腦性癱瘓康復(fù)

腦性癱瘓康復(fù)第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四患兒情況患兒周某，女，6歲。雙下肢活動(dòng)障礙，行走困難5年。5年前，患兒家人發(fā)現(xiàn)其雙下肢強(qiáng)硬，活動(dòng)不靈活，爬行困難，不能獨(dú)坐，扶站時(shí)雙腿緊靠，雙下肢呈尖足，足跟不能著地，站立困難。因家中經(jīng)濟(jì)困難，未到醫(yī)院就診。現(xiàn)在親友支持下到康復(fù)中心治療。其母親孕齡25歲，患兒為第一胎，早產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，雙胞胎，出生時(shí)低體重。其雙胞胎妹妹具有相似障礙且癥狀更嚴(yán)重。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四檢查查體：神清，言語清晰，對(duì)答切題?？瑟?dú)自站立，髖膝屈曲，足尖著地，足放平時(shí)雙膝過伸。能短距離獨(dú)立步行，行走時(shí)屈膝屈髖，跳躍剪刀步態(tài)，呈尖足。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸、外展、外旋受限，雙腳掌屈內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限。雙下肢肌張力增高，跟腱攣縮。長坐位平衡及站立平衡差，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，Babinskin征（+）。輔助檢查：頭顱CT未見名明顯異常第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷腦性癱瘓，痙攣型雙癱那么什么是腦性癱瘓？腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素有哪些第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦癱的定義腦性癱瘓(cerebralpalsy)，簡稱腦癱，通常是指在出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)由各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷或腦發(fā)育異常所導(dǎo)致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。臨床上以姿勢與肌張力異常、肌無力、不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)等為特征，常伴有感覺、認(rèn)知、交流、行為等障礙和繼發(fā)性骨骼肌肉異常，并可有癲癇發(fā)作。出生1個(gè)月后各種原因引起的非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，有時(shí)又稱為獲得性腦癱（acquiredcerebralpalsy），約占小兒腦性癱瘓的10%。腦性癱瘓的發(fā)病率約為1.2-2.5‰（每千活產(chǎn)兒）。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素有哪些？引起腦性癱瘓的原因很多，但找不到原因者可能達(dá)1/3以上。有時(shí)一些病例也可能存在多種因素。產(chǎn)前因素最常見，包括遺傳和染色體疾病、先天性感染、腦發(fā)育畸形或發(fā)育不良、胎兒腦缺血缺氧致腦室周圍白質(zhì)軟化或基底節(jié)受損等。圍產(chǎn)因素指發(fā)生在分娩開始到生后一周內(nèi)的腦損傷，包括腦水腫、新生兒休克、腦內(nèi)出血、敗血癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、缺血缺氧性腦病等。圍產(chǎn)因素可能是引起早產(chǎn)兒腦癱的重要原因。晚期新生兒以后的因素包括從1周至3或4歲間發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病、頭顱外傷、中毒等各種引起的非進(jìn)行性腦損傷的病因。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素有哪些？早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩雖然不是腦癱的直接原因，但它們是腦癱的重要的高危因素。母親宮內(nèi)炎癥或絨毛膜羊膜炎，作為一項(xiàng)潛在的危險(xiǎn)因素已經(jīng)越來越被引起重視。早產(chǎn)兒第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦癱如何分類？臨床上根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)可分為痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型和混合型等，并根據(jù)受累的肢體分布，分為單癱、偏癱、雙癱、三肢癱和四肢癱等類型。以下介紹常見的幾種特殊的臨床綜合征。痙攣性腦癱癥狀第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四痙攣性偏癱(Spastichemiplegia)最常見，為一側(cè)肢體受累，多數(shù)上肢較下肢嚴(yán)重，遠(yuǎn)端較近端重，而面部常無受累?；純憾嘣?月后才出現(xiàn)明顯癥狀，表現(xiàn)為患側(cè)肢體少動(dòng)、持續(xù)性握拳、握持反射不消失、前臂呈屈曲旋前狀姿勢、畫圈步態(tài)等。部分患者受累肢體最初可能表現(xiàn)為肌張力低下，以后才轉(zhuǎn)為痙攣狀態(tài)。此型常伴有智力低下和癲癇。癲癇發(fā)作為部分性或繼發(fā)全身性發(fā)作。斜視很常見。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四痙攣性雙癱(Spasticdiplegia)以雙下肢肌張力增高為突出表現(xiàn)。此型多見于早產(chǎn)兒。患兒常在1-3月內(nèi)表現(xiàn)為雙下肢肌張力低下。繼之為所謂肌張力不全期，患兒在立位并且足底觸及檢查床面時(shí)將誘發(fā)雙下肢強(qiáng)直性伸直并交叉呈剪刀狀。最后進(jìn)入痙攣期，髖與膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢內(nèi)旋、剪刀步態(tài)，嚴(yán)重者不能獨(dú)立行走。上肢受累較輕，常表現(xiàn)為行走時(shí)上肢姿勢異常，但手的功能受累不明顯。此型合并癲癇較少，約占1/5。約2/3患者智力正?；蚺R界狀態(tài)。斜視很常見。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四痙攣性四肢癱(Spasticquadriplegia)多見于嚴(yán)重窒息的患兒。四肢肌張力均增高，常呈角弓反張狀。可伴有核上性球麻痹，表現(xiàn)為吞咽和構(gòu)音障礙。約半數(shù)患兒伴有癲癇和智力低下。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四不隨意運(yùn)動(dòng)型(dyskineticCP)約占10%，缺氧性腦損傷和新生兒核黃疸為主要病因。嬰兒早期多有肌張力低下，以后逐漸出現(xiàn)錐體外系癥狀，如或手足徐動(dòng)等表現(xiàn)?；純嚎捎辛飨选⑼萄世щy、語言障礙等。下肢深腱反射正常或增強(qiáng)?？捎谐掷m(xù)性原始反射。智力大多正?；蚺R界狀態(tài)。約1/4患者伴有癲癇。由核黃疸引起者多表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、感覺性耳聾、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四共濟(jì)失調(diào)型(AtaxiaCP)約占10%。嬰兒期表現(xiàn)為肌張力低下、平衡障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等。至幼兒期可發(fā)現(xiàn)辨距不良、意向性震顫等體征。多無錐體束征。智力低下不少見但多不嚴(yán)重。共濟(jì)失調(diào)性第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則1以運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療為主，采用以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為主的綜合治療方法。盡管康復(fù)治療方法很多，但對(duì)于此型腦癱，像vojta法、上田法等刺激性較強(qiáng)的手法不適合應(yīng)用，任何能加重刺激、誘發(fā)緊張的治療方法，都有可能加重病情，包括體針等都應(yīng)避免。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則2抑制異常姿勢，打破原始反射的控制，是產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。因此，姿勢的控制至關(guān)重要，保持穩(wěn)定的支撐，在治療過程中、日常生活中、各種體位時(shí)，都要避免異常姿勢的產(chǎn)生，任何情況下都要對(duì)殘存的原始反射進(jìn)行抑制、控制異常姿勢。只有控制了異常姿勢，才能產(chǎn)生正常的自主運(yùn)動(dòng)。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則3緩解肌肉緊張性，減輕肌張力波動(dòng)，控制肌張力障礙，是促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的前提。運(yùn)動(dòng)的不隨意和不自主運(yùn)動(dòng)增多，主要是由于姿勢張力波動(dòng)、肌張力障礙造成，提高隨意運(yùn)動(dòng)的正確性、有效性，減輕聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，必需控制肌張力障礙、降低神經(jīng)興奮性、緩解肌肉緊張性，只有在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不再出現(xiàn)明顯的肌肉緊張、張力障礙，自主、隨意運(yùn)動(dòng)才能完成。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則4在控制異常姿勢和肌張力障礙的基礎(chǔ)上，易化和促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能，提高肌肉力量，提高自主控制能力，改善患兒的運(yùn)動(dòng)障礙?？祻?fù)治療的目的是改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)始終堅(jiān)持功能為主的原則，在異常姿勢控制減輕、張力波動(dòng)初步緩解、肌力有一定提高時(shí)，就應(yīng)該把治療的重點(diǎn)放在運(yùn)動(dòng)功能的改善上。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則5運(yùn)動(dòng)康復(fù)的同時(shí)，輔以必要的藥物，特別是對(duì)于控制肌張力障礙，減輕徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、震顫、舞蹈樣動(dòng)作等，很有必要。基底節(jié)各神經(jīng)元之間的信息傳遞要依賴神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)基底節(jié)受損時(shí)，各神經(jīng)遞質(zhì)之間的平衡被破壞，或特異受體的功能異常，即引起錐體外系癥狀。這些癥狀有時(shí)單靠運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練難以控制或效果緩慢，可根據(jù)不同表現(xiàn)選用美多巴(Madopar，含芐絲肼、左旋多巴胺)、鹽酸苯海索(安坦)、氯硝西泮、氟哌啶醇、巴氯芬等。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則6配合傳統(tǒng)中醫(yī)療法。在傳統(tǒng)治療方法中，推拿按摩對(duì)于緩解肌肉緊張、降低興奮性，促進(jìn)原始反射消失，提高肌力有重要作用，配合應(yīng)用可明顯提高療效。手法要求宜掌握輕、柔、緩原則，避免對(duì)肢體過強(qiáng)的刺激。對(duì)于提高腰部肌力可用重著手法。中醫(yī)療法第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則7重視和加強(qiáng)矯形器和輔助具的應(yīng)用。異常姿勢、關(guān)節(jié)變形、肌肉或肌腱攣縮等是不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的突出問題，盡早給患兒一個(gè)穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，如坐姿矯正椅等輔助支具，盡早配帶矯形器，對(duì)于矯正姿勢、預(yù)防畸形有著重要作用。腦癱矯正鞋第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則8全面康復(fù)。在改善運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，兼顧所有障礙的康復(fù)治療，重視口的運(yùn)動(dòng)及吞咽功能、語言、智力、聽力、視力的康復(fù)。智力的改善，可以明顯提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的配合能力、自控能力。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四腦性癱瘓康復(fù)治療原則9長期康復(fù)。本型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙重且廣泛，癥狀復(fù)雜多樣，預(yù)后大多較差，必需有長期的治療計(jì)劃，長期堅(jiān)持，充分發(fā)揮患兒的潛在運(yùn)動(dòng)機(jī)能。長期的器械治療與藥物治療必不可少第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四該患兒主要生理功能受限表現(xiàn)雙下肢活動(dòng)受限，心理難過，自卑。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四該患兒個(gè)體水平功能受限患者不能正常參加學(xué)習(xí)，活動(dòng)能力受限。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四該患兒的近期和遠(yuǎn)期康復(fù)

目標(biāo)是什么？近期：患兒異常姿勢得到有效的抑制，正常的運(yùn)動(dòng)和姿勢逐漸形成，大多數(shù)患兒的性格變開朗活潑，漸漸適應(yīng)周圍的環(huán)境，生活能力得到提高遠(yuǎn)期：幫助患兒擁有積極向上的生活態(tài)度，抑制異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢，改善運(yùn)動(dòng)障礙，使患能夠最大程度地獲得生活學(xué)習(xí)和社會(huì)交往等能力第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四如何做好康復(fù)護(hù)理？一、心理護(hù)理：由于運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常，會(huì)使腦癱患兒心理上產(chǎn)生巨大的影響，常常表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮。作為護(hù)士，我們要首先增加與家長的溝通，了解患兒的喜好，取得患兒的信任，消除患兒的恐懼心理，鼓勵(lì)患兒盡可能多的接觸陌生人群和環(huán)境，以消除患兒的恐懼心理。指導(dǎo)患兒消除自卑心理，對(duì)患兒的進(jìn)步多表揚(yáng)，引導(dǎo)患兒增強(qiáng)自信，讓他們認(rèn)為“我能行”。最終使患兒在心理和生活信念上導(dǎo)得良好的康復(fù)。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四如何做好康復(fù)護(hù)理？二、飲食護(hù)理：腦癱患兒的神經(jīng)損傷如果影響到口咽神經(jīng)，患兒的進(jìn)食技能會(huì)出現(xiàn)障礙，從而會(huì)引起進(jìn)食困難，因此適當(dāng)?shù)娘嬍匙o(hù)理在小兒腦癱的治療中尤為重要?；純簯?yīng)半仰臥位，頭位于身體正中間，兩手放于身前，這個(gè)姿勢有利于患兒進(jìn)食。患兒的飲食種類應(yīng)該以蛋白質(zhì)、脂肪、糖類為主，它們能為患兒提供必要的能量。同時(shí)，還要對(duì)患兒進(jìn)行攝食功能訓(xùn)練，包括正確進(jìn)食姿勢的訓(xùn)練、口腔功能調(diào)節(jié)、吞咽訓(xùn)練、咀嚼功能訓(xùn)練、水分?jǐn)z取訓(xùn)練、獨(dú)立進(jìn)食訓(xùn)練。隨著患兒的生長發(fā)育要經(jīng)常對(duì)患兒進(jìn)行攝食功能相關(guān)器官生長發(fā)育的診斷與評(píng)估，這一點(diǎn)對(duì)于改善患兒的攝食功能至關(guān)重要。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四如何做好康復(fù)護(hù)理？三、穿脫衣服的護(hù)理：衣服的穿脫是日常生活活動(dòng)不可缺少的內(nèi)容，對(duì)于功能障礙而不能穿脫衣服的患兒，要解決患兒穿脫衣服的問題，就要給與相應(yīng)的訓(xùn)練。首先使患兒知道身體部位的名稱，懂得穿脫衣服的意義，教會(huì)患兒識(shí)別各種衣服的顏色、名稱、用途以及衣服的前后和里外，激起患兒對(duì)穿脫衣服的興趣，最后再進(jìn)行穿脫的訓(xùn)練。一般采取坐位進(jìn)行訓(xùn)練，如果患兒坐不穩(wěn)，可側(cè)臥位或者在家長腿上進(jìn)行。衣服應(yīng)選擇寬松的容易穿脫的，這樣有利于提升患兒的信心，從而提高患兒獨(dú)立生活的能力。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四如何做好康復(fù)護(hù)理？四、治療性體位的保持：(1)睡眠體位：腦癱患兒由于受到異常姿勢的影響，睡眠姿勢也會(huì)出現(xiàn)異常，長期保持固定的異常的睡眠姿勢會(huì)引起脊柱的變形，從而影響患兒的正常發(fā)育：側(cè)臥的睡眠姿勢有助于痙攣型腦癱患兒降低肌張力，保持姿勢的對(duì)稱性。如果屈曲嚴(yán)重的痙攣型患兒，應(yīng)使患兒采取俯臥的姿勢：伸展模式為主的患兒可采取仰臥位，可以選擇合適的吊床將患兒仰臥位放置，使頭部保持在身體的中線位上，從而抑制患兒的伸展模式：(2)坐位體位：①伸腿坐：該體位是腦癱患兒坐位的最佳體位，此體位下髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的姿勢有利于訓(xùn)練患兒坐位平衡，在此姿勢上同時(shí)可以訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移和體軸回旋：②盤腿坐：該狀態(tài)下患兒的臀部負(fù)重，同樣可以對(duì)患兒進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練：③椅或凳坐位：此體位能讓患兒保持正確的坐位體位，訓(xùn)練雙下肢承重，提高身體的協(xié)調(diào)能力：(3)膝立位體位.膝立位是站立位的基礎(chǔ)，因此要讓患兒多加訓(xùn)練。分為雙膝立位和單膝立位。雙膝立位：雙膝著地，兩膝并攏，屈膝90°軀干和大腿保持在同一平面。單膝立位：患兒一側(cè)下肢保持不動(dòng)，另一側(cè)曲髖90°成單膝立位：第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四如何做好康復(fù)護(hù)理？(4)站位體位。站立是行走的基礎(chǔ)，在患兒能保持坐位平衡后，可以進(jìn)行站立訓(xùn)練。可根據(jù)患兒的情況依次進(jìn)行扶站、靠站和獨(dú)站訓(xùn)練?；純耗塥?dú)站后可進(jìn)行立位平衡訓(xùn)練，最后可進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：(5)行走訓(xùn)練。在患兒能夠獨(dú)占的基礎(chǔ)上，可在平地上進(jìn)行邁步訓(xùn)練。剛學(xué)會(huì)走路的患兒，各種能力都比較差，要對(duì)患兒進(jìn)行步態(tài)和步速的矯正，促進(jìn)患兒掌握正確的姿勢。在進(jìn)行行走訓(xùn)練的時(shí)候，要注意控制患兒的步幅和速度，兩腿間保持適當(dāng)?shù)木嚯x，從而獲得正確的姿勢：(6)抱位體位。各種類型的腦癱患兒都有其相應(yīng)的抱位體位，正確的抱姿不僅能糾正異常姿勢，還可以增強(qiáng)患兒對(duì)頭部、軀干的控制能力。比如伸展占優(yōu)勢的患兒，要先令患兒處于仰臥位，面對(duì)患兒，先使患兒頭部前屈，上肢前伸，使患兒坐起，最后再抱起患兒。對(duì)于角弓反張的患兒，使患兒頭部靠于抱者的一側(cè)大臂，抱者兩手將患兒抱成球第30頁，共33頁，2023年，