第五章-常見(jiàn)急危重癥狀的急救處理

第五章-常見(jiàn)急危重癥狀的急救處理第一頁(yè)，共49頁(yè)。第五章常見(jiàn)急危重癥狀的急救處理第二頁(yè)，共49頁(yè)。第一節(jié)急性發(fā)熱第二節(jié)呼吸困難第三節(jié)咯血第四節(jié)嘔血第五節(jié)無(wú)尿、少尿第六節(jié)急性腹痛第七節(jié)急性胸痛第八節(jié)急性頭痛第九節(jié)暈厥第十節(jié)抽搐與驚厥第十一節(jié)昏迷目錄第三頁(yè)，共49頁(yè)。第十節(jié)急性頭痛123杜慶偉第四頁(yè)，共49頁(yè)。目錄一、概述二、蛛網(wǎng)膜下腔出血三、高血壓腦病第五頁(yè)，共49頁(yè)。一、概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛，是臨床常見(jiàn)的急診癥狀。頭痛可以是單一的疾病，大多數(shù)是功能性的，但反復(fù)發(fā)作或突然加重的持續(xù)頭痛，可能是某些嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的信號(hào)，應(yīng)引起高度警惕嚴(yán)重危及生命的頭痛。第六頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-病因感染：各種腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)真菌感染等。血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦血管畸形、風(fēng)濕性腦動(dòng)脈炎和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成等。占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、腦外傷后遺癥。其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。1.顱腦病變第七頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-病因2.顱外病變顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤。頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕大神經(jīng)痛。其他：如眼、耳、鼻等五官疾病所致的頭痛。第八頁(yè)，共49頁(yè)。急性感染：流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾?。焊哐獕翰?、心力衰竭。中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。3.全身性疾病4.神經(jīng)癥

如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。頭痛-病因第九頁(yè)，共49頁(yè)。血管因素：如各種原因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張以及血管受牽引或伸展(顱內(nèi)占位性病變對(duì)血管的牽引、擠壓)；腦膜受刺激或牽拉；具有痛覺(jué)的顱神經(jīng)(Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ三對(duì)顱神經(jīng))和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉；頭、頸部肌肉的收縮；五官和頸椎病變引起；生化因素及內(nèi)分泌紊亂；神經(jīng)功能紊亂。頭痛-發(fā)病機(jī)制第十頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)感染性疾病急性起病伴發(fā)熱者常為感染疾病所致；蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦外傷表現(xiàn)突發(fā)急劇的持續(xù)頭痛，伴有不同程度的意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者；偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、高血壓病等為慢性間歇性發(fā)作頭痛；慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)高壓者應(yīng)考慮顱內(nèi)占位性病變；青壯年慢性頭痛，但無(wú)顱內(nèi)壓增高，伴隨焦慮、緊張情緒，多為肌收縮性頭痛。1.起病方式第十一頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸酸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。深在性頭痛則多為腦膿腫、腦腫瘤、腦膜炎、腦炎等的癥狀，疼痛多向病灶同側(cè)的外面放射。2.疼痛部位第十二頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)

頭痛的程度一般分為輕、中、重，但與病情的輕重并無(wú)平行關(guān)系，三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激所致頭痛最劇烈。三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血管夾層、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動(dòng)性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。精神性頭痛則性質(zhì)多變、部位不定。3.疼痛程度與性質(zhì)第十三頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)顱內(nèi)占位病變往往清晨加劇；鼻竇炎的頭痛經(jīng)常發(fā)作于清晨和上午；女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān)；夜間發(fā)作的常為叢集性頭痛；神經(jīng)癥性頭痛以病程長(zhǎng)、明顯的波動(dòng)性與易變性為特點(diǎn)。4.出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間第十四頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)

咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解。而低顱壓頭痛因直立位加重，平臥減輕。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加劇；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動(dòng)按摩頸肌而逐漸緩解；偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。5.誘發(fā)和緩解因素第十五頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)頭痛伴劇烈嘔吐者提示為顱內(nèi)高壓；頭痛在嘔吐后減輕者可見(jiàn)于偏頭痛；頭痛伴眩暈者可見(jiàn)于小腦腫瘤、后循環(huán)缺血；慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤；慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝；頭痛伴視力障礙者可見(jiàn)于青光眼或腦瘤；頭痛伴腦膜刺激征者提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭痛伴癲癇發(fā)作者可見(jiàn)于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤。6.伴隨癥狀第十六頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-臨床表現(xiàn)查體:評(píng)估檢查生命體征；心、肺、腹部臟器的常規(guī)檢查；重點(diǎn)檢查有無(wú)頸強(qiáng)直、頸背部肌肉痙攣；頭顱有無(wú)外傷、顱骨有無(wú)凹陷或隆起；鼻竇有無(wú)壓痛、顳動(dòng)脈有無(wú)怒張或壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:對(duì)頭痛的診斷和鑒別診斷有重要意義，除常規(guī)檢查外，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦膜刺激征、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。心理評(píng)估:有無(wú)抑郁、焦慮緊張等情況。第十七頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及其他必要的生化檢查、免疫學(xué)檢查、血沉(懷疑顳動(dòng)脈炎)、碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)；腰穿、顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)及腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查：頭顱CT、CTA及MRI或MRA對(duì)顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、腦寄生蟲病、腦膿腫等疾病可幫助明確病變部位和性質(zhì)；腦電圖檢查對(duì)頭痛型癲癇、腦炎及腦膜炎的診斷有一定的幫助；經(jīng)顱多普勒對(duì)顱內(nèi)外血管阻塞病變，以了解側(cè)支循環(huán)是否良好。第十八頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-診斷

頭痛的病因復(fù)雜，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者的精神心理狀態(tài)、睡眠狀況、職業(yè)、中毒史及家族史等，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查和必要的輔助檢查。首先除外引起頭痛的嚴(yán)重病因，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，硬膜外血腫，腦腫瘤，腦膿腫，腦膜炎，顳動(dòng)脈炎，高血壓腦病，青光眼等，并注意患者的年齡、頭痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位及性質(zhì)、有無(wú)先兆、伴隨癥狀及緩解誘發(fā)因素等。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，難以忍受，極劇烈性質(zhì)為炸裂樣，查體可見(jiàn)腦膜刺激征及意識(shí)障礙。如已確診，頭痛突然加重，需考慮再出血、梗阻性腦積水等可能，腦脊液檢查可見(jiàn)均勻一致血性腦脊液。顱內(nèi)感染性疾?。航谟懈腥臼?，急性起病，彌漫性深部脹痛，伴有惡心嘔吐和意識(shí)障礙，查體可見(jiàn)腦膜刺激征，一般沒(méi)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查有助于診斷。偏頭痛：是一種反復(fù)發(fā)作、常為搏動(dòng)性頭痛，多單側(cè)疼痛，常伴有惡心嘔吐。常在青春期發(fā)病，部分有家族史；勞累、情緒緊張時(shí)加重，偶有局部神經(jīng)定位體征。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-鑒別診斷緊張性頭痛：多在20歲左右起病，隨年齡增長(zhǎng)患病率增加，女性多見(jiàn)。特征是幾乎每日雙側(cè)枕部非搏動(dòng)性頭痛，通常為持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周縮箍感、壓迫感或沉重感，不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、視力障礙等前驅(qū)癥狀。叢集性頭痛：頭痛發(fā)作似成群而來(lái)，表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作。發(fā)作呈周期性，無(wú)前驅(qū)癥狀。發(fā)作時(shí)疼痛從一側(cè)眼窩周圍開(kāi)始，急速擴(kuò)展至額顳部，呈鉆痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。特征性的伴發(fā)癥狀有顏面潮紅、出汗、患側(cè)流淚、結(jié)膜充血、鼻塞。第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。頭痛-急救處理一般治療：密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持氣道通暢等。積極治療原發(fā)病，是治療關(guān)鍵。對(duì)癥支持治療：降顱內(nèi)高壓、降壓、抗感染等。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。二、蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指各種原因引起腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。該病預(yù)后較差，發(fā)病最初數(shù)月內(nèi)病死率高達(dá)50%~60%。第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-病因其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，約占全部病例的50%~85%；腦血管畸形主要是動(dòng)靜脈畸形(AVM)，青少年多見(jiàn)，約占2%；腦底異常血管網(wǎng)病(moyamoya病)約占1%；其他夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-危險(xiǎn)因素

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、過(guò)量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂史、動(dòng)脈瘤較大(如大于7mm)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、擬交感藥物(如可卡因)等。吸煙者與不吸煙者相比其動(dòng)脈瘤更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡以青壯年多見(jiàn)，常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，常為有生以來(lái)最嚴(yán)重的一次，難以忍受?？蔀榫窒扌曰蛉^痛，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀；可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損體征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語(yǔ)或感覺(jué)障礙等。腦膜刺激征陽(yáng)性是本病最具特征性體征，部分患者檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血、視神經(jīng)盤水腫或視網(wǎng)膜出血；部分患者、特別是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，精神癥狀可較明顯，容易誤診。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-出血后并發(fā)癥急性腦積水：其發(fā)生率約為20%，指出血后數(shù)小時(shí)至7日以內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。主要為蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路所致。頭顱CT、MRI顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。再出血：再出血的發(fā)病率為11%～15.3%，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘的主要原因之一。臨床表現(xiàn)為在病情比較穩(wěn)定的情況下突然出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙加重，原有神經(jīng)體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視覺(jué)障礙、肢體抽動(dòng)等加重或再現(xiàn)，緩解或消失的腦膜刺激征再加重或出現(xiàn)新的癥狀和體征，腰穿腦脊液有新鮮出血現(xiàn)象，頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)新的高密度區(qū)。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-出血后并發(fā)癥正常顱壓腦積水：發(fā)病率為10%～30%，多發(fā)生病后的4～6周，發(fā)病機(jī)制可能是出血后引起蛛網(wǎng)膜下腔纖維變性，影響腦脊液回流，腦脊液通過(guò)擴(kuò)大了的腦室膜轉(zhuǎn)移至腦室周圍白質(zhì)，達(dá)到新的代償性腦脊液循環(huán)。起病隱襲，表現(xiàn)癡呆、步態(tài)異常、尿失禁及腦室擴(kuò)大，而腦脊液壓力正常。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-出血后并發(fā)癥腦血管痙攣：其發(fā)生率為30%～50%，繼發(fā)腦缺血、腦梗死是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)而且危險(xiǎn)的并發(fā)癥。根據(jù)痙攣發(fā)生的時(shí)間可分為急性痙攣和遲發(fā)性痙攣。急性腦血管痙攣常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，多在24小時(shí)之內(nèi)緩解，臨床表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙和一過(guò)性神經(jīng)定位體征。遲發(fā)性腦血管痙攣常發(fā)生于出血后的4～12日，并特續(xù)數(shù)日至數(shù)周，臨床表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及意識(shí)障礙或在原有基礎(chǔ)上加重；此癥狀和體征多不穩(wěn)定，大多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-輔助檢查頭顱CT：是SAH診斷的首選方法。在SAH發(fā)病后24h內(nèi)，CT的敏感度高達(dá)90%～95%，5天內(nèi)85%，2周后低于30%。CT可發(fā)現(xiàn)腦池和腦溝內(nèi)的彌散性高密度影，有時(shí)腦室也有高密度出血影。但出血10天后或出血量較少時(shí)，CT檢查可陰性。頭顱CTA：CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感度為77%～100%。動(dòng)脈瘤的大小、部位和影像設(shè)備質(zhì)量影響著CTA檢查的敏感度及特異度。當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑≥5mm時(shí)，CTA的敏感度可達(dá)95%～100%，若動(dòng)脈瘤直徑＜5mm，則敏感度僅為64%～83%。

第三十頁(yè)，共49頁(yè)。頭顱MRI和MRA：MRI也是確診SAH的主要輔助診斷技術(shù)。MRI在急性期的敏感度與CT相近，但隨著病程的進(jìn)展，其敏感度優(yōu)于CT。MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度可達(dá)55%～93%。DSA：是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。SAH腦血管造影有助于明確出血部位和性質(zhì)（動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）。首次DSA陰性的患者大約占20%～25%，1周后再行DSA，約有1%～2%患者發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血-輔助檢查第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-輔助檢查腦脊液檢查：若懷疑SAH，且急性期CT陰性，可行腰椎穿刺檢查，如存在均勻血性腦脊液，可協(xié)助診斷少量的SAH。心電圖檢查：有助于發(fā)現(xiàn)SAH引起的心肌受損，如P波高尖、QT間期延長(zhǎng)和T波增高。第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-診斷

突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴(yán)重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰穿可見(jiàn)均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。若CT或腰穿提示SAH，及早請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，決定進(jìn)一步的治療，包括是否行血管造影等。第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-鑒別診斷腦出血：深昏迷時(shí)與SAH不易鑒別，腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓易與SAH混淆，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。高血壓腦?。夯颊呖杉毙云鸩?、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，無(wú)腦膜刺激征，亦無(wú)神經(jīng)系局灶體征。經(jīng)腰穿腦脊液壓力可增高，但不含血。經(jīng)治療血壓下降則癥狀很快緩解。顱內(nèi)感染：各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，CSF黃變，白細(xì)胞增加，白細(xì)胞增加，也應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎鑒別，但后者頭顱CT正常。第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-急救處理

治療原則包括控制繼續(xù)出血和防止再出血，解除血管痙攣，祛除病因，防治并發(fā)癥。一般對(duì)于由高血壓腦動(dòng)脈硬化、血液病、顱內(nèi)炎癥及不明原因等引起的，以及病重不能耐受手術(shù)或手術(shù)困難。或發(fā)病早期病情尚未穩(wěn)定。病變部位未定和老年的患者均采取內(nèi)科治療。第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-急救處理一般治療：絕對(duì)臥床，一般為4～6周，過(guò)早離床活動(dòng)，有導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)。要監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，積極給予對(duì)癥處理，保持氣道通暢；昏迷者應(yīng)留置導(dǎo)尿；劇烈頭痛、煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜止痛劑；有癲癇發(fā)作者給予抗癲癇治療?？估w溶藥物止血：目前主要用抗纖溶制劑，目的是阻止動(dòng)脈瘤破裂處血栓溶解，預(yù)防再出血。如無(wú)禁忌證，發(fā)病3天內(nèi)給予6-氨基己酸氨苯甲酸靜滴。第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-急救處理降血壓：血壓過(guò)高是促發(fā)再出血的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類。一般血壓王常的患者使收縮壓維持在90～100mmHg，高血壓患者血壓維持在160/95mmHg。降顱內(nèi)壓：對(duì)有顱內(nèi)壓增高者，適當(dāng)限制液體人量，防治低鈉血癥等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑甘露醇、呋塞米、甘油果糖等降顱壓，也可以酌情選用白蛋白。腦血管痙攣的防治：常用口服藥物尼莫地平30～40mg,3次/日；硝苯地平10mg，3次/日?？蛇x用尼莫地平注射液50mg次/日，緩慢滴注，注意低血壓副作用。第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-急救處理腦積水的防治：輕度急慢性腦積水可給與乙酰唑胺0.25g,3次/日，減少腦脊液分泌；內(nèi)科治療無(wú)效者可行腦室穿刺CSF外引流術(shù)、腦脊液置換或腦脊液分流術(shù)。外科治療：經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形時(shí)，如患者無(wú)手術(shù)禁忌，均應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是防止再出血的潛在危險(xiǎn)。對(duì)于腦內(nèi)血腫體積較大患者，可手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。介入治療：如患者條件允許應(yīng)盡早行腦血管造影，以明確出血原因并及早治療，如情況允許，應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤介入治療。第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血-急救處理流程第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。三、高血壓腦病

高血壓腦病是指當(dāng)血壓突然升高超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值（中心動(dòng)脈壓大于140mmHg）時(shí)，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過(guò)高，滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的形成，引起的一系列暫時(shí)性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)則可導(dǎo)致不可逆腦損害及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要包括兩個(gè)過(guò)程，一為功能性改變，即腦血管擴(kuò)張，腦血流過(guò)多的灌注腦組織引起高血壓腦??；另一為器質(zhì)性改變，即動(dòng)脈壁急性損傷，呈纖維蛋白樣壞死。這兩個(gè)過(guò)程發(fā)生在血壓急劇升高之后，尚無(wú)腎素或其他體液參與時(shí)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓＞180mmHg，血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，收縮的血管突然擴(kuò)張，腦血流量過(guò)多，液體從血管溢出，導(dǎo)致腦水腫和高血壓腦病。高血壓腦病-發(fā)病機(jī)制第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。血壓：血壓突然升高，升高幅度較大，病程進(jìn)展急劇。一般收縮壓為220～240mmHg，舒張壓在120～130mmHg以上。交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮：表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等。高血壓腦病-臨床表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。高血壓腦病-靶器官損害臨床表現(xiàn)頭痛：常是高血壓腦病的最初表現(xiàn)，約占70%，多數(shù)為全頭痛或額頂部疼痛明顯，咳嗽、活動(dòng)用力時(shí)頭痛明顯，伴有惡心、嘔吐。當(dāng)血壓下降后頭痛可得以緩解。查體：可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如一過(guò)性感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重后煩躁不安或嗜睡等意識(shí)障礙。視力模糊、視力喪失、眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出、視乳頭水腫。其他：如胸悶、心絞痛、心悸、氣促、咳嗽基至咳粉紅色泡沫痰。第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、心肌損傷標(biāo)記物和心電圖等。頭顱CT為首選，必要時(shí)行顱腦MRI等檢查。CT檢查：主要表現(xiàn)為局部或彌漫性的白質(zhì)水腫，累及灰質(zhì)少見(jiàn)，可有占位效應(yīng)。亦可從陰性、可逆性后部白質(zhì)水腫到彌漫性腦水腫甚至合并出血、腦疝。眼底檢查：可見(jiàn)不同程度的高血壓性眼底，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。高血壓腦病-輔助檢查第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。高血壓患者突然出現(xiàn)血壓迅速升高，其中以舒張壓大于120mmHg為其重要的特征。臨床上出現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高和局限性腦組織損害為主的神經(jīng)精神系統(tǒng)異常的表現(xiàn)：突然劇烈的頭痛，常伴有嘔吐、黑矇、抽搐和意識(shí)障礙，一般在血壓顯著升高后12～48h內(nèi)發(fā)生。