ACOG臨床指南-宮頸癌篩查

在過去的30年中，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用，美國宮ACOG在過去的30年中，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用，美國宮ACOG臨床指南—ACOG臨床指南——宮頸癌篩查（131號，2012年11月）頸癌的發(fā)病率降低了50%以上。1975年，該發(fā)病率為每100,000頸癌的發(fā)病率降低了50%以上。1975年，該發(fā)病率為每100,000女性中14.8女性中14.82008100,0006.6疾病的死亡率也有類似程度的下降，從1975年的每100,000女性疾病的死亡率也有類似程度的下降，從1975年的每100,000女性5.55.552008年每100,002.38例死亡1。美國癌癥協(xié)會（ACS）估計，2012年美國將會有12,170例新發(fā)宮頸4,220例死于該病2。宮頸在全世界范圍內(nèi)都很常見，尤其是在未行篩查的國家，估計每年有530,000例新發(fā)病例，其是在未行篩查的國家，估計每年有530,000例新發(fā)病例，275,00275,000例患者死于該病3,4。宮頸癌篩查進(jìn)入社區(qū)后，宮頸癌的發(fā)生率即出現(xiàn)顯著下降（5,癌的發(fā)生率即出現(xiàn)顯著下降（5,6。宮頸癌篩查的新技術(shù)在不斷改進(jìn)，根據(jù)結(jié)果給出的臨床建議也不斷更新。此外，不同年齡段女性對其風(fēng)險-獲益情況的考慮美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP，和美國臨床病理學(xué)會ASCP）新近更新了他們對宮頸癌篩查的聯(lián)合指南7，并且美（8宮頸癌篩查的最佳證據(jù)做以綜述。背景大多數(shù)宮頸癌發(fā)生于從未篩查或篩查不充分的女性9,10。有研究估計50%的宮頸癌患者從未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，另有10%在診斷宮頸癌之前的5年內(nèi)未行篩查11-13（14。宮頸腫瘤的自然病史分為2類致癌性和非致癌性。感染致瘤性（及高危HPVHPV15,16。大多數(shù)HPV3級或?qū)m頸癌的風(fēng)險（7,17,18。對于決定HPVHPV55-60%的宮頸癌。HPV-1810-1510（19-21HPV同因素包括吸煙、免疫系統(tǒng)受損、HIV（22,23。在10多歲或20多歲的年輕女性，HPV（24-27218-24（28-3430,32,35-38。與通常的認(rèn)識不同，30-65歲的婦女，HPV。對于30歲及以上女性，無論年齡，新近獲得HPV39。然而，大于30HPV（HSILs）的幾率升高39已知低度上皮內(nèi)瘤變，或CINI，是HPVCIN2的臨床處理有爭議，因為準(zhǔn)確診斷有CIN2診斷有較大程度的差異。CIN240,41?？紤]到CIN2ASCCP[LSILs[HSIL]CIN2作為獨(dú)立類型42CIN330年宮頸浸潤癌的累積發(fā)生率為30.1%，證明CIN3具有進(jìn)展為癌的顯著風(fēng)險43。在估算恰當(dāng)?shù)暮Y查間隔時，考慮到疾病進(jìn)展所需的時間非常HPV增生進(jìn)展為宮頸浸潤癌，平均需要3-7年。因此，對于這種比較緩慢的病程，適于進(jìn)行頻率較低的檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)液基細(xì)胞和傳統(tǒng)方法的宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均可用于篩查。從宮（液基細(xì)胞技術(shù)（傳統(tǒng)技術(shù)污染的血液、分泌物和潤滑劑（包括患者自己用的潤滑劑）都可44-46。如果用水性的潤滑劑，盡量減（47-51。4項已發(fā)表的隨機(jī)對（47-51）會影響標(biāo)本的準(zhǔn)確性464,068例液基（45。用液基細(xì)胞方法收集宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的優(yōu)點是：一個標(biāo)本可HPVASC-US、檢測是否歐淋球菌和衣原體感染。盡管理論片、制片不滿意率低，但8項研究和一項隨機(jī)試驗的薈萃分析顯CIN3。細(xì)胞學(xué)試驗結(jié)果報告宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果報告的Bethesda系統(tǒng)，在美國被接受（1。從19882次修訂?？驁D1.2001Bethesda標(biāo)本種類：指：傳統(tǒng)檢查（抹片檢查標(biāo)本的質(zhì)量：符合檢測標(biāo)準(zhǔn)（描述是否有宮頸管/宮頸移行帶成分，以及其他質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如部分可見出血、炎癥等不符合檢測標(biāo)準(zhǔn)（指出原因）—樣本被拒收或未經(jīng)處理（指出原因）—樣本被處理并檢測，但用于評估上皮異常是不滿意的（指出原因）一般分類（可選擇的）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變/（歲或以上女性的內(nèi)膜細(xì)胞）/（明確是“鱗狀”或“腺樣解釋/結(jié)果未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（如果沒有腫瘤的細(xì)胞學(xué)上述一/明?！≡幍烂蜗x真菌微生物，形態(tài)上符合念珠菌屬菌群改變提示為細(xì)菌性陰道病細(xì)菌形態(tài)符合放線菌屬細(xì)胞改變符合單純皰疹病毒—（列出）反應(yīng)性細(xì)胞改變，可能與以下相關(guān)：炎癥（包括典型的修復(fù)）放射宮內(nèi)節(jié)育器子宮切除術(shù)后腺細(xì)胞的狀態(tài)萎縮其他（未全部列出）—內(nèi)膜細(xì)胞（40歲及以上女性（病變時需指出）上皮細(xì)胞異?！[狀細(xì)胞不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不能除外HSIL（ASC-H）（LSIL（HPV/輕度增生/宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN1高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變HSIL（原位癌；CIN2和CIN3）可疑浸潤（如果懷疑有浸潤時）鱗狀細(xì)胞癌—腺細(xì)胞不典型宮頸管細(xì)胞（不另行說明，或在注釋中注明內(nèi)膜細(xì)胞（不另行說明，或在注釋中注明）腺細(xì)胞（不另行說明，或在注釋中注明）不典型宮頸管細(xì)胞，傾向腫瘤腺細(xì)胞，傾向腫瘤宮頸管原位腺癌（AIS）腺癌宮頸管子宮內(nèi)膜子宮外未特殊說明的其他惡性腫瘤（需指出輔助檢查對檢查方法和報告結(jié)果進(jìn)行簡短說明，使臨床醫(yī)生方便理解。自動閱片如果為自動閱片，注明設(shè)備和結(jié)果。交代注意事項和建議建議應(yīng)簡明，并符合專業(yè)組織發(fā)布的臨床隨訪指南（可包含相關(guān)發(fā)布內(nèi)容的參考資料）人乳頭瘤病毒檢測美國FDAHPVDNAReprintedfromSolomonD,NayarR(editor).TheBethesdaSystemforReportingCervicalCytology,SecondEdition.人乳頭瘤病毒檢測美國FDAHPVDNA可以檢測脫落宮頸細(xì)胞中有潛在導(dǎo)致宮頸癌風(fēng)險（高危型）的15-18種HPV（5413-14FDA55-57HPVASCUS（分流檢查。對30-65歲以上女性，與細(xì)胞學(xué)一同進(jìn)行宮頸癌篩查（篩查。該檢查僅能用于檢測高危型HPV病毒。檢測低危HPV病毒沒HPV58HPVHPVHPV分型HPVFDA項僅針對HPV-16，另一項針對HPV-1618或二者共存。指南支持在30-65歲接受細(xì)胞學(xué)和HPV陰性，而HPVHPV兩種檢查均可使用。HPV疫苗目前介紹的疫苗針對兩種最常見的致癌HPV亞型：HPV-16和18，提前了宮頸癌的基礎(chǔ)預(yù)防。但該疫苗對HPV-16和18以外的30%宮頸癌的其他亞型，其交叉保護(hù)作用有限60,61疾病控制中心（CDC）的接種咨詢委員會（ACIP,advisorycommitteeonimmunizationpractices，和美國婦產(chǎn)科學(xué)會ACOG）推薦，9-26歲女性注射疫苗62-64。ACIP孩可能有HPV0年可能將會出現(xiàn)宮頸癌顯著下降65。目前，宮頸癌篩查仍然是保護(hù)婦女免受宮頸癌的最佳途徑。推薦篩查方法暫不考慮HPV7權(quán)衡宮頸癌預(yù)防中的獲益及風(fēng)險預(yù)防宮頸癌是篩查的主要目的，但隨著疾病發(fā)生的降低，在會導(dǎo)致負(fù)面后果，花費(fèi)增加，并有影響生育結(jié)局的可能。對于參HPV66-68。臨床問題和建議篩查應(yīng)于何時開始？宮頸癌篩查應(yīng)在21歲開始。不考慮是否開始性生活或其他行21歲的女性不做篩查（1（7212121歲之間年（69,70。0.120歲以前發(fā)病1，也就是15-19歲的女性中，每年每1,000,0001-2例宮頸癌1,71。此69,72。表1.宮頸癌的篩查方法：美國癌癥協(xié)會、美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會、美國臨床病理協(xié)會聯(lián)合建議人群篩查方法的建議說明21歲以下女性無需篩查21-29歲女性每3年一次細(xì)胞學(xué)30-65歲女性每5年一次細(xì)胞學(xué)和HPV不推薦單獨(dú)HPV聯(lián)合檢測每3年一次細(xì)胞學(xué)65歲以上女性 此前篩查充分陰性則無既往有CIN2、CIN3需篩查或AIS，應(yīng)繼續(xù)常規(guī)的該年齡段的篩查，至少進(jìn)行20年全子宮切除術(shù)無需篩查針對沒有宮頸，且在后女性 既往20年中無CIN2,CIN3AIS和宮頸癌病史者接受HPV疫苗依照各年齡段的建（與的女性 未接受免疫的婦女相同縮寫：CIN，宮頸上皮內(nèi)瘤變；HPV，人乳頭瘤病毒。ModifiedfromSaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyKulasingamSL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.年輕女性通常在初次陰道性交后短期內(nèi)獲得HPV感染30-33,72,731-2年內(nèi)免疫清除病毒，并不引起腫瘤改變23,30,34-3810,090例12-18例標(biāo)本報告LSIL（5.7%，僅55HSIL(0.7%)74。女性發(fā)生早產(chǎn)的幾率明顯升高（75。但一項全面綜述和薈萃分人相比，接受該手術(shù)的女性早產(chǎn)風(fēng)險才有顯著增加（76。對于和妊?不良結(jié)局有關(guān)的結(jié)論已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。生育衛(wèi)生保健開始不應(yīng)基于宮頸癌篩查。對于小于21歲女性安全性行為咨詢。篩查應(yīng)做何種檢查？21-29歲女性應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查，每3年篩查一次。30歲以下女30-655HPV查一次。每3年單獨(dú)行細(xì)胞學(xué)檢查也是可行的。用傳統(tǒng)或液基細(xì)胞方法篩查均可7HIV染者、免疫抑制者，以及宮內(nèi)乙烯雌酚暴露者。HPV77。不建議對<30歲女性進(jìn)行聯(lián)合篩查，因為這個年齡組性活躍的女性高危型HPV。對改組人群使HPV助79。30歲以上女性如果細(xì)胞學(xué)和HPVDNA檢測均為陰性，那么在后4-6年中發(fā)展為CIN2或CIN3的風(fēng)險極低80細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果的女性低很多（77。有3項隨機(jī)試驗對30-65歲女性進(jìn)行聯(lián)合篩查和單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查進(jìn)行了比較81-83。每一項試驗的方案復(fù)雜，在評價HPV查中CIN32CIN3和癌的檢出率有統(tǒng)計學(xué)上的顯著下降，從0.03%至0%81,82。第三項研究未報道癌癥檢出比例的差異（83。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查對宮頸腺癌的檢出情況不如宮頸鱗癌（84聯(lián)合檢測對于發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌及其癌前病變要由于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查85,86。教育患者宮頸癌篩查的原理、局限、以及延長篩查間隔的合理性，是非常重要的。對21-29歲女性宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的最佳頻率是多久？僅有少數(shù)研究專門針對21-29（0.69%vs0.33%（66其他比較每隔1年、2年、3年篩查關(guān)系的文章與上述結(jié)論相似87。與每32年一次相關(guān)的癌癥風(fēng)險幾乎沒有差異（100,00037例Vs每100,00039例，但后者進(jìn)行更多陰道鏡操作（每100,000176例Vs每100,000134例2年或3險沒有差異88。每年篩查以投入巨大的花費(fèi)進(jìn)行檢查操作和治療，而僅使宮頸癌預(yù)防有微小提升，因此不應(yīng)采用。2年和3年篩查間隔在降低宮頸癌風(fēng)險方面相似，因此采用3年間隔方案需要的檢查更少，因此對于21-293年篩查一次。對30-65歲女性宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的最佳頻率是多久？對30-65歲女性，建議每5年進(jìn)行一次聯(lián)合篩查。如果單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，傳統(tǒng)或液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)均可，每3年一次。每年篩查不必進(jìn)行。與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查相比，聯(lián)合篩查大的敏感性增加，可以發(fā)現(xiàn)更多CIN（7,80.283年后該0.51%80。一項人群研究報道，331,818例接受聯(lián)合篩5細(xì)胞學(xué)篩查陰性后30.018（85。美國衛(wèi)生保健研究和治療機(jī)構(gòu)（AgencyforhealthcareResearchandQuality）曾進(jìn)行癌癥、死亡和創(chuàng)傷的模型研究（經(jīng)陰道鏡評價（87。大范圍假設(shè)中設(shè)立3種獨(dú)立模型，每5年聯(lián)合篩查與每3年細(xì)胞學(xué)篩查相比，癌癥患者數(shù)、癌相關(guān)的死亡數(shù)、和陰道鏡檢查次數(shù)均相似，或更少（6.23-7.39Vs5.98-8.97；1.10-1.3Vs0.95-1.55626-907Vs416-1,090。65每3年一次持續(xù)進(jìn)行。過去數(shù)十年的研究顯示，組織的每年一次23年獲得更多的益處88-91。與在年輕女性中的發(fā)現(xiàn)一樣，模型研究顯示13年間隔的篩查均產(chǎn)生低的宮頸癌發(fā)生率66,87。每3年一次的篩查其患癌率稍高，但相伴的陰道鏡操作的次數(shù)明顯較3年一次細(xì)胞學(xué)篩查和每5年一次聯(lián)合篩查能在獲益和篩查負(fù)擔(dān)之間獲得最佳平衡87ACSASCCP和ASCP（7對某些特殊人群是否推薦其他篩查方案？的女性可能需要更頻繁的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：?HIV感染女性免疫抑制女性（例如接受實體器官抑制患者）宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚的女性CIN2CIN3或癌治療的患者美國CDCHIVHIV2次細(xì)胞學(xué)篩查，之后每年一次（93。CDCHIVACSASCCP和ASCP從21歲開始每年一次細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)該是合理的。既往曾因CIN2或以上病變治療的女性，在治療后的至少20年CIN2或202.8倍94CIN2或以20分組的常規(guī)篩查，即使超過65歲之后，仍應(yīng)繼續(xù)7,58。多大年齡應(yīng)該停止篩查？CIN2或以上病史的患者，65歲在過去1032次聯(lián)合篩查陰性，最近的一次檢查在5年之內(nèi)。有CIN2CIN3和AIS在CIN2、CIN3AIS20篩查，即便已經(jīng)超過65歲。65歲及以上的女性也會罹患宮頸癌，美國這個年齡段的女性14.1%，宮頸癌的新發(fā)病例占19.5%1,95。與年輕女96。由于HPV15-25年，對這個年齡段的女性篩查僅能預(yù)防極少數(shù)宮頸癌病例。模型研究表明，每3年一次細(xì)胞學(xué)篩查直到653年一次篩查直到901,0001.60.5（87如此微小的收獲將需要相當(dāng)?shù)拇鷥r，包括所需陰道鏡操作的增此外，該年齡組由于上皮細(xì)胞萎縮（一般為絕經(jīng)后）會另篩對于絕經(jīng)后女性，異常宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果的陽性預(yù)測價值非常低97理、焦慮和花費(fèi)。對于全子宮切除術(shù)后的女性，合適應(yīng)停止篩查？CIN2或異常病史的女性，HPV始。原發(fā)的陰道癌是最罕見的婦科惡性腫瘤98沒有CIN2及以上病變病史的患者發(fā)生陰道癌的風(fēng)險很低。改組6,543CIN5,037例切除子宮患者有CIN3（99CIN1.8%陰道細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常，活檢發(fā)現(xiàn)0.12%有陰道上皮內(nèi)瘤變。無癌患者在切除子宮前有重度上皮內(nèi)瘤樣病變者，術(shù)后多年，在陰道殘端可出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變復(fù)發(fā)，或發(fā)生癌100,101。一項系CIN3（1.7%；僅有一例3年診斷99?；颊呷缫研腥訉m切除，但既往20年有CIN2或以上病變病史或曾患宮頸癌，則應(yīng)繼HPV既往后CIN220年（59。203對子宮切除的患者是合理的。單獨(dú)HPVHPV數(shù)據(jù)，但隨訪資料尚不充分（86,102,103。這些研究的第一輪HPV其是能提高CIN3檢出的敏感性。但其最主要的局限即，對于如HPV7HPVHPV78,85。ASCUS和HPVASCUSHPV很低，建議從即刻起按其年齡段繼續(xù)常規(guī)篩查表2。該建議也是對2006ASCCP59。ASCUSHPVASCUSHPVASCUS和HPVCIN30.28%104CIN350.54%。而單獨(dú)細(xì)胞學(xué)陰性女性5CIN3的風(fēng)險為0.36%。HPVHPV3.7（85年的隨訪的11120.8-4.1（7陰道鏡檢查診斷是一種欠佳的選擇。30歲或以上女性，如細(xì)胞學(xué)陰性HPV途徑之一進(jìn)行處理：12個月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合檢測。如果重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查為LSILHPV患者應(yīng)回到常規(guī)篩查程序（圖1。即刻行針對HPV16，或HPV16/18的HPVHPV16或HPV16/18HPV16或HPV16/1812圖2。表2國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會、美國臨床病理協(xié)會聯(lián)合建議篩查方法細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果細(xì)胞學(xué)陰性或和ASCUS處理3年時重復(fù)篩查HPV陰性其他情況參照ASCCP聯(lián)合篩查 細(xì)胞學(xué)陰性HPV陰性5年重復(fù)篩查或ASCUS和HPV細(xì)胞學(xué)陰性或HPV陽選項1：12月聯(lián)合篩性 隨診選項2：HPV16或HPV16/18分型檢測?如HPV16或HPV16/18道鏡；?如HPV16或HPV16/18合篩查隨診其他情況 參照ASCCP指南圖圖1.HPV——選擇之1（SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyM,KulasingamSL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.）縮寫：ASCUSHPV，人乳頭瘤病毒；LSIL，低度上皮內(nèi)瘤變。圖2.細(xì)胞學(xué)陰性和HPV陽性結(jié)果的處理——選擇之2。SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyM,SL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.）沒有研究直接對比HPV6個月（25。一項獨(dú)立的隊列研究報道671年內(nèi)清除HP291年仍持續(xù)HPV3021CIN2或更高級別的病變。1HPVHPVFDAHPVFDA或HPV16/18的HPV16或18亞型。如果發(fā)現(xiàn)HPV1618，數(shù)年內(nèi)CIN3的風(fēng)險接近10%，如此風(fēng)險足以需要進(jìn)行陰道鏡評價18,105,106HPV果陰性，1