椎管內(nèi)麻醉課件

椎管內(nèi)麻醉課件第1頁/共40頁2椎管內(nèi)麻醉定義

將局麻藥液注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔，產(chǎn)生軀體截斷性或節(jié)段性阻滯的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉屬于局部麻醉范疇。

椎管內(nèi)麻醉分類

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。

2、硬膜外腔阻滯(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滯。

3、蛛網(wǎng)膜下腔─硬膜外腔聯(lián)合阻滯。第2頁/共40頁3椎管內(nèi)麻醉的特點

作用部位：在脊髓水平阻滯相應(yīng)的各類神經(jīng)。麻醉優(yōu)點：病人神志清醒、體表鎮(zhèn)痛確切，肌肉松弛良好，臨床費用低廉。麻醉缺點：高位阻滯影響大、內(nèi)臟阻滯不完善、硬膜外穿刺有危險，麻醉風險要重視。應(yīng)用現(xiàn)狀：腰麻增多，硬膜外阻滯應(yīng)用應(yīng)用減少！第3頁/共40頁4一、椎管內(nèi)解剖(一)脊柱和椎管脊椎重疊而成承重和保護脊髓第4頁/共40頁5椎間孔與椎板間孔第5頁/共40頁6脊柱的生理彎曲頸曲胸曲腰曲骶曲第6頁/共40頁7(二）韌帶第7頁/共40頁8黃韌帶結(jié)構(gòu)致密

空氣壓縮試驗不能注氣不能注液阻力消失試驗穿過黃韌帶！第8頁/共40頁9(三)脊髓、脊膜與腔隙

脊髓下端終止處成人：L1椎體下緣

10%超過L2椎體下緣小兒：L2椎體下緣小兒、成人腰穿選擇L3-4第9頁/共40頁10椎管內(nèi)的腔隙---三個腔隙

蛛網(wǎng)膜下腔

蛛網(wǎng)膜硬脊膜下腔

硬脊膜硬膜外腔第10頁/共40頁11皮膚至脊髓的解剖層次(背部正中)

皮膚→皮膚下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶(椎板間孔)→硬膜外腔→硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔(腦脊液)→軟膜→脊髓第11頁/共40頁12(五)骶管第12頁/共40頁13(六)脊神經(jīng)

脊神經(jīng)共31對：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神經(jīng)粗細：運動神經(jīng)纖維＞感覺神經(jīng)纖維＞交感和副交感神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運動神經(jīng)。第13頁/共40頁14(七)腦脊液

腦脊液在腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用腦脊液容積：總?cè)莘e約120～150ml

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30m1

腦脊液比重：1.003～1.009

腦脊液壓力：側(cè)臥位70～170mmH2O

坐位200～300mmH20第14頁/共40頁15(八)其它

體表標志與脊神經(jīng)支配針刺法測定麻醉平面麻醉平面表示方法

T4

～L3

，T8

～第15頁/共40頁16二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理(一)藥物作用部位局麻藥的主要作用部位是脊神經(jīng)根

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根

2、硬膜外阻滯的作用的途徑復(fù)雜（1）通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔（2）局麻藥滲出椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)（3）透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔第16頁/共40頁17(二)阻滯效果

交感神經(jīng)被阻滯后：發(fā)熱！減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。感覺神經(jīng)被阻斷后：麻木！阻斷疼痛傳導(dǎo)。運動神經(jīng)被阻滯后：軟癱！產(chǎn)生肌肉松弛。第17頁/共40頁18(三)椎管內(nèi)麻醉對生理的影響1、對呼吸功能的影響呼吸抑制最危險胸式呼吸減弱（女）腹式呼吸減弱（男）呼吸抑制+鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉死亡原因2、對循環(huán)功能的影響低血壓最常見血管張力減低容量血管擴張血容量相對不足竇性心動過緩第18頁/共40頁19椎管內(nèi)麻醉對對其他系統(tǒng)的影響

惡心嘔吐①交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強，可能誘發(fā)惡心嘔吐。②血壓下降腦缺氧也可以引起惡心嘔吐。麻醉平面超過T5抑制子宮收縮持續(xù)低血壓影響肝腎血供尿潴留第19頁/共40頁20三蛛網(wǎng)膜下腔阻滯SpinalAnesthesia

定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉效果，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎間隙穿刺注入少量重比重藥液，使阻滯范圍局限在會陰區(qū)---鞍醉。第20頁/共40頁21（一）適應(yīng)證和禁忌癥1、適應(yīng)證：

2～3小時以內(nèi)的手術(shù)，下腹、下肢、盆腔、肛門、會陰手術(shù)。

2、禁忌證：（1）休克?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（3）膿毒癥（4）穿刺部位感染（5）脊椎外傷、脊椎結(jié)核。（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作（7）精神病或不能合作者第21頁/共40頁22（二）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥、屈曲、抱膝

2、定位：L3～4

以下第22頁/共40頁23蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)3、消毒

4、局麻

5、穿刺

6、腦脊液流出

7、注藥第23頁/共40頁24（三）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥液1、局麻藥藥液比重：重比重液、輕比重液、等比重液。（1）布比卡因

lO％葡萄糖稀釋布比卡因(重比重）注射用水稀釋布比卡因（輕比重）

0.5%原液、或用鹽水稀釋(等比重)（2）羅哌卡因第24頁/共40頁25（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、穿刺間隙：

L2～3

3～4間隙穿刺

2、體位/比重:

調(diào)節(jié)手術(shù)床利用體位

3、注藥速度:4、局麻藥的容積:5、局麻藥的劑量:第25頁/共40頁26（五）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥

1、術(shù)中并發(fā)癥（1）血壓下降、心率緩慢：

與阻滯范圍、阻滯平面、靜脈壓力反射有關(guān)

處理：輸液、麻黃素、阿托品。(2)呼吸抑制：

高平面阻滯所致

吸氧、面罩輔助呼吸、氣管插管。(3)惡心嘔吐：

①

麻醉平面過高；②

迷走神經(jīng)亢進；

③

手術(shù)牽拉內(nèi)臟；④

阿片類輔助藥。第26頁/共40頁272、術(shù)后并發(fā)癥(1)腰麻后頭痛

(2)尿潴留

(3)其他化膿性腦膜炎顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎等馬尾神經(jīng)綜合征第27頁/共40頁28脊麻后頭痛①發(fā)生率：1%②時間：麻醉后2～7天③性別：女性多見④年齡：年青多見⑤部位：枕后部多見⑥原因：腦脊液丟失⑦性質(zhì)：低顱壓性頭痛⑧特點：抬頭、直立加重平臥減輕或消失⑨預(yù)防：細針、平臥治療：輕度頭痛自行消失中度疼痛：平臥、藥物嚴重者頭痛：硬膜外間隙注入鹽水或自體血補片第28頁/共40頁29四、硬膜外阻滯Epidural

Block（一）適應(yīng)證和禁忌癥

1、適應(yīng)證：適應(yīng)證廣泛，不受手術(shù)時間的限制。橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)。也可用于頸部、上肢、胸部手術(shù)，操作難度大、管理要求高，慎用！

2、禁忌癥：與腰麻相同！第29頁/共40頁30（二）硬膜外穿刺術(shù)1、穿刺點選擇

2、穿刺方法

3、穿刺成功的指征（1）阻力消失（2）毛細管負壓現(xiàn)象第30頁/共40頁31穿刺方法第31頁/共40頁32連續(xù)硬膜外阻滯---置入導(dǎo)管第32頁/共40頁33（三）常用局麻藥和注藥方法1、常用局麻藥

2、局麻藥濃度的選擇

3、給藥方法試驗劑量：3～5ml

初量：15～20ml可滿足手術(shù)要求追加劑量：追加初量的1/2或1/3第33頁/共40頁34（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、穿刺間隙決定阻滯平面高低的首要要素

2、局麻藥容量決定阻滯平面高低的主要因素

3、其它要素導(dǎo)管方向、注藥方式、病人特殊情況。第34頁/共40頁35（五）硬膜外阻滯并發(fā)癥1、操作中并發(fā)癥（1）穿破硬脊膜（2）脊髓和脊神經(jīng)損傷

2、麻醉中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉（2）血壓下降（3）呼吸抑制（4）惡心嘔吐（5）局麻藥的毒性反應(yīng)：試驗量第35頁/共40頁363、麻醉后并發(fā)癥（1）硬膜外血腫原因、后果、手術(shù)時機?。?）神經(jīng)損傷（3）脊髓前動脈綜合征（4）硬膜外膿腫第36頁/共40頁37（六）骶管阻滯

屬于硬膜外阻滯適用證：肛門、會陰部手術(shù)兒童的腹部手術(shù)禁忌證：穿刺部位感染或畸形第37頁/共40頁38蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外阻滯的區(qū)別麻醉方式注藥部位準確部位脊神經(jīng)用藥量蛛～椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔裸露2～3ml鞍麻椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔裸露＜2ml硬～椎管內(nèi)硬膜外