臨床路徑管理規(guī)范(試行)1

臨床路徑管理規(guī)范(試行)1射洪縣婦幼保健院臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）目的：落實(shí)臨床路徑管理，抓好臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療（試行及醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案（試行》制定本規(guī)范。一、管理組織：1、臨床路徑管理委員會(huì)及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組其職責(zé)詳見醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案（試行醫(yī)教部負(fù)責(zé)。2、臨床路徑實(shí)施小組及個(gè)案管理員其職責(zé)詳見醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案（試行各相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)。二、科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施；完成情況進(jìn)行講評(píng)；對(duì)實(shí)施中發(fā)生的有爭(zhēng)議的變異進(jìn)行判斷，并決定解決方案；對(duì)路徑提出修改意見。2、主治醫(yī)師（1）每天巡查時(shí)，進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否合符臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度，并檢查兩側(cè)路徑表內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，對(duì)不正確的變異及登記（臨床路徑登記本教科（董小濤寫患者一般情況；在為患者作入院介紹時(shí)，將患者版臨床路徑表單交給患者（暫不實(shí)施，并向患者詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（注意事項(xiàng)等）以及需要給予配合的內(nèi)容。3、每天各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士按照臨床路徑確定的診療護(hù)理流程制定診療護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具醫(yī)囑；醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。4照臨床路徑表單處理醫(yī)囑，路徑規(guī)定項(xiàng)目中與醫(yī)囑相符的，在項(xiàng)目前相應(yīng)的“□”中打“√5如果完成在則在項(xiàng)目前相應(yīng)的“□”中打“√6、病人手術(shù)后，住院醫(yī)師每天要根據(jù)術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表中規(guī)定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并認(rèn)真填寫，如果病人已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，告知上級(jí)醫(yī)師安排其出院。7、在病人出院后，護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理路徑記錄單和變異記錄單，并將表單中待填的項(xiàng)目填寫完整；個(gè)案管理員必須認(rèn)真填寫病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表，每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，形成變異分析報(bào)告由臨床路徑實(shí)施小組審核后上交臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。8、上夜班護(hù)士（包括值班醫(yī)生和住院總醫(yī)師）負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)天路徑內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)、整理，發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，與值班醫(yī)生和（或）住院總醫(yī)師商討并做彌補(bǔ)工作，對(duì)無(wú)法彌補(bǔ)的作為變異進(jìn)行記錄；下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)整理當(dāng)天的變異記錄，并完成交班記錄，作為全科早交班內(nèi)容。9、早交班時(shí)，護(hù)士須匯報(bào)臨床路徑管理的新入病例，手術(shù)病例和出院病例，說(shuō)明其路徑完成情況，變異發(fā)生及原因；科主任負(fù)責(zé)對(duì)變異情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并提出改正措施。10、其他嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，遵循臨床診療規(guī)范。（二）臨床路徑的進(jìn)入與退出條件：1、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。2、患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。3、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：入其它科室實(shí)施治療的；式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；的。（三）變異的處理與管理：1、對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，護(hù)士要及時(shí)詳細(xì)地在變異記錄單上記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明，每條變異記錄后要有值班護(hù)士、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的簽名。2、經(jīng)治醫(yī)師每天會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況及時(shí)進(jìn)行分析、處理，做好記錄；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M（科主任）報(bào)告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。3、如果醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃偏離路徑內(nèi)容，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)（或授權(quán)者）批準(zhǔn)并在變異記錄單簽名；如果發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時(shí)，護(hù)士應(yīng)在路徑表單當(dāng)日的“住院日期”處用紅筆注明如“推遲手術(shù)（出院一天”等字樣，并在變異記錄單中記錄和說(shuō)明；如果發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異，不能繼續(xù)完成路徑內(nèi)容時(shí)，經(jīng)科主任同意后退出路徑管理，護(hù)士在路徑表單當(dāng)日的“住院日期”處用紅筆注明“退出路徑”字樣，并在變異記錄單中記錄和說(shuō)明。4、對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，必須組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論并報(bào)告醫(yī)教部。四、臨床路徑評(píng)價(jià)與考核（一）實(shí)施小組（科室）每月根據(jù)以下內(nèi)容常規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估內(nèi)容：1、手術(shù)病人的評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。2并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（二）記錄以及醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)等。123射洪縣婦幼保健院科教科20121010日附件：臨床路徑實(shí)施流程圖患患臨床進(jìn)入進(jìn)入護(hù)理人員變異分臨床路徑部分依據(jù)附件：臨床路徑變異記錄單姓名：病種：性別：住院時(shí)間：住院號(hào)：主治醫(yī)師簽名：射洪縣婦幼保健院臨床路徑質(zhì)量檢查表患者姓名： 科室： 住院號(hào)： 檢查日期：日期 變異

原因 對(duì)住院責(zé)任組長(zhǎng)及

主治醫(yī)生及考核內(nèi)容

護(hù)士簽名/////////////