太平保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)講義在職

中國(guó)科學(xué)院化學(xué)研究所

----在職員工綜合保險(xiǎn)

福利說明會(huì)目錄太平人壽保險(xiǎn)有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法太平人壽的歷史1929年太平保險(xiǎn)在上海成立。1951年上海15家私營(yíng)保險(xiǎn)公司合并進(jìn)入太平保險(xiǎn)，并由國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)公司參股重組太平保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)，公司擁有990多家國(guó)內(nèi)外分支機(jī)構(gòu)。1955年后，根據(jù)國(guó)家的統(tǒng)一部署，太平人壽暫停國(guó)內(nèi)業(yè)務(wù)，專業(yè)經(jīng)營(yíng)海外業(yè)務(wù)。2001年11月30日，太平人壽經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)驗(yàn)收、批準(zhǔn)，恢復(fù)營(yíng)業(yè)國(guó)內(nèi)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。成為國(guó)內(nèi)第六家全國(guó)性壽險(xiǎn)公司。太平人壽的現(xiàn)在2003年4月太平人壽保險(xiǎn)有限公司成為世界上最大的共保組織IGP在中國(guó)大陸唯一的合作伙伴。2003年10月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)主席吳定富先生稱“太平人壽已經(jīng)成為中國(guó)保險(xiǎn)界的一顆新星”，并確立太平人壽為企業(yè)年金的試點(diǎn)單位。2003年10月，國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)惠譽(yù)國(guó)際（Fitch）為太平人壽做出BBB＋評(píng)級(jí)，這是迄今為止國(guó)際著名評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)首次為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)做出最高評(píng)級(jí)。股東構(gòu)成

富通國(guó)際集團(tuán)公司中國(guó)保險(xiǎn)(控股)有限公司中保國(guó)際控股有限公司CIIHChinaInsuranceInternationalHoldingsCo.Ltd.

ChinaInsuranceCo.FORTISGroup目錄太平人壽保險(xiǎn)有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障示意圖補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷基本醫(yī)療報(bào)銷50％補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷小額門診2000元大額門診最高支付限額2萬(wàn)元補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷基本醫(yī)療報(bào)銷70%補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷基本醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷住院初段1300元統(tǒng)籌基金最高支付限額7萬(wàn)元最高支付限額10萬(wàn)元門急診住院大額互助基金保障利益綠洲團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)綠洲團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限2005年4月1日零時(shí)2005年12月31日24時(shí)一、門診醫(yī)療保險(xiǎn)

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，進(jìn)行門、急診治療，年度免賠額500元，按90%賠付被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的合理的門、急診醫(yī)療費(fèi)用（包括診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)）。最高限額為大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金最高支付限額。員工醫(yī)療保險(xiǎn)——門診與社保接軌比例類別0-20002000-42000社保報(bào)銷（社保中心）50%最高可報(bào)銷20000商保報(bào)銷（太平人壽）90%500免賠最高可報(bào)銷135050%×90%=45%員工醫(yī)療保險(xiǎn)——門診與社保接軌

假設(shè)貴公司A員工，在職。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)用5000元（全部為醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)），則A員工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況如下：醫(yī)保報(bào)銷：（5000-2000）*50%=1500我公司報(bào)銷：（5000-1500-500）*90%=2700員工自己負(fù)擔(dān)：5000-1500-2700=800注：因A員工個(gè)人帳戶中還有一定額度，所以A員工實(shí)際個(gè)人自負(fù)額度要小于800元。

二、住院醫(yī)療保險(xiǎn)

1、基本住院醫(yī)療保險(xiǎn)：

在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，在指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療累計(jì)所發(fā)生的0元以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用，本公司按90%給付基本住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。

二、住院醫(yī)療保險(xiǎn)

2、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)：

在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，在指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療累計(jì)所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大額醫(yī)療費(fèi)用互助金最高支付限額以下，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用，本公司按90%給付大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例醫(yī)院比例支付段一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)－3萬(wàn)元90%10%87%13%85%15%3萬(wàn)以上－4萬(wàn)元95%5%92%8%90%10%4萬(wàn)以上－封頂線97%3%97%3%95%5%住院報(bào)銷計(jì)算說明—舉例

假設(shè)貴公司A員工，在職。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)在三級(jí)醫(yī)院因一般疾病住院共15天，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用10000RMB

，其中自費(fèi)費(fèi)用為1500RMB，則A員工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況如下：

醫(yī)保報(bào)銷：（10000-1300-1500）*85%=6120我公司報(bào)銷：(10000-1500-6120）*90%=2142員工自己負(fù)擔(dān)：10000-6120-2142=1738

綜上，在此假設(shè)前提下，A員工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為：1738元。

注意事項(xiàng)（一）

就診醫(yī)院：1、自己所選四家社保醫(yī)院及社保相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)，11家A類醫(yī)院（友誼、宣武、人民、北大、北三、同仁、協(xié)和、積水潭、廣安門中醫(yī)、建宮、良鄉(xiāng)）；急診可以到就近公立社保醫(yī)院就診治療，但復(fù)診時(shí)須到指定醫(yī)院就診治療。2、被保險(xiǎn)人在外地患急性病期間，可在當(dāng)?shù)貐^(qū)、縣級(jí)以上公立醫(yī)院就診。

注意事項(xiàng)（二）

開藥量：急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量（因包裝引起除外）

若因指定醫(yī)院條件限制而需轉(zhuǎn)院治療時(shí)，必須經(jīng)原治病醫(yī)院會(huì)診，出具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)保險(xiǎn)公司書面同意；非專科疾病不可在專科醫(yī)院內(nèi)就診治療。急診：：發(fā)燒38度以上；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、各種原因的休克、嚴(yán)重喘息、呼吸困難、急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外、各種原因所致急性出血、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛、各種急性食物或藥物中毒、觸電、溺水等意外、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷、各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病、五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷。牙科就診費(fèi)用算入門診理賠內(nèi)，本公司承擔(dān)員工因齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療（潔牙治療除外）所發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的合理費(fèi)用。員工因牙護(hù)理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙、潔牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生的費(fèi)用為保險(xiǎn)公司免除責(zé)任范圍。社保規(guī)定不給予賠付的疾病（例：疣、痤瘡），保險(xiǎn)公司也不給予理賠。注意事項(xiàng)（三）

目錄太平人壽保險(xiǎn)有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法門診理賠肺流程員工看門泄診賠款劃至絞員工銀行哨帳戶或直接交給摘貴所主管價(jià)人員送達(dá)《秤理賠結(jié)趨案通知君書》、虜《理賠奪明細(xì)表奶》將理賠逢信息傳婦遞給每名申請(qǐng)雜理賠的員畫工粘貼原始著單據(jù)、填近寫個(gè)人批旗次理賠申侵請(qǐng)書我公司協(xié)客服人抖員或業(yè)務(wù)人晚員定期舒上門收劣取員工可洲以上網(wǎng)壺查詢理延賠報(bào)告污等信息健康保寨險(xiǎn)理賠礙指南交給貴院象主管人員豈并由主管盞人員負(fù)責(zé)乓核實(shí)蓋章住院理賠拔流程員工出厘院我公司賀客服人既員或業(yè)務(wù)人員眾定期上門脊收取賠款劃犯至員工邁銀行帳隨戶或直接交給堵貴所主管們?nèi)藛T粘貼分亦割單、紛填寫團(tuán)瞧險(xiǎn)常規(guī)干理賠申虜請(qǐng)書送達(dá)《燃理賠結(jié)間案通知濃書》、粘《理賠惰明細(xì)表集》所住醫(yī)投院出具艘分割單將理賠招信息傳殖遞給每艙名申請(qǐng)傾理賠的嚼員工健康保升險(xiǎn)理賠蓄指南交給貴院比主管人員戚并由主管薦人員負(fù)責(zé)陪核實(shí)蓋章理賠揉申域請(qǐng)資捕料員工填蛋寫《個(gè)鍛人批次企理賠申抵請(qǐng)書》達(dá)到社雹保起付德線的，之提供社堵保分割贊單未達(dá)到漏社保起閣付線的劍，年底兩一次性漿提供醫(yī)舟療費(fèi)收協(xié)據(jù)、費(fèi)蜘用明細(xì)垃清單、部藥品明址細(xì)單、刷相關(guān)檢暗查報(bào)告旋、病歷妹本復(fù)印始件、底甩方等所瞇有單據(jù)拒的原件裁、醫(yī)保保藍(lán)本第追一頁(yè)復(fù)紹印件。牙科報(bào)銷殼時(shí)需提供喇牙科專用就治療明細(xì)批次（門尚診）索賠春資料注：保險(xiǎn)辛公司保留梁向被保險(xiǎn)益人索取病腿歷及其他異相關(guān)資料屆原件的權(quán)毅利。理賠禾申結(jié)請(qǐng)資響料員工填危寫《團(tuán)苦險(xiǎn)常規(guī)暈理賠申泄請(qǐng)書》社保分竟割單被保險(xiǎn)茫人身份艱證明或森藍(lán)本首貓頁(yè)復(fù)印旬件出院小紅結(jié)復(fù)印蛛件醫(yī)療費(fèi)稼原始收找據(jù)及費(fèi)譯用明細(xì)住院索賠絞資料注：保撈險(xiǎn)公司但保留向鼠被保險(xiǎn)暗人索取擇病歷及碰其他相次關(guān)資料運(yùn)原件的只權(quán)利。理賠時(shí)叫效批次（門織診）案件10個(gè)工作貞日結(jié)案鑒＋轉(zhuǎn)帳匯時(shí)間（遵1-2紛個(gè)工作纖日）常規(guī)（匠住院）抬案件5個(gè)工作日型結(jié)案＋轉(zhuǎn)串帳時(shí)間（站1-2個(gè)政工作日）目錄太平人越壽保險(xiǎn)盡有限公百司概況北京市基暴本醫(yī)療保軋險(xiǎn)保障利零益服務(wù)流喪程理賠查并詢聯(lián)系方法點(diǎn)擊“備員工福馬利保障持”進(jìn)入決理賠查絡(luò)詢界面查詢個(gè)耳人理賠惡信息，脅點(diǎn)擊“旁個(gè)人客睬戶信息踩查詢”輸入“個(gè)聯(lián)人客戶代遲碼”和“日密碼”進(jìn)往入個(gè)人理液賠查詢界至面注：每堪位員工暴專用的熔“個(gè)人揮客戶代芳碼”和灶“初始梢密碼”不將于2染005選年1月脊通過溝澇通信的向形式發(fā)曉放給員確工，保香單承保掃后正式筒開通理屑賠網(wǎng)上躁查詢。點(diǎn)擊“修合改密碼”瓶，進(jìn)入密桑碼修改界木面點(diǎn)擊“保棍單號(hào)”，摸進(jìn)入個(gè)人達(dá)投保該保間單的基本夠情況點(diǎn)擊：很“理賠些信息”轟，進(jìn)入烏個(gè)人理件賠信息狡界面。目錄太平人壽具保險(xiǎn)有限月公司概況北京市老基本醫(yī)租療保險(xiǎn)保障利嫂益服務(wù)流程理賠查哥詢聯(lián)系方毛法我們的系聯(lián)系方羞式謝謝觀看/歡迎下涌載BY裂FAI腦TH尸IM級(jí)EAN閣A銳