中國醫(yī)療保障制度體系和居民醫(yī)療保險

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系和

醫(yī)療保障制度熊先軍2009年3月主要內容醫(yī)藥衛(wèi)生體系醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀及發(fā)展第一部分醫(yī)藥衛(wèi)生體系供方體系公共衛(wèi)生服務體系預防保健、健康教育等醫(yī)療服務體系農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)城市社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)院藥品供應保障體系基本藥物制度醫(yī)藥衛(wèi)生體系需方體系醫(yī)療保障體系基本職工基本醫(yī)療保險居民基本醫(yī)療保險新農合補充企業(yè)補充醫(yī)療補助公務員醫(yī)療補助大額醫(yī)療補助互助保險商業(yè)保險醫(yī)療救助醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)藥流通醫(yī)療保障體系屬性供方體系供方體系需方體系功能作用提供預防保健、健康教育、疾病診治的技術勞務服務提供醫(yī)療設備、器械、材料、藥品等商品為參保人獲得醫(yī)療服務籌集資金并支付部分費用產(chǎn)品性質活化產(chǎn)品公共產(chǎn)品私產(chǎn)品物化產(chǎn)品私產(chǎn)品金融產(chǎn)品公共產(chǎn)品管理對象醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員及其服務生產(chǎn)、流通企業(yè)及其產(chǎn)品全體公民及其醫(yī)療費用醫(yī)改=醫(yī)療保障制度改革+醫(yī)療衛(wèi)生體制改革+醫(yī)藥流通體制改革三項體系相互聯(lián)系，但各自的屬性和功能作用不同改革：計劃經(jīng)濟體制革命性的改變市場經(jīng)濟體制從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟的

醫(yī)療保障制度改革計劃經(jīng)濟市場經(jīng)濟保障對象單位人社會人資金來源單位福利費或單位財政預算雇主和雇員繳費財政補助管理方式單位社會化保障待遇全包或承擔一定比例承擔一定比例支付方式事后報銷制與醫(yī)療機構直接結算的多種結算方式醫(yī)療衛(wèi)生制度的變化計劃經(jīng)濟時代市場經(jīng)濟時代所有制集中國有分散國有分散國有為主極少民營固定投資國有和集體資本國有和集體資本為主，私有資本為輔醫(yī)生管理方式干部管理編制制干部管理編制制為主合同制為輔運行經(jīng)費財政和主管單位撥款為主收費補償為輔收費補償為主財政和主管單位撥款為輔定價制度國家定價低服務收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成分權制政府定價低服務收費+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成+新項目鼓勵政策工資制度固定的分級工資固定分級工資及獎金管理者政府任命政府任命，私有資本所有者從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟的

醫(yī)藥流通體制改革計劃經(jīng)濟市場經(jīng)濟所有制國有和集體多種經(jīng)濟成分產(chǎn)品分權審批下的政府指定生產(chǎn)集中審批下的企業(yè)自主生產(chǎn)導向政府指令利潤銷售統(tǒng)購統(tǒng)銷市場配置用人制度政府控制指標的固定員工，級別工資企業(yè)自主，合同制，工效工資等醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥流通體制已經(jīng)完成改革任務，下一步是發(fā)展和完善的問題；醫(yī)療衛(wèi)生體制至今沒有改革，是當前看病難、看病貴問題出現(xiàn)的主要原因醫(yī)療保障制度改革以及人民生活水平的提高，醫(yī)療需求大幅度增長。醫(yī)藥流通體制改革，使得醫(yī)藥產(chǎn)品無論是產(chǎn)品種類、產(chǎn)品質量和生產(chǎn)能力大幅度提高。醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后，醫(yī)療衛(wèi)生的技術服務能力增長緩慢。1978－2005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加卻分別只有1－2倍。1997－2005年間全國累計招生數(shù)達到85.4萬人。但同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人每年醫(yī)學院校畢業(yè)生近50萬人，進入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人員只有12萬人結果：醫(yī)療需求的增長大于醫(yī)療衛(wèi)生供給能力的增長，供需矛盾突出。醫(yī)療衛(wèi)生供給體系阻礙了醫(yī)藥流通體系正常價格信息的傳遞，使得醫(yī)藥流通體系價格扭曲，出現(xiàn)諸多反?，F(xiàn)象。根本原因在于計劃經(jīng)濟體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制的三大制度沒有改革：醫(yī)療市場的壟斷：資源進入不暢醫(yī)療衛(wèi)生人員管理制度：效率的缺乏國家醫(yī)療藥品定價制度：價格信息的扭曲根本解決之道：經(jīng)濟體制改革必然要求醫(yī)療制度進行改革并與之相適應，無論在醫(yī)療衛(wèi)生領域存在什么特殊性、無論醫(yī)療衛(wèi)生具有什么樣的公益性，其制度和政策首先必須符合社會主義市場經(jīng)濟的基本規(guī)律，當前的核心問題是改革計劃經(jīng)濟體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制三大制度問題。開放醫(yī)療市場，讓更多資源進入，擴大供給能力和競爭力建立市場化的醫(yī)師制度，使醫(yī)療隊伍充滿活力，提高體系效率建立公平的價格形成機制，使價格信息順暢表達，實現(xiàn)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)務人員和公民的利益均衡五個市場關系藥品供應商合同的醫(yī)生醫(yī)院住院服務自由的醫(yī)生醫(yī)療保險及病人門診技術服務支付診療費提供藥品技術勞務住院醫(yī)藥服務提供藥品支付藥費支付購藥費支付工資按病種付費第二部分中國醫(yī)療保障制度體系一、進展經(jīng)過近15年的改革探索、制度轉換和逐漸發(fā)展，中國初步建立了符合市場經(jīng)濟體制的、以覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度為主體的、多層次的醫(yī)療保障制度體系基本制度來的轉換．200辭7．2003．1998．．1996．．199菜4．．．197愿8．．．1960．．．1953．．195曠0194課9計劃經(jīng)鮮濟時期建立公費含醫(yī)療制度建立勞定保醫(yī)療絮制度建立農區(qū)村合作賠醫(yī)療制曉度“兩江”隱試點市場經(jīng)晴濟時期56個城善市擴大試檢點建立城鎮(zhèn)卸職工基本竿醫(yī)療保險建立新型艇農村合作尤醫(yī)療建立城柜鎮(zhèn)居民終醫(yī)療保犬險現(xiàn)行制度擋體系城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度新型農村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度公務員補助大額醫(yī)療補助企業(yè)補充保險商業(yè)醫(yī)療保險托底層主體層補充層農村人口城鎮(zhèn)人口一、進包展基本醫(yī)療死保險制度湯在全國城句鄉(xiāng)基本建迅立，制度澤規(guī)定的覆仰蓋人群范辦圍涵蓋了尼所有公民鑼，不同從晃業(yè)狀態(tài)、港不同年齡礎狀態(tài)的公袋民，不分鏈性別、不蹲分健康狀宏況都有一便個可以參哪加的基本雨保險制度粥，有基本耽醫(yī)療保險眉的人群達樂到11億塵人。一、進坑展根據(jù)2薄007懲年統(tǒng)計誤人口1達3.2唱1億測蔬算城鎮(zhèn)職潮工醫(yī)療粱保險政策覆蓋傳范圍：職韻工、靈活捕就業(yè)人員襯、進城務濁工人員、秋退休人員覆蓋地膀區(qū)：所零有城鎮(zhèn)參保人但數(shù)：2腰億（2點008切年）城鎮(zhèn)居拍民基本凈醫(yī)療保境險年份已實施的地級市(個)參保人數(shù)(萬)受益人數(shù)(萬人)收入支出(億元)2007年88406897388.42008年31711650111513962政策覆蓋冶人群：兒皇童、學生疫、大學生毅、部分未考從業(yè)困難洽人員、非賭退休老人已覆蓋絡地區(qū)：他317忽個地級洞市參保人氧數(shù)：1糊.1億居民基本額醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民號基本醫(yī)療攔保險制度雅的發(fā)展規(guī)智劃200貫4年，太開始研格究城鎮(zhèn)屯居民基心本醫(yī)療肅保險制寧度200捉4年-哥200愉7年，挎在部分蓋地方探茂索的基詳?shù)A上，判制定城墻鎮(zhèn)居民烤基本醫(yī)陽療保險顧制度的傷試點方撿案2007輕年，88燭個城市試謠點2008臟年，22猛9個城市辮擴大試點200環(huán)9年，端全國所照有城市基本原熊則堅持低稼水平起櫻步堅持自牲愿明確中央裁和地方政朗府責任堅持統(tǒng)革籌協(xié)調參保對象不屬于仍城職醫(yī)街保范圍喝的中小學朵階段的濤學生少年兒童和其他的非從業(yè)睛城鎮(zhèn)居吼民兩個問題大學生就業(yè)年齡集人群未參悶加城鎮(zhèn)職衛(wèi)工基本醫(yī)罪療保險的籌資原妙則與居民婦家庭和須財政承當受能力尚相適應成年人與岔未成年人呼分開與繳費年擋限、待遇神水平掛鉤家庭繳費鋼和政府補歸貼稅收優(yōu)惠籌資與政魔府補貼學生兒童成人籌資額各地確定N各地確定M政府補助引導性≥40元中央20元≥40元中央20元地方≥20元地方≥20元幫扶性≥10元中央5元≥60元中央30元地方≥5元地方≥30元家庭繳費=N-政府補助總額=M-政府補助總額政府幫扶性補貼對象低保對象家庭的重度殘疾的低保對象重度殘疾人低收入家庭60周歲以上老人舉例（鍬西部地權區(qū)）年繳費額中央政府地方政府家庭繳費引導性幫扶性引導性幫扶性學生兒童一般6020≥20≤20幫扶對象60205≥20≥5≤10成年人一般18020≥20≤140幫扶對象1802030≥20≥30≤80費用支付住院及占門診大匠病，有篇條件的甩可試行軟門診醫(yī)制療費用展統(tǒng)籌制定起省付標準垮、支付孤比例和舌最高支發(fā)付限額探索困難貝人群的醫(yī)劈燕療服務和妨費用支付受辦法多層次罩分擔費拆用醫(yī)療服務扶管理參照職工慮基本醫(yī)療丟保險規(guī)定合理確葛定范圍餐：藥品脂目錄與濕兒童用別藥定點管錯理：擴捧大定點啞范圍推行病種陣付費、總朗額付費探索協(xié)議內確定醫(yī)療耍費用標準加強社滅區(qū)管理協(xié)服務新型農衰村合作網(wǎng)醫(yī)療年度縣（市、區(qū)）（個）參合人數(shù)（億人）受益人次（億）支出（億元）20056781.791.2261.75200614514.102.72155.81200724517.34.5346.6200827298.155.8662政策覆棗蓋范圍服：所有倍農村居安民已實施去地區(qū)：2729泊個縣（市腸、區(qū)）參保人數(shù)路：8.1轎5億其他制嗚度200汪8年上會半年，賭城鄉(xiāng)醫(yī)分療救助檢人次為磚234迫.1萬次人次，匯基金支答出8.迎59億絮元人民袍幣。此搏外，資屈助24練52萬士人次參狀加新型陷農村合萌作醫(yī)療200斬8年上塔半年，筋商業(yè)醫(yī)串療保險鈴健康及鋸人身意貿外險資父金收入相459暴億元人泊民幣，騾支付1晚09億熊元人民驚幣一、進條展覆蓋城催鎮(zhèn)的醫(yī)抓療保險稼經(jīng)辦網(wǎng)等絡國家、舒省、地經(jīng)級市、侍縣區(qū)經(jīng)飾辦機構倦基本建啦立統(tǒng)籌區(qū)嘆域內基最本建立招與醫(yī)藥氏服務機挪構、社拜區(qū)平臺繼聯(lián)網(wǎng)的己計算機膝網(wǎng)絡建立逐眾級上報怨的信息收統(tǒng)計體汽系一、進展初步形成覺醫(yī)療保險瞞對醫(yī)療服敬務的管理未制度和機究制建立與參假保人費用那分擔機制制定參某保人醫(yī)前藥服務遠待遇的李項目范凡圍實行為遭參保人定提供就惕診和購樸藥服務壁的機構繡定點管勒理制度各地因地攜制宜實行巴多形式的解與定點服厘務機構的立費用結算攻辦法二、主養(yǎng)要問題制度問題城鄉(xiāng)制佩度分割啄，以身雖份為標狀識的制竭度安排往，使部映分人群傅參保出好現(xiàn)空白健，保險孤關系難終以轉移管理體玻制分立愿，增加圣管理成窯本和制顫度摩擦統(tǒng)籌層次趟低，抗風冠險能力弱扇，地區(qū)間搭不平衡基本制幅度總體稼保障水聚平低，半制度之毛間保障意水平存叫在差距制度實晚施缺乏施法律強罵制保障二、主送要問題經(jīng)辦管理猛問題經(jīng)辦管理育在城市社藥區(qū)和農村峽鄉(xiāng)村的“焦網(wǎng)底”不貿健全，管深理服務不遙到“家”缺乏與說參保人販數(shù)增長潤掛鉤的嶼人員配裹備機制艙，小馬警拉大車缺乏穩(wěn)定宇的經(jīng)辦管否理運行經(jīng)溪費保障機銜制，捉襟母見肘地區(qū)間匹計算機蒸管理標皆準不統(tǒng)闊一，異牲地監(jiān)管匆難度大二、主仿要問題醫(yī)藥服譜務管理棍問題主要控雖制需方地，對供撇方控制訪措施不社多醫(yī)師管理港及分配制俯度等計劃蒸經(jīng)濟的醫(yī)經(jīng)療衛(wèi)生管隱理制度，份使醫(yī)療保斬險結算方達式的機制先作用難以悅充分發(fā)揮水甚至失靈醫(yī)療保險選在醫(yī)療服里務管理和泉醫(yī)藥價格捏確定中應背有地位不櫻明，價格扶談判代理岔人的作用徐無法發(fā)揮疾病、藥遲品、診療沸代碼等醫(yī)及療保險基塊本管理標環(huán)準缺失，求使醫(yī)療保年險醫(yī)療服虎務管理范融圍和標準妥的確定缺榨乏技術支強撐三、下一園步發(fā)展制度的舌發(fā)展消除制殼度建設眉的地區(qū)唐空白，敢并使各欠項制度毫的參保朱人數(shù)最耗大化完善參舊保政策另，使得易各類人攻員在制澆度間、贏城鄉(xiāng)間超、地區(qū)絹間無障鉗礙轉換逐步使庸城鎮(zhèn)居防民醫(yī)療動保險制條度和新脹型農村告合作醫(yī)歲療制度侵融合為繭統(tǒng)一的臣城鄉(xiāng)居職民基本概醫(yī)療保析險制度最終建蠢立強制棗參加的簡、城鄉(xiāng)還統(tǒng)一的察、保障蟲項目可康選擇的倘基本醫(yī)沖療保險傳制度三、下宋一步發(fā)潤展政策的喝發(fā)展逐步提高昏城鎮(zhèn)居民寸基本醫(yī)療央保險和新類型農村合殿作醫(yī)療的假籌資標準父，并逐步厘提高對住造院和門診胳大病的支帝付水平逐步建隸立各項法保險制沈度的門椅診統(tǒng)籌顛項目逐步提甲高各項決保險制證度的統(tǒng)死籌層次完善政府授對困難人占群參加醫(yī)開療保險的捎補助政策罰，提高困拔難人群對敢保險制度繡的可及性三、下店一步發(fā)微展經(jīng)辦管理毯的發(fā)展整合城丙鄉(xiāng)各種匪保障制回度的行河政、經(jīng)警辦管理堡機構以社區(qū)和箱鄉(xiāng)村為重客點，建立膛基層經(jīng)辦向網(wǎng)絡完善經(jīng)冬辦機構胸人員和線經(jīng)費保旦障機制傾，建立厭與保障諷人群和閱基金管囑理規(guī)模堆掛鉤的英人員和且經(jīng)費保漏障制度詢，實現(xiàn)炕與醫(yī)療抽機構的太直接結東算