麻醉補液的計算

麻醉補液的計算第1頁/共46頁晶體液與膠體液第2頁/共46頁體液組成水份約占總體重的60%細(xì)胞外液(20%總體重)間質(zhì)液(15%總體重)血管內(nèi)液(5%總體重)分泌液(腦脊液、房水等)細(xì)胞內(nèi)液(40%總體重)第3頁/共46頁體液分布體重70公斤男子(57%水)共計42升水細(xì)胞外液14升(20%體重)間質(zhì)液~11.2升血管內(nèi)液(血漿)~2.8升

細(xì)胞內(nèi)液28升(40%體重)紅細(xì)胞~2升

第4頁/共46頁體液分布攝入丟失第5頁/共46頁體液組成成分血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液第6頁/共46頁容積滲克分子濃度用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度

滲透顆粒數(shù)注意:1毫摩爾NaCl2毫滲克分子Na+Cl-容積滲克分子濃度=毫滲量/升溶質(zhì)[陽離子]2+葡萄糖+尿素[140+8]2+5+5=306毫滲量/升但血液是非理想溶液，因此實測滲透壓較小第7頁/共46頁容積滲克分子濃度

正常血漿容積滲克分子濃度=

2Na++尿素+葡萄糖=285295蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。

正常毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應(yīng)。(有效滲透濃度，即:兩房室之間滲透梯度)

(康拉迪現(xiàn)象)第8頁/共46頁膠體滲透壓血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa與730kPa總滲透壓在某些組織中起關(guān)鍵作用支配Starling力第9頁/共46頁Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]第10頁/共46頁膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出第11頁/共46頁葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴充總體水分

–

無容量效應(yīng)第12頁/共46頁等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙第13頁/共46頁晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入的容量快速排除體外擴充細(xì)胞外液:擴充血漿

4:1擴容作用時間有限(±90min)第14頁/共46頁晶體液

晶體液:

細(xì)胞外間隙擴容劑

血漿擴容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價格便宜!第15頁/共46頁等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴充血管內(nèi)間隙第16頁/共46頁等張膠體液大顆粒混懸液總體局限在血管內(nèi)等容量擴充血容量體內(nèi)排除取決于分子大小滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應(yīng)持續(xù)時間212小時第17頁/共46頁高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液第18頁/共46頁晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989第19頁/共46頁組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995第20頁/共46頁相對費用在GrooteSchuur(每升):

任何晶體液 R10膠體液平均 R100血漿蛋白 R1000

(白蛋白,血漿蛋白溶液等)第21頁/共46頁晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:

血管內(nèi)間隙擴容劑

等容擴容

快速復(fù)蘇

維持膠體滲透壓

組織水腫輕

肺水腫輕

膠體液缺點:

影響凝血功能

電解質(zhì)含量不同

半衰期不同

不良反應(yīng)

價格貴!第22頁/共46頁外科手術(shù)中的液體治療ShoemakerIntJIntCare1996第23頁/共46頁對輸液的反應(yīng)(CI)第24頁/共46頁晶體液與膠體液

90年代早期確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn):組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時代的結(jié)束”

Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985第25頁/共46頁所以什么出錯了??由于膠體液與改善生存率無關(guān)，同時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000第26頁/共46頁薈萃分析

n=1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥在這些研究中，用膠體液復(fù)蘇死亡率的絕對危險度增加了7%。

“用膠體液復(fù)蘇每100例病人額外增加4~7例死亡病例”Schierhout&Roberts,BMJ1998第27頁/共46頁晶體液與膠體液

系統(tǒng)回顧評估了82份研究報告16份符合入選標(biāo)準(zhǔn)(排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)、用前期病例作對照、非隨機、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐Choietal,CritCaremed,1999第28頁/共46頁晶體液與膠體液

死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況157320.860.63~1.17創(chuàng)傷53020.390.17~0.89非創(chuàng)傷104300.980.70~1.36Choietal,CritCaremed,1999*第29頁/共46頁晶體液與膠體液

肺水腫結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況61801.20.41~3.51創(chuàng)傷2860.270.04~1.70非創(chuàng)傷4942.120.84~5.34Choietal,CritCaremed,1999第30頁/共46頁薈萃分析結(jié)論由于方法學(xué)的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學(xué)的臨床建議。

Choietal,CritCaremed,1999第31頁/共46頁晶體液怎么個好法呢?第32頁/共46頁生理鹽水符合生理嗎??化學(xué)正常值=1GMW/L鹽水GMW=58.5gmNaCl=5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓280~290mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308mOsm/l它符合生理學(xué)的嗎?pH=6.35氯離子負(fù)荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?第33頁/共46頁林格是誰?19世紀(jì)一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+=130mmol/l)該溶液含130mmolNaCl、5mmolKCl、2.5mmolCaCl2(140mmolCl-)哈特曼進(jìn)一步研制了28mmol的乳酸鈉溶液仍然低張

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基于蛙血漿第34頁/共46頁乳酸鈉林格氏液含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol內(nèi)含的鈣可能會使血液凝固滲透濃度=273mOsm/l乳酸被代謝為CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-第35頁/共46頁林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別鹽水引起鈉和酸負(fù)荷當(dāng)肝功能衰竭時，林格氏液中的乳酸也會引起類似的問題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低(275mosm/l)應(yīng)激導(dǎo)致血漿Na+低第36頁/共46頁晶體液的主要問題常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會引發(fā)各種生理學(xué)異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加腦水腫生理鹽水高鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒第37頁/共46頁高張鹽水(7.5%)容積滲克分子濃度高(2400mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無－再灌流FischerMResuscitation1996

減少頭部損傷后腦水腫SheikhAACrit.CareMed.1996

有效作用僅持續(xù)有限的一段時間FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996

逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制CoimbraRJ.Surg.Res.1996第38頁/共46頁膠體液種類各種血漿蛋白溶液明膠類右旋糖酐類淀粉類第39頁/共46頁來源于血漿的各種膠體血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)僅用于凝血障礙白蛋白血漿蛋白溶液/穩(wěn)定人血清第40頁/共46頁明膠類中分子量

28~35kDa作用時間短2~4hours對凝血功能干擾最小顯著的過敏風(fēng)險

海脈素>佳樂施第41頁/共46頁右旋糖酐類分子量40

~

70kDa作用時間延長改善微循環(huán)顯著損害凝血功能過敏樣反應(yīng)風(fēng)險小腎功能不全風(fēng)險第42頁/共46頁淀粉類分子量范圍

70~450kDa

決定特性長到非常長的作用時間可能會改善微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞功能對凝血功能有輕到中度的影響過敏樣反應(yīng)風(fēng)險最小第43頁/共46頁淀粉類體內(nèi)分子量決定于體外分子量和取代級體內(nèi)分子量決定副作用體內(nèi)分子量低良好的容量效應(yīng)

最少的并發(fā)癥目前可供