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第十二章

產科超聲診斷

目前一頁\總數九十三頁\編于十點教學目標1.掌握早期妊娠時超聲探測要點2.熟悉異位妊娠的超聲表現及其鑒別診斷要點3.了解前置胎盤及胎盤早期剝離的超聲表現和鑒別診斷要點目前二頁\總數九十三頁\編于十點

產科疾病在超聲診斷上應用已相當廣泛，它能觀察胎兒在母體內的發(fā)育情況，其有準確及時、操作簡單、對患者無痛、無損傷的優(yōu)點，是圍產醫(yī)學的監(jiān)測指標，為優(yōu)生學的一方面，因而是現代婦產科臨床工作中一項不可缺少的、首選的檢查及診斷方法。

目前三頁\總數九十三頁\編于十點一、正常妊娠妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整個過程，歷程40周。從妊娠的開始至胎兒的娩出其過程相當復雜。目前四頁\總數九十三頁\編于十點

卵子在輸卵管受精→受精卵3－4天→桑椹胚第五天→囊胚宮腔游離3－4天→植入子宮壁接觸內膜→著床→胚胎11周→胎兒目前五頁\總數九十三頁\編于十點第一節(jié)正常早期妊娠聲像圖早孕期的概念胚胎：前8周的胎體胎兒：孕9周起的胎體國際上把妊娠14周以前均歸入“早孕期”概念目前六頁\總數九十三頁\編于十點聲像圖特征（一）、早期妊娠

1、子宮增大

2、宮腔內見妊娠囊（孕囊）

在增大的子宮切面內顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。經腹探查最早需5－5.5周可見。目前七頁\總數九十三頁\編于十點妊娠囊的回聲來自胚胎的絨毛膜，妊娠囊即絨毛膜囊（非羊膜囊）。妊娠囊內有羊膜囊，胚盤，卵黃囊等結構，但初因形成不久，很小，均處于儀器分辨力低下，故妊娠囊內無回聲發(fā)現。正常妊娠囊的囊壁厚度應均勻，回聲強度應一致，妊娠囊輪廓應完整。隨孕齡的增加，孕囊逐漸增大，11周時孕囊的直徑達5cm,12周時充滿整個宮腔，與子宮壁重合而消失。目前八頁\總數九十三頁\編于十點1.超聲表現

妊娠囊目前九頁\總數九十三頁\編于十點目前十頁\總數九十三頁\編于十點目前十一頁\總數九十三頁\編于十點目前十二頁\總數九十三頁\編于十點目前十三頁\總數九十三頁\編于十點超聲表現卵黃囊、胚芽、羊膜目前十四頁\總數九十三頁\編于十點超聲表現原始胎盤目前十五頁\總數九十三頁\編于十點根據孕囊發(fā)育的聲像圖指標估測孕齡：胎囊（妊囊）5-6W；胚芽6-7W；

胎心7-8W（9W后無胎心為異常）胎動8-9W；

胎盤9-10W；胎頭12W（16W后無胎頭為異常）；目前十六頁\總數九十三頁\編于十點妊娠囊大小應與孕齡相等，最易測孕囊的時間為5－7孕周，孕6周前超聲可顯示孕囊，其直徑小于或等于2cm;孕8周時孕囊約占子宮腔1/2強；10孕周時孕囊滿占子宮腔；至12孕周后，孕囊消失。孕齡＝妊娠囊最大直徑（cm)+3妊娠囊內部回聲如有無胚胎，卵黃囊等結構回聲。目前十七頁\總數九十三頁\編于十點3、妊娠囊內胚芽組織由密集回聲增強的光點形成的豆芽狀光團。第6周可見胚芽，8周出現頭體，11－14周可測頭臀長。4、原始心管搏動最早出現于第6周末。呈節(jié)律性搏動，頻率約120－160次/分。目前十八頁\總數九十三頁\編于十點5、胎動超聲最早于第7周可見胎動，9－10孕周胎動。6、黃體囊腫

1/3－1/2孕婦伴有黃體囊腫。目前十九頁\總數九十三頁\編于十點2.早孕期重要測量頭臀長（CRL）目前二十頁\總數九十三頁\編于十點2.早孕期重要測量頸項部透明層厚度（NT）目前二十一頁\總數九十三頁\編于十點3.注意事項鑒別妊娠囊與假孕囊。卵黃囊：一般認為是妊娠預后良好的標志，如過大（直徑大于10mm）預示胎兒預后不良。CRL及NT檢測：（1）胎兒正中矢狀切面，并呈自然彎曲狀態(tài)，不過度仰伸或俯屈。（2）測量NT時，胎兒項部皮膚與羊膜之間應有羊水間隙，以免混淆胎兒皮膚和羊膜而造成測量錯誤。

目前二十二頁\總數九十三頁\編于十點第二節(jié)正常中晚期妊娠聲像圖一、胎兒超聲探測的步驟、觀察內容及測量徑線步驟一：將探頭在腹部相繼作大范圍的橫向平移和縱向平移探測，以明確子宮內胎兒的個數、位置、及胎體與母體的位置關系、是否有胎心搏動。步驟二：從頭部、至軀干部、以及四肢依次觀察其內部主要結構,并測量主要生長徑線。目前二十三頁\總數九十三頁\編于十點（一）丘腦平面測量側腦室后角寬度、雙頂徑、頭圍

目前二十四頁\總數九十三頁\編于十點（二）小腦平面測量小腦橫徑、后顱窩池寬度、頸項軟組織厚度

目前二十五頁\總數九十三頁\編于十點（三）四腔心觀目前二十六頁\總數九十三頁\編于十點（四）上腹部腹圍平面目前二十七頁\總數九十三頁\編于十點（五）下腹部腎橫切面目前二十八頁\總數九十三頁\編于十點（六）下腹部膀胱橫切面目前二十九頁\總數九十三頁\編于十點（七）脊柱縱切面目前三十頁\總數九十三頁\編于十點（八）四肢主要長骨測量平面

目前三十一頁\總數九十三頁\編于十點二、胎盤

測量胎盤厚度，觀察胎盤內部回聲。

目前三十二頁\總數九十三頁\編于十點三、臍帶

目前三十三頁\總數九十三頁\編于十點四、羊水

目前三十四頁\總數九十三頁\編于十點第三節(jié)異常妊娠聲像圖一、流產妊娠于不滿28周、胎兒體重不滿1000克而終止者。目前三十五頁\總數九十三頁\編于十點【流產原因】

孕囊異常，發(fā)生在8周前占80%（多為母體內分泌失調）。黃體功能不全，孕激素水平下降，子宮發(fā)育不全。【

癥狀

】

為早期妊娠陰道出血，部分伴下腹疼痛，臨床申請B超。目的了解是否正常存活。以確定是保胎還是終止妊娠。【流產分型】

(1)先兆流產(2)難免流產(3)過期流產目前三十六頁\總數九十三頁\編于十點先兆流產

停經后出現陰道少量出血，伴有輕微下腹痛及下墜感，早孕反應仍然存在，尿妊娠試驗陽性。超聲特點：子宮腔內似可顯示妊娠囊，形態(tài)完整，有節(jié)律性原始心管搏動，可見胚芽組織，卵黃囊，宮腔內另可見低回聲暗區(qū)(范圍大小與出血量的多少有關）目前三十七頁\總數九十三頁\編于十點（1）先兆流產

目前三十八頁\總數九十三頁\編于十點難免流產

由先兆流產發(fā)展而來,出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經量,HCG多(－)。超聲特點1、妊囊位置下移,或至宮頸內口。2、妊囊多變形,模糊。3、無胎心,胎動。目前三十九頁\總數九十三頁\編于十點（2）難免流產

目前四十頁\總數九十三頁\編于十點過期流產:

又稱稽留流產，指胚芽在宮內死亡達2月以上尚未排出，HCG(－)。超聲特點:1、子宮小于正常妊娠周數。2、子宮內顯示枯萎的妊囊，內無心管搏動，無胎兒肢體活動，無正常胚胎結構。3、子宮內大小不等散在的液性暗區(qū)。

此種情況必須馬上清宮，空囊及殘留組織存留，會致子宮內膜受損，造成感染，影響今后妊娠。目前四十一頁\總數九十三頁\編于十點（3）不全流產

目前四十二頁\總數九十三頁\編于十點二、葡萄胎（水泡狀胎塊）目前四十三頁\總數九十三頁\編于十點葡萄胎本病系滋養(yǎng)葉疾病中最常見，最良性的一種類型，由于滋養(yǎng)葉細胞增生和絨毛間質水腫，絨毛變成大小不一的水泡，故又稱水泡狀胎塊。目前四十四頁\總數九十三頁\編于十點【臨床】患者在早期或中期妊娠中，可有不規(guī)則陰道出血及妊娠中毒癥狀。子宮增長迅速，常明顯大于孕周，有25％－60％患者可伴發(fā)黃素囊腫。HCG(+)。

超聲對葡萄胎可早期發(fā)現，準確率幾乎達90％以上，以助臨床及時，盡早治療，以免惡變。目前四十五頁\總數九十三頁\編于十點聲像圖特征

1、子宮大于孕周。

2、宮內未見孕囊或胎心。

3、宮內充滿低到中等強度，大小不等的光點，光團，其間夾雜很多散在的小暗區(qū)（蜂窩或降雪樣回聲）。目前四十六頁\總數九十三頁\編于十點

4、子宮或其附近組織內可見一或多個邊緣不規(guī)則，境界不清的液性暗區(qū)（系合并出血所致）。

5、子宮兩側?？砂l(fā)現黃素囊腫（20％－30％）。目前四十七頁\總數九十三頁\編于十點臨床意義1、完全性葡萄胎超聲診斷率甚高，可在90％以上。但葡萄胎圖像可與一些疾病混淆，故不能單憑超聲所見進行確診，必須結合臨床而加以判斷。2、本病有惡變可能，應盡早終止妊娠，并作HCG測定，直至其恢復正常水平為止。一般在葡萄胎排除10－12周后，HCG方可恢復正常。3、葡萄胎并發(fā)的黃素囊腫，在水泡狀胎塊排除后，囊腫還可持續(xù)在2－4個月，故刮宮后囊腫的存在不能作為本病復發(fā)或是惡性葡萄胎的依據。目前四十八頁\總數九十三頁\編于十點三、異位妊娠目前四十九頁\總數九十三頁\編于十點異位妊娠受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。宮外孕是婦產科急腹癥之一，是婦科常見急腹癥之一，異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸等約占5%,輸卵管妊娠以壺腹部占多數，其次為峽部。

目前五十頁\總數九十三頁\編于十點【臨床】異位妊娠在流產或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷比較困難。少數病人停經后有早孕反應，有的病人在下腹一側有隱痛或酸墜感。HCG多(＋）。破損后的臨床表現與著床部位和破損程度有關。腹痛為異位妊娠破損時的主要癥狀，系腹腔內出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一側有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復發(fā)作，常伴有惡心，嘔吐，出血量多，可出現昏倒與休克。目前五十一頁\總數九十三頁\編于十點聲像圖特征

1、子宮輕度增大，宮內未見孕囊。由于性激素的影響，子宮肌細胞增生肥大，子宮內膜呈蛻膜變化，造成子宮內膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。目前五十二頁\總數九十三頁\編于十點

2、附件可見腫塊。因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚胎死亡，可見強弱不一，分布不均的雜亂光團。目前五十三頁\總數九十三頁\編于十點3、子宮直腸窩，盆腔等部位可見液性暗區(qū)。出血量多時，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可見波及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)。目前五十四頁\總數九十三頁\編于十點診斷宮外孕時注意事項除了聲像圖特征外，一定要結合臨床癥狀，腹痛，陰道出血，停經史，HCG（＋），才能下結論。目前五十五頁\總數九十三頁\編于十點（1）輸卵管妊娠

有胚囊型包塊型目前五十六頁\總數九十三頁\編于十點（2）卵巢妊娠

目前五十七頁\總數九十三頁\編于十點（3）子宮切口妊娠

胚囊型包塊型目前五十八頁\總數九十三頁\編于十點（4）殘角子宮妊娠

目前五十九頁\總數九十三頁\編于十點（5）子宮角妊娠

目前六十頁\總數九十三頁\編于十點目前六十一頁\總數九十三頁\編于十點目前六十二頁\總數九十三頁\編于十點目前六十三頁\總數九十三頁\編于十點目前六十四頁\總數九十三頁\編于十點目前六十五頁\總數九十三頁\編于十點目前六十六頁\總數九十三頁\編于十點目前六十七頁\總數九十三頁\編于十點目前六十八頁\總數九十三頁\編于十點目前六十九頁\總數九十三頁\編于十點目前七十頁\總數九十三頁\編于十點四、多胎妊娠目前七十一頁\總數九十三頁\編于十點“雙胎峰”征象

目前七十二頁\總數九十三頁\編于十點第四節(jié)胎盤異常聲像圖一、前置胎盤目前七十三頁\總數九十三頁\編于十點前置胎盤胎盤可位于子宮任何一壁，如胎盤部分或全部掩蓋子宮頸管內口者，稱前置胎盤。是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，占產科死亡率的第三位。超聲診斷是首選。目前七十四頁\總數九十三頁\編于十點

根據胎盤下緣與宮腔內口的關系，前置胎盤分四型：1、中央型（完全前置）胎盤完全覆蓋宮頸內口。2、部分型（部分前置）胎盤下緣覆蓋部分宮頸內口，但未超過內口而伸至對側宮頸壁。目前七十五頁\總數九十三頁\編于十點3、邊緣型（邊緣前置）胎盤下緣到達子宮頸內口的邊緣。4、低置型（低位胎盤）胎盤下緣距子宮內口小于7cm。目前七十六頁\總數九十三頁\編于十點二、胎盤早期剝離目前七十七頁\總數九十三頁\編于十點胎盤早剝（胎盤后出血）正常位置的胎盤早期發(fā)生剝離。主要的病理變化是底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離而胎盤早剝。癥狀主要是晚期妊娠中陰道出血（占15％－20％）與腹痛。其嚴重程度視出血量，剝離面積與剝離類型而定，輕癥者可無任何癥狀。目前七十八頁\總數九十三頁\編于十點聲像圖特征1、顯性剝離，胎盤形態(tài)可無變化（血液可由宮頸流出）。2、隱性剝離，則顯示剝離區(qū)的胎盤增厚，向羊膜腔膨出，胎盤厚度>5cm。3、胎盤與子宮壁之間回聲雜亂，出現無固定形態(tài)的血腫回聲。4、胎盤剝離面過大，出現胎死宮內。5、如血液破入羊膜腔，羊水內可見漂浮的光點或光團回聲。目前七十九頁\總數九十三頁\編于十點第五節(jié)胎兒先天性畸形的超聲診斷1.出生缺陷是指出生前已經存在、出生時或生后數年內可以發(fā)現的結構或功能異常，其產生原因包括遺傳、環(huán)境以及二者的共同作用。2.胎兒先天性畸形是指胎兒結構的先天性發(fā)育異常或疾病,屬于出生缺陷范疇。約70％以上的胎兒結構畸形可以在產前超聲發(fā)現并診斷。根據我國國情，以下6種嚴重胎兒致死性畸形必需在產前檢出：①無腦兒、②顱骨缺損伴腦膜腦膨出、③開放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、④腹壁缺損內臟外翻、⑤單心室、⑥致死性骨發(fā)育不良。目前八十頁\總數九十三頁\編于十點注意事項

1、中期妊娠發(fā)現胎盤位置較低，不宜過早下結論，因為胎盤隨子宮增大而有向上牽拉作用，但有婦產科專兼報道：后壁低置的胎盤向上遷移的速度很慢，所以要定期復查，以免造成生產時大出血。

2、被檢查者需中度充盈膀胱，以顯示子宮內口，但不能過度充盈，以免擠壓胎盤，造成假陽性。目前八十一頁\總數九十三頁\編于十點（一）無腦兒

目前八十二頁\總數九十三頁\編于十點

無腦畸形

在畸形中占的比例最大北京醫(yī)院統(tǒng)計54%，主要是胎兒缺少顱頂骨。

超聲特征1、胎頭圓形光環(huán)不光整（16周后如果無腦顯示可以診斷）。2、無正常腦室聲像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺損。4、羊水過多目前八十三頁\總數九十三頁\編于十點目前八十四頁\總數九十三頁\編于十點目前八十五頁\總數九十三頁\編于十點（二）腦膨出

目前八十六頁\總數九十三頁\編于十點（三）開放性脊柱裂

目前八十七頁\總數九十三頁\編于十點（四）腹壁缺損內臟外翻

目前八十八頁\總數九十三頁\編于十點小結

早期妊娠時，超聲診斷對宮內妊娠的確診、宮內異常妊娠的診斷以及與宮外孕的鑒別診斷等起著非常重要的作用。中晚期妊娠時，超聲不僅可觀察胎兒數目和胎位，而且已成為觀察胎兒器官或組織、排除胎兒畸形的重要手段。通過超聲還可觀察胎盤、羊水、臍帶等妊娠附屬物，并鑒別雙胎類型。超聲已成為現代產科最常用、也是最有效的檢查方法之一，并將在產前診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。目前八十九頁\總數九十三頁\編于十點思考題1正常宮內妊娠的典型聲像圖表現是什么？2宮內妊娠流產的分型，超聲診斷與鑒別診斷要點。3異位妊娠的分型？最常見的異位妊娠類型及其超聲聲像圖特征？4常用判斷胎兒生長發(fā)育情況的胎兒生物學指標是什么？測量標準平面？目前九十頁\總數九十三頁\編于十點思考題5前置胎盤的診斷標準與分型？6胎盤早剝的超聲聲像圖特征及鑒別診斷要點？7無腦兒的超聲聲像圖特征？8開放性脊柱裂的超聲聲像圖特征？