第二十八章-闌尾炎

第二十八章--闌尾炎第一頁(yè)，共87頁(yè)。掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理原則。

急性闌尾炎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)熟悉：急性闌尾炎病理類型了解：闌尾炎病因重點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)第二頁(yè)，共87頁(yè)。一、闌尾的解剖生理概要

1．盲管狀，長(zhǎng)約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲體表投影闌尾根部的體表投影。1.（McBurney點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)。2.（Lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線的右、中1／3交點(diǎn)表示。第三頁(yè)，共87頁(yè)。

麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney’spoint）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。

第四頁(yè)，共87頁(yè)。闌尾的大體結(jié)構(gòu)1—回盲瓣2—近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm3—遠(yuǎn)端系盲端4—淋巴組織5—闌尾腔第五頁(yè)，共87頁(yè)。闌尾尖端指向A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位第六頁(yè)，共87頁(yè)。（一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石阻塞（35％）2細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。（甲硝唑）阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙梗阻和壞疽⑶其他：胃腸道疾病、飲食因素二、急性闌尾炎

第七頁(yè)，共87頁(yè)。闌尾管腔阻塞因素及原因

阻塞因素闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲淋巴濾泡明顯增生占60%糞石阻塞占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤少見原因第八頁(yè)，共87頁(yè)。細(xì)菌入侵

闌尾管腔阻塞細(xì)菌繁殖分泌內(nèi)毒素及外毒素?fù)p傷粘膜上皮粘膜潰瘍細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力動(dòng)脈血流闌尾缺血闌尾梗塞及壞疽致病菌腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌第九頁(yè)，共87頁(yè)。(二)臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周圍膿腫第十頁(yè)，共87頁(yè)。臨床類型病變分期病變范圍腹膜炎臨床表現(xiàn)全身情況單純性早期粘膜或粘膜下層無(wú)或局限輕度肌緊張好化膿性中期漿膜高度充血局限性中度肌緊張發(fā)熱壞疽穿孔性晚期

管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性重度肌緊張全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀第十一頁(yè)，共87頁(yè)。急性單純性闌尾炎

病變?cè)缙?，限于粘膜和粘膜下外觀輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出鏡下闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面小潰瘍和出血點(diǎn)臨床癥狀和體征較輕第十二頁(yè)，共87頁(yè)。13第十三頁(yè)，共87頁(yè)。急性化膿性闌尾炎

由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物鏡下闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿局限性腹膜炎形成臨床癥狀和體征較重第十四頁(yè)，共87頁(yè)。第十五頁(yè)，共87頁(yè)。第十六頁(yè)，共87頁(yè)。急性化膿性闌尾炎大體標(biāo)本鏡下表現(xiàn)第十七頁(yè)，共87頁(yè)。圖10-21急性蜂窩織炎性闌尾炎的發(fā)展過(guò)程模式圖

圖中點(diǎn)狀區(qū)示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)第十八頁(yè)，共87頁(yè)。急性壞疽性闌尾炎

是一種重型闌尾炎外觀表面呈暗紫色或黑色鏡下闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙多伴闌尾穿孔常形成彌漫性腹膜炎臨床癥狀和體征重第十九頁(yè)，共87頁(yè)。第二十頁(yè)，共87頁(yè)。急性闌尾炎伴穿孔

各型急性闌尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在闌尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎第二十一頁(yè)，共87頁(yè)。第二十二頁(yè)，共87頁(yè)。第二十三頁(yè)，共87頁(yè)。急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊周圍膿腫第二十四頁(yè)，共87頁(yè)。第二十五頁(yè)，共87頁(yè)。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎→慢性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎→被大網(wǎng)膜包裹→周圍膿腫炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克第二十六頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估第二十七頁(yè)，共87頁(yè)。（一）健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無(wú)急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預(yù)防指導(dǎo)；了解既往有無(wú)類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應(yīng)給病人解釋手術(shù)治療的必要性；還應(yīng)了解病人的年齡；成年女性病人應(yīng)了解有無(wú)停經(jīng)、月經(jīng)過(guò)期、妊娠等第二十八頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況1．腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時(shí)后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時(shí)腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴(kuò)大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。第二十九頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況

2．消化道癥狀早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。第三十頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況

3．全身表現(xiàn)多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時(shí)，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。第三十一頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況4．體征（1）右下腹壓痛（2）腹膜刺激征

（3）特殊體征檢查

第三十二頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況

4．體征（1）右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯第三十三頁(yè)，共87頁(yè)。第三十四頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況

4．體征（2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)較弱及闌尾位置變化的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯。第三十五頁(yè)，共87頁(yè)。（二）身體狀況4．體征（3）特殊體征檢查部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗(yàn)觀察有無(wú)特殊體征出現(xiàn)：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

④直腸指檢第三十六頁(yè)，共87頁(yè)。

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性（圖15第三十七頁(yè)，共87頁(yè)。第三十八頁(yè)，共87頁(yè)。②腰大肌試驗(yàn)患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動(dòng)過(guò)伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌

第三十九頁(yè)，共87頁(yè)。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌第四十頁(yè)，共87頁(yè)。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征

腰大肌征第四十一頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況

了解病人及家屬對(duì)急性腹痛及闌尾炎的認(rèn)知程度、心理承受能力及對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度；妊娠期病人及其家屬對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度、心理承受能力及應(yīng)對(duì)方式。第四十二頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2B超檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。第四十三頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對(duì)單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。對(duì)有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個(gè)月，再行手術(shù)切除闌尾第四十四頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

。第四十五頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關(guān)。第四十六頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。第四十七頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)

病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；非手術(shù)治療后的病人能說(shuō)出預(yù)防方法第四十八頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理（二）手術(shù)前后護(hù)理（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)第四十九頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合第五十頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

1．一般護(hù)理

（1）臥位病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。第五十一頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

2．病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說(shuō)明病情加重。應(yīng)注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時(shí)的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時(shí)，應(yīng)注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。第五十二頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

3．治療配合（1）抗感染遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對(duì)癥護(hù)理有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑第五十三頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（二）手術(shù)前后護(hù)理1．一般護(hù)理2．治療配合3．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第五十四頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施(二）手術(shù)前后護(hù)理

1．一般護(hù)理2．治療配合3．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第五十五頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1）臥位

（2）飲食（3）早期活動(dòng)病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。第五十六頁(yè)，共87頁(yè)。

1．一般護(hù)理（1）臥位

（2）飲食（3）早期活動(dòng)

術(shù)后1~2日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無(wú)不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。

第五十七頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

1．一般護(hù)理

（1）臥位

（2）飲食（3）早期活動(dòng)

輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動(dòng)四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

第五十八頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施2．配合治療遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。第五十九頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施

3．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（1）腹腔內(nèi)出血（2）切口感染

（3）腹腔膿腫（4）粘連性腸梗阻

（5）糞瘺第六十頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（1）腹腔內(nèi)出血

常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。第六十一頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（2）切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后3~5天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動(dòng)感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。第六十二頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（3）腹腔膿腫術(shù)后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。第六十三頁(yè)，共87頁(yè)。（4）粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。第六十四頁(yè)，共87頁(yè)。（5）糞瘺因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)考慮手術(shù)。第六十五頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理

穩(wěn)定病人情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)，使病人能積極配合治療第六十六頁(yè)，共87頁(yè)。護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1．保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。2．及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。3．術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。4．闌尾周圍膿腫者，告知病人3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。5．自我監(jiān)測(cè)，發(fā)生腹痛或不適時(shí)及時(shí)就診第六十七頁(yè)，共87頁(yè)。小兒闌尾炎特點(diǎn)：病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯，不典型,但有局部壓痛和肌緊張；闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率較高。第六十八頁(yè)，共87頁(yè)。老人闌尾炎的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。第六十九頁(yè)，共87頁(yè)。手術(shù)步驟第七十頁(yè)，共87頁(yè)。第一步在臍與右髂前上棘連線的中外1／3交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約4-6cm長(zhǎng)的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)：切口長(zhǎng)度三等分，上2/3,下1/3。第七十一頁(yè)，共87頁(yè)。第二步

皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開，其長(zhǎng)度與皮膚切口相等。第七十二頁(yè)，共87頁(yè)。第三步

沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。第七十三頁(yè)，共87頁(yè)。第四步

用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。第七十