食源性疾病病例監(jiān)測信息表及填報說明

附表1-1食源性疾病病例監(jiān)測信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“□”中打√）病例編號：門診號*：是否住院：是否住院號：姓名*：性別*：男女監(jiān)護(hù)人姓名：身份證號：：出生日期*：年月日單位：聯(lián)系方式*：病人屬于*：本縣區(qū)本市其它縣區(qū)本省其它城市外省港澳臺外籍現(xiàn)住地址*：省市縣（區(qū)）（填寫詳細(xì)）患者職業(yè)*：兒童學(xué)生農(nóng)民民工餐飲食品業(yè)醫(yī)務(wù)人員干部職員離退人員教師家務(wù)及待業(yè)其他發(fā)病時間*：年月日時就診時間*：年月日時死亡時間：年月日時二、主要癥狀與體征全身癥狀與體征□發(fā)熱 ℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂/咸味□唾液過多□足/腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：

（在相應(yīng)癥狀或體征的“□”中打√，至少填寫一項）消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□惡心□黑便□呼吸短促□胸悶□嘔吐：次/天□其他□咯血□胸痛□腹痛□便秘□呼吸困難□心悸□腹瀉：次/天□里急后重□其他：□氣短性狀□水樣便□其他：□其他：□米泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣變□鮮血樣便泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織□尿量減少□頭痛□眼瞼下垂□瘙癢□背部/腎區(qū)疼痛□昏迷□肢體麻木□燒灼感□腎結(jié)石□驚厥□末梢感覺障礙□皮疹□尿中帶血□譫妄□瞳孔異常：□出血點□其他：□癱瘓□擴大□黃疸□言語困難□固定□其他：□吞咽困難□收縮□感覺異?！踽槾谈小蹙袷С！醭榇ぁ鯊?fù)視□其他：□視力模糊□眩暈就診前是否使用抗生素： 是 否三、初步診斷 *：精品文檔交流四、既往病史：精品文檔交流五、暴露信息是否懷疑進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀： 是否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多個。購買地點和進(jìn)食場所至少填寫一項進(jìn)食人其他人序號食品名稱*食品品牌生產(chǎn)廠家購買地點*進(jìn)食場所*進(jìn)食時間*數(shù)*是否發(fā)病*是否采樣*1年月日時□是□否□是□否年月日時□是□否□是□否年月日時□是□否□是□否六、生物標(biāo)本采集是否采集生物標(biāo)本：是否，如果“是”請于表格中填寫標(biāo)本信息序號標(biāo)本編號*標(biāo)本類型*標(biāo)本數(shù)量*單位*采樣日期*備注1糞便肛拭子血液腦脊液其他gmL份年月日糞便肛拭子血液腦脊液其他gmL份年月日糞便肛拭子血液腦脊液其他gmL份年月日七、病例附件八、填報機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)名稱 *： 填表人： 填寫時間： 年 月 日精品文檔交流《食源性疾病病例監(jiān)測信息表》填卡說明病例編號：根據(jù)編碼規(guī)則編寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫。門診號：填寫病人就診的門診號，同一家醫(yī)院門診號不能相同，除非是復(fù)診的病人。是否住院：在相應(yīng)的選擇前打√住院號：填寫病人的實際住院號姓 名：填寫病人的名字，如果登記身份證號碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。性 別：在相應(yīng)的性別前打√。監(jiān)護(hù)人：14歲以下的兒童、無行為能力者和 80歲以上老人要求填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫。既可填寫 15位身份證號，也可填寫 18位身份證號。出生日期：填寫病人出生日期。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系方式：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打√。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。現(xiàn)住地址：填寫詳細(xì)，至少詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 。原則上填寫病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址?；颊呗殬I(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。發(fā)病時間：本次發(fā)病日期，填寫到小時。就診時間：本次就診日期，填寫到小時。死亡時間：死亡病例填寫，填寫到小時。主要癥狀與體征： 在相應(yīng)的癥狀與體征前打√，不能為空，至少填寫一項。初步診斷：不能為空，填寫診斷結(jié)論。既往病史：如有，則輸入。暴露信息：病人主訴或懷疑由食品引起，勾選是，需填寫暴露信息，可填寫多個。精品文檔交流食品名稱：填寫可疑食品的名稱，不能為空。食品品牌：定型包裝產(chǎn)品，填寫食品品牌，如奶粉等。生產(chǎn)廠家：定型包裝產(chǎn)品，填寫生產(chǎn)廠家，如奶粉等。購買地點：填寫詳細(xì)地址，購買地點和進(jìn)食場所必填一項。進(jìn)食場所：填寫詳細(xì)地址，購買地點和進(jìn)食場所必填一項。進(jìn)食時間：填寫暴露食品進(jìn)食的時間。進(jìn)食人數(shù)：填寫共同就餐的人數(shù)。其它人是否發(fā)病： 在相應(yīng)的選擇前打√。是否采樣：在相應(yīng)的選擇前打√，指的是暴露食品是否采樣。標(biāo)本信息：如果采集生物標(biāo)本，勾選是，需填寫標(biāo)本信息，可填寫多個。標(biāo)本編號：根據(jù)編碼規(guī)則填寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫，但病人與生物標(biāo)本要對應(yīng)。標(biāo)本類型：在相應(yīng)的類別前打√。標(biāo)本數(shù)量：填寫采樣量。單 位：在相應(yīng)的類別前打√。采樣日期：填寫標(biāo)本采樣日期備 注：可填寫其它必要信息。醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填寫病人所就診哨點醫(yī)院的名稱。填表人：填表醫(yī)生姓名。填寫時間：填寫本表日期。注：