15～20min，或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜脈滴注維持。25202ml4h5～0g（Ⅰ。預防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。負荷劑量～g，整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術中應用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24～48h。若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（嬰兒5～7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應用。使用硫酸鎂的注意事項：2.血清鎂離子有效治療濃度為～mmol/L，超過mmol/L使用硫酸鎂的必備條件：膝腱反射存在；呼吸≥16/min；3）5ml/h（即0ml/d；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（ⅡB。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）（Ⅰ。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米（Ⅰ。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇（B。地西泮：～mg2～3/d10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2min。苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3/d控制子癇時肌內(nèi)注射g。冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（0m、哌替啶（0m）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/25%葡萄250ml由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。（七）利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。（九）促胎肺成熟孕周<34周并預計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（。5mg6121412mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。（十．子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時機：妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37（ⅠB。重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。終止妊娠指征：重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。2448h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重并發(fā)癥:重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。當存在母體器官系統(tǒng)受累時，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數(shù)<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。因素之一，需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。終止妊娠的方式（ⅡB。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。分娩期間的注意事項：密切觀察自覺癥狀；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在0mmHg（ⅡB；監(jiān)測胎心率變化；（Ⅰ；（ⅡD解讀分娩時機和方式胎兒的-胎盤-即孕齡與母體把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，病情。孕齡僅是一方面判斷標準，但孕齡不是惟一標準。病情程度評估和個案分析是把握分娩時機重點之一。進行母體-胎盤-胎兒病情24h48h終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監(jiān)護短時間期待治療。（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理:①一般急診處理②控制抽搐③控制血壓④預防再發(fā)抽搐⑤適時終止妊娠等（）行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝（Ⅲ。通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激?？刂瞥榇ぃ?4～48h（四）硫酸鎂防治子（Ⅰ（六）控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg（ⅡB（三）剝、肺水腫等并發(fā)癥。分娩方式參見“三、（十）分娩時機和方式”。（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可。）-B此期間仍應每天監(jiān)測血壓（Ⅲ能反復出現(xiàn)甚至加重，如產(chǎn)后血壓升高0mmHg（ⅡB。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEIARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥（Ⅲ-B。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（Ⅲ-解讀處理（1）動態(tài)評估和監(jiān)測及排查其他疾病至關重要①極力強調(diào)評估和監(jiān)測，評估和動態(tài)監(jiān)測要貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后。②根據(jù)病情和診斷中可能獲得的發(fā)病背景信息，靈活決定特殊檢查的項目和頻度，以便于了解影響發(fā)病的因素和掌握病情變化。③做好母體器官功能和胎盤-胎兒狀況監(jiān)測和保護，了解病情輕重和進展情況。④有條件單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標，可以及時獲得診斷并給予相應治療措施，避免在產(chǎn)后病情不能緩解時再考慮鑒別診斷則為時晚矣。⑤指南給出基本的對癥治療方法，而對因性治療依賴于對發(fā)病背景和臨床表現(xiàn)的分析和發(fā)現(xiàn)，是及時干預，早防早治，降低損害的關鍵。解讀處理（2）基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。機的適時終止妊娠。解讀處理（3）各類型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視①對于存在原發(fā)或繼發(fā)高血壓者，適當平衡液體入量有利于控制血壓；②對于存在自身免疫性疾病的子癇前期，適當增加液體攝入量以提高循環(huán)血容量更有益于胎盤灌注；③對于存在高凝或易栓傾向的需要抗凝，發(fā)生心肺功能改變的給予相應強心利尿；④對有自身免疫性疾病的子癇前期尤其重度者，可能需要及時的激素類治療而非單一抗凝；⑤及時發(fā)現(xiàn)存在的母體基礎疾病，?？茣\，對應治療。四、預防（一）加強教育與培訓高危因素的篩查、評估和預防。（二）高危因素年齡≥40（母親或姐妹、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰　⒛I臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等；初次妊娠、妊娠間隔時間00或舒張壓≥80mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時24h或尿蛋白持續(xù)存在（隨機尿蛋白≥++1、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風險因素。（三）預防措施對于鈣攝入低的人群（0mg/1d子癇前期。推薦對存在子癇前期復發(fā)風險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（周）（0～0mg8五、管理（一）危重患者轉(zhuǎn)診各級醫(yī)療機構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應在三級醫(yī)療機構(gòu)治療，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設有急救綠色通道，重癥搶救人員、設備和物品配備合理、齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)應在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診，應有醫(yī)務人員護送，必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療