上消化道出血護(hù)理查房icuc

上消化道出血護(hù)理查房icuc第一頁，共33頁?；举Y料床號(hào)：Icu1姓名:唐書芳性別：女年齡：83歲民族：漢婚姻：已婚入科時(shí)間：2014年12月15日入科診斷：1.消化道出血原因待查？2.重度貧血3.肺部感染4.宮腔積液待查5.低蛋白血癥6.阿茲海默綜合征7.老年性瓣膜性心臟病8.2型糖尿病9.電解質(zhì)紊亂第二頁，共33頁。主訴絕經(jīng)33年，陰道分泌物增多6天既往史1982重鋼醫(yī)院膽道切除術(shù)2008重醫(yī)附一院骨折保守治療血制品400否認(rèn)慢性病史和傳染病史無過敏史第三頁，共33頁?，F(xiàn)病史2014.12.5門診以“宮腔積液待查”收入四病區(qū)2014.12.13因“消化道出血原因待查”轉(zhuǎn)入三病區(qū)2014.12.15因“血氧飽和下降”轉(zhuǎn)入中心ICU第四頁，共33頁。治療1）12.15有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，12.18脫機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。2）靜脈補(bǔ)液抗感染，抑酸，止血，輸血，保護(hù)消化道粘膜，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持治療。3）持續(xù)胃腸減壓，禁食禁飲。4)留置尿管5）CVC靜脈補(bǔ)液治療

第五頁，共33頁。客觀資料

血常規(guī)白細(xì)胞（10^9/L）（4-10）紅細(xì)胞（10^12/L）（3.5-5.0）女血紅蛋白（g/L）（110-150）女血小板（10^9/L）（100-300）中性粒細(xì)胞（%）（50-70）12.1521.392.28661749012.217.233.32947481.2第六頁，共33頁。護(hù)理查體生命體征：T：36.3℃R：19次/分P：70次/分BP：120/60mmHgSPO298%(吸氧下）一般情況：神志清，精神差，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染第七頁，共33頁。護(hù)理查體腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動(dòng)性濁音（+）腹部聽診：腸鳴音正常全身皮膚：雙下肢凹陷性水腫，左下肢為甚。第八頁，共33頁。護(hù)理診斷以及相應(yīng)問題P1體液不足：與消化道出血，液體攝入量少P2活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)P3清理呼吸道低效：與無力咳嗽有關(guān)P4排便異常：與消化道出血有關(guān)P5有管道脫落的危險(xiǎn)：有各種管道安置有關(guān)P6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥P8潛在并發(fā)癥：感染，窒息，休克P9焦慮P10自理能力受限：安置監(jiān)護(hù)有關(guān)第九頁，共33頁。護(hù)理措施緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理第十頁，共33頁。緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.配血、備血5.密切監(jiān)測(cè)生命體征6.休克者注意保暖7.準(zhǔn)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，協(xié)助止血處理第十一頁，共33頁。一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對(duì)臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)第十二頁，共33頁。飲食護(hù)理1.急性大出血：禁食禁飲2.出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。3.原則少量、多餐4.病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物第十三頁，共33頁?；A(chǔ)護(hù)理

1、口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感2、皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時(shí)清理用物第十四頁，共33頁。病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）第十五頁，共33頁。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第十六頁，共33頁。失血量估計(jì)

第十七頁，共33頁。失血量估計(jì)

第十八頁，共33頁。疾病介紹消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占55%～74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5%～14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2%～7%;血管病變,占2%～3%;腫瘤,占2%～5%。導(dǎo)致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20%～55%;血管發(fā)育異常占3%～40%;腫瘤占8%～26%;炎癥占6%～22%;良性的肛門直腸疾病占9%～10%。第十九頁，共33頁。上消化道出血概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血第二十頁，共33頁。第二十一頁，共33頁。原因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷第二十二頁，共33頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第二十三頁，共33頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第二十四頁，共33頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第二十五頁，共33頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十六頁，共33頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；第二十七頁，共33頁。

治療

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量放在一切治療措施之首（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病

第二十八頁，共33頁。

三腔二囊管壓迫止血

1.優(yōu)點(diǎn):止血效果佳2.缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多，吸入性肺炎窒息食管粘膜壞死