第二十三章膽道疾病病人的護理(-117)

第二十三章膽道疾病病人的護理(-117)第一頁，共117頁。第一節(jié)解剖生理概要（了解）第二頁，共117頁。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。第三頁，共117頁。

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

第四頁，共117頁。肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。第五頁，共117頁。第六頁，共117頁。膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第七頁，共117頁。膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸等。第八頁，共117頁。膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。第九頁，共117頁。膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：第十頁，共117頁。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查和護理（了解）第十一頁，共117頁。

B超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟而準確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準確率達95%以上。第十二頁，共117頁。目的

(1)了解肝內(nèi)、外膽管及膽囊病變部位和大小。(2)引導肝膽管穿刺、引流和取石。適應(yīng)證

(1)膽囊結(jié)石(4)膽道蛔蟲(2)膽囊炎(5)膽道畸形(3)膽道腫瘤第十三頁，共117頁。B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴張第十四頁，共117頁。

護理檢查前準備：常規(guī)禁食8小時以上。檢查前一天晚餐進清淡飲食。在其他內(nèi)鏡和鋇餐造影檢查前或鋇餐檢查3天后、膽系造影2天后進行。檢查中護理：取仰臥位；左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管病變；坐位或站位可用于膽囊位置較高者。第十五頁，共117頁。

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。第十六頁，共117頁。X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。第十七頁，共117頁。

用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石、腫瘤等?？诜夥峤?jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X線下顯影。由于此項檢查結(jié)果易受多種因素的影響，現(xiàn)已基本被B超檢查代替。口服法膽囊造影(oralcholecystography,OC)第十八頁，共117頁。口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓第十九頁，共117頁。靜脈法膽道造影(intravenouscholangiography,IVC)

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。第二十頁，共117頁。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。第二十一頁，共117頁。

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)

在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。

目的了解肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等。第二十二頁，共117頁。適應(yīng)癥

a.原因不明的梗阻性黃疸行ERCP失敗者

b.術(shù)后疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者

c.B超提示肝內(nèi)膽管擴張者禁忌癥

心肺功能不全、凝血時間異常、急性膽道感染及碘過敏者。第二十三頁，共117頁。PTC顯示肝總管狹窄另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或放置膽管內(nèi)支架用作治療。第二十四頁，共117頁。檢查前準備：檢測凝血酶原時間及血小板計數(shù)。出血傾向-維生素K1；碘過敏試驗-普魯卡因試驗；抗生素2～3天；術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)日晨禁食。檢查中護理：經(jīng)肋間穿刺取仰臥位；經(jīng)腹膜外穿刺取俯臥位。指導病人保持平穩(wěn)呼吸。檢查后護理：術(shù)后平臥4～6小時，每小時監(jiān)測血壓、脈搏一次至平穩(wěn)；嚴密觀察腹部體征，注意穿刺點有無出血；置管引流者應(yīng)維持有效引流，注意觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及止血藥。護理第二十五頁，共117頁。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進行造影。可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。第二十六頁，共117頁。

目的

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

適應(yīng)癥膽道疾病伴黃疸；疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤；先天性膽胰異常。

禁忌癥

急性胰腺炎、碘過敏者

第二十七頁，共117頁。ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線第二十八頁，共117頁。檢查前準備檢查前15分鐘常規(guī)注射地西泮5～10mg、東莨宕堿20mg。檢查中護理插內(nèi)鏡時指導病人行深呼吸并放松，造影過程中若發(fā)現(xiàn)特殊情況及時終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。檢查后護理造影后2小時可進食；造影后3小時內(nèi)及第2日晨各檢測血清淀粉酶1次，注意觀察病人的體溫和腹部情況；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。護理第二十九頁，共117頁。CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。第三十頁，共117頁。

目的

了解肝、膽、胰的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的結(jié)石、腫瘤、梗阻、擴張等情況。適應(yīng)癥

主要用于B超診斷不清、疑有腫瘤及指導術(shù)中定位。

禁忌癥

置有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工心臟瓣膜、心臟血管支架、眼球異物、動脈瘤夾及金屬節(jié)育環(huán)。第三十一頁，共117頁。MRCP示膽總管下端二個不規(guī)則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。第三十二頁，共117頁。CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第三十三頁，共117頁。護理CT：檢查前2天進少渣和產(chǎn)氣少的食物；檢查前1日行碘過敏試驗；檢查前禁食4小時；腹部CT檢查前30分鐘口服1.5%～3%泛影葡胺溶液500～800ml,臨檢查前再口服200ml。MRI：檢查前囑咐病人取下義齒、發(fā)夾、戒指、耳環(huán)、鑰匙、手表、硬幣等一切金屬物品。幼兒、煩躁不安及幽閉恐懼癥病人檢查前可給予鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛或地西泮等。第三十四頁，共117頁。術(shù)中及術(shù)后膽管造影

膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。第三十五頁，共117頁。

目的

⑴了解膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況；⑵了解膽總管與腸吻合口是否通暢。適應(yīng)癥⑴術(shù)中疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄或異物者；⑵膽總管切開留置T管引流者第三十六頁，共117頁。一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。第三十七頁，共117頁。檢查前準備T管造影檢查一般于術(shù)后2周進行，檢查前囑病人排便，必要時給予灌腸。

檢查中護理病人取仰臥位，左側(cè)抬高約15°。檢查后護理造影完畢，即將T管連接引流袋、開放引流24小時以上，以排出造影劑；必要時遵醫(yī)囑使用抗菌藥。護理第三十八頁，共117頁。核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用γ相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀（SPECT）定時記錄行動態(tài)觀察。

第三十九頁，共117頁。

目的

了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石及通暢情況。適應(yīng)癥

適用于肝、肝內(nèi)外膽管病變的檢查，如肝內(nèi)膽管結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽道畸形、膽道術(shù)后檢查及黃疸的鑒別診斷。

護理

膽囊檢查前進食少量素食早餐，不宜進高脂肪餐。第四十頁，共117頁。膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。第四十一頁，共117頁。核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

第四十二頁，共117頁。一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。第四十三頁，共117頁。膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。第四十四頁，共117頁。術(shù)后膽道鏡檢查

可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。第四十五頁，共117頁。內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)通過壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石第四十六頁，共117頁。第三節(jié)膽石病

第四十七頁，共117頁。膽石的類型

類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第四十八頁，共117頁。

一、膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。

形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。第四十九頁，共117頁。

臨床表現(xiàn)

無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%～40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第五十頁，共117頁。

Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型第五十一頁，共117頁。輔助檢查B-US（首選）CT、MRI口服法膽囊造影X線平片第五十二頁，共117頁。B－US（可見結(jié)石后方聲影）第五十三頁，共117頁。處理原則

膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除手術(shù)治療第五十四頁，共117頁。無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細小結(jié)石。

第五十五頁，共117頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）第五十六頁，共117頁。

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）第五十七頁，共117頁。非手術(shù)治療溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第五十八頁，共117頁。護理問題疼痛：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊收縮有關(guān)。知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺。第五十九頁，共117頁。護理措施⑴加強觀察⑵臥床休息⑶合理飲食⑷藥物止痛第六十頁，共117頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護理1.加強觀察：包括生命體征、腹部體征及引流液情況。2.及時處理膽瘺：一旦發(fā)現(xiàn)膽瘺的征象，應(yīng)及時報告醫(yī)師并配合進行相應(yīng)的處理。第六十一頁，共117頁。二、膽管結(jié)石

分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT第六十二頁，共117頁。病理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎第六十三頁，共117頁。肝外膽管結(jié)石Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。臨床表現(xiàn)第六十四頁，共117頁。輔助檢查

●B-US、CT、PTC、ERCP可見結(jié)石PTC第六十五頁，共117頁。處理原則

以手術(shù)為主。原則為：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。第六十六頁，共117頁。手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合第六十七頁，共117頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓第六十八頁，共117頁。處理原則

擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石處理原則

第六十九頁，共117頁。護理問題疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。體溫過高：與膽管結(jié)石梗阻導致急性膽管炎有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺及感染等。護理問題

第七十頁，共117頁。護理措施1.減輕或控制疼痛⑴臥床休息⑵禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等。⑶診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予藥物以消炎利膽、解痙或止痛。⑴降溫：物理降溫或藥物降溫⑵控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。護理措施

第七十一頁，共117頁。⑴對梗阻未解除的禁食病人：胃腸外補充熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等。⑵對梗阻已解除、進食量不足者：進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。⑴不可用手抓撓皮膚瘙癢處，防止抓破皮膚；瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑給予藥物治療⑵保持皮膚清潔：溫水擦洗皮膚。⑶注意引流管周圍皮膚的護理。第七十二頁，共117頁。第四節(jié)膽道感染

第七十三頁，共117頁。急性膽囊炎

病理

急性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石第七十四頁，共117頁。臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀感染癥狀黃疸

Murphy’ssign腹膜炎第七十五頁，共117頁。處理原則

非手術(shù)療法

禁食、補液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)

手術(shù)療法適當選擇手術(shù)時機膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）第七十六頁，共117頁。慢性膽囊炎

急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石處理原則膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療第七十七頁，共117頁。護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育護理

第七十八頁，共117頁。疼痛：與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)。有體液不足的危險：有體液不足的危險與不能進食和手術(shù)前后需要禁食有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔。護理問題

第七十九頁，共117頁。⑴臥床休息⑵合理飲食⑶藥物止痛⑷控制感染護理措施

第八十頁，共117頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護理第八十一頁，共117頁。二、急性化膿性梗阻性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。第八十二頁，共117頁。臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第八十三頁，共117頁。處理原則原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）第八十四頁，共117頁。護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育護理

第八十五頁，共117頁。體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)：與感染中毒有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與膽道疾病致長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。護理問題第八十六頁，共117頁。⑴加強觀察⑵補液擴容⑶糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂⑴物理降溫⑵藥物降溫⑶控制感染護理措施

第八十七頁，共117頁。⑴加強觀察⑵采取合適體位⑶禁食和胃腸減壓⑷解痙鎮(zhèn)痛⑸吸入氧氣⑴術(shù)前⑵術(shù)后第八十八頁，共117頁。2.加強腹壁切口、引流管和T管護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理第八十九頁，共117頁。第六節(jié)膽道腫瘤第九十頁，共117頁。一、膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。第九十一頁，共117頁。B超須了解：息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉第九十二頁，共117頁。二、膽囊癌

病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。

病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見第九十三頁，共117頁。臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血第九十四頁，共117頁。B-USCT第九十五頁，共117頁。Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移第九十六頁，共117頁。處理原則可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：單純膽囊切除或加膽囊床切除Ⅲ期：標準根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴大根治術(shù)（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭取Ro根治切除第九十七頁，共117頁。姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)：胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻第九十八頁，共117頁?？?年生存率約5%~12%中山大學一附院3年生存率為8.7%根治性切除者3年生存率達27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術(shù)5年生存率達33%（35/106）預(yù)后第九十九頁，共117頁。三、膽管癌有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染第一百頁，共117頁。上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％第一百零一頁，共117頁。肝門部膽管癌及其分型第一百零二頁，共117頁。轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯第一百零三頁，共117頁。臨床表現(xiàn)黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%第一百零四頁，共117頁。CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴張明顯）第一百零五頁，共11