7漆洪波教授解讀：ACOG妊娠期高血壓和子癇前期指南2023年版

7、漆洪波教授解讀：ACOG“妊娠期高血壓和子癇前期指南2023版楊怡珂漆洪波所在單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科摘要妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要緣由之2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓20/或舒張壓≥140/90mmHg,4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。當(dāng)妊娠期高血壓消滅蛋白尿或器官損害時(shí)診斷為子癇前期。2023年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG20232023版指南的根底內(nèi)容進(jìn)展解讀。1、定義與診斷1子癇前期(伴或不伴有嚴(yán)峻表現(xiàn))解讀2023版子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2023版ACOG指南和2023版中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊1+71%〔3+的尿蛋白，7%〕，2+。2妊娠期高血壓妊娠期高血壓定義為妊娠20周后發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg,4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。重度/160/110mmH，g為便于降壓藥物的準(zhǔn)時(shí)4小時(shí)。解讀妊娠期高血壓的診斷與以往指南無異。以往很多醫(yī)生對(duì)于尿蛋白陰性的重度高血壓診斷存在疑心，本指南中明確指出對(duì)于血壓大于160/110mmHg的重度50%的妊娠期高血壓患者會(huì)進(jìn)展為子癇前期。2、預(yù)防具有超過一項(xiàng)高危因素或超過2項(xiàng)中危因素的女性，建議在12周至28周〔16周前〕開頭應(yīng)用小劑量阿司匹林〔81mg/d〕預(yù)防子癇前〔A級(jí)〕。解讀2023A類級(jí)別的預(yù)防建議，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或有屢次子癇前期病史的婦女，推舉在早孕晚期開頭每日賜予〔60～80mg〕。在本次指南中，對(duì)于阿司匹林的應(yīng)用時(shí)導(dǎo)。3、圍分娩期處理1分娩時(shí)機(jī)選擇分娩時(shí)機(jī)的處理取決于對(duì)患者的評(píng)估以及孕周，需權(quán)衡母親與胎兒的危急利370/7周〔證據(jù)等級(jí)：A類〕。對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)峻病癥340/7〔證B類〕340/7周時(shí)，當(dāng)母時(shí)均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)終止妊娠〔證據(jù)等級(jí)：B類〕。解讀2023版全都，只是增加了更多的臨床1-3周進(jìn)展37周。對(duì)于有嚴(yán)峻病癥的妊娠期高血壓和子癇前期患者，由于妊娠過程中發(fā)生肺水腫、心梗、極性呼吸窘迫綜合征、腦卒中、凝血功能障礙、腎衰以及視網(wǎng)膜34周即為妊娠終點(diǎn)。指南特意強(qiáng)調(diào)，不應(yīng)為類固醇應(yīng)用而延對(duì)于未達(dá)34周的有嚴(yán)峻病癥的妊娠期高血壓及子癇前期患者，假設(shè)病情穩(wěn)定〔4〕。糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟是推舉的，但在病情嚴(yán)峻〔羊水、臍血流、胎心監(jiān)護(hù)〕且母親2〔A類〕。解讀2023版指南中推舉，對(duì)于無嚴(yán)峻狀況的子癇前期患者，血壓低于160/110mmHg時(shí)，不建議預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂，但證據(jù)等級(jí)屬于低級(jí)別。在2023相比于苯妥英鈉、地西泮和尼莫地平，硫酸鎂在預(yù)防子癇抽搐方面更為有酸鎂禁忌〔重癥肌無力、低鈣血癥、中度至重度腎衰竭、心臟缺血、心臟堵塞或心〕時(shí)應(yīng)用。2-4mmol/L的有效治療濃度在文1g/小時(shí)的維持劑量下，即使硫酸鎂未到達(dá)治療濃度仍可有效預(yù)20-30分鐘內(nèi)靜脈賜予4-6g1-2g/h維持。在剖宮產(chǎn)病例中，硫酸鎂應(yīng)在手術(shù)前開頭應(yīng)24h24小10g〔每側(cè)5g〕，4h5g1ml2%利多卡因。3160/110mmH〔g持續(xù)大于15分鐘〕30-60〔B類〕。解讀靜脈應(yīng)用肼屈嗪、拉貝洛爾或口服硝苯地平是最常用的三種降壓藥物〔表6〕3753名孕婦的系統(tǒng)性回憶分析指出，無論從有效性還是200mgq12h800mgq12h-q8h〔2400mg〕。假設(shè)最大量4麻醉留意事項(xiàng)70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬特別，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療〔證據(jù)等級(jí)：C類〕。解讀在過去幾十年來隨著技術(shù)的進(jìn)步，區(qū)域阻滯麻醉成為伴有嚴(yán)峻狀況的子癇前2023版指南建議進(jìn)展椎管內(nèi)麻醉的患者其血小板計(jì)數(shù)應(yīng)大于80x109/L，在2023版指南中指出，最近一項(xiàng)8447170x109/L時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率很低〔0.2%〕。5產(chǎn)后高血壓與頭痛相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反響等方面均無明顯差異〔證據(jù)等級(jí)：A類〕。解讀在2023版指南中，這局部?jī)?nèi)容主要圍繞硫酸鎂和降壓藥物的治理，在2023版指南中，首次提出了非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕的應(yīng)用。NSAIDs是產(chǎn)后NSAIDs4、繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)解讀最的爭(zhēng)論指出，無論何種妊娠期高血壓疾病，將來罹患心血管疾病的概率25倍。對(duì)于子癇前期疾病環(huán)境因素相互作用〔如高〕使得女性在孕期罹患子癇前期，而在老慣〔〕，提高心血管疾病防范意識(shí)。〔A級(jí)〕具有超過一項(xiàng)高危因素〔子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、III型糖尿病、慢性高血壓〕2項(xiàng)中危因素〔初產(chǎn)、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等〕的女性，建議在12周至28周間〔最好在16周前〕開頭應(yīng)用小劑量阿司匹林〔81mg/d〕預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩。370/7周的妊娠期高血壓和無嚴(yán)峻病癥的子癇前期患硫酸鎂應(yīng)當(dāng)用于預(yù)防和治療伴有嚴(yán)峻狀況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物〔NSAIDs〕在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物臨床推舉〔B級(jí)〕340/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩。340/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適娠。160/110mmH〔g15分鐘〕的患者即可開頭使用30-60分鐘開頭應(yīng)用，但本臨床推舉〔C級(jí)〕尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下狀況者診斷為子癇前期：①血小板削減：血小板計(jì)數(shù)＜100,000x109/L;②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl2倍，排解其他腎臟疾病；③肝功能受損：轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤發(fā)頭痛，一般藥物治療不緩解，排解其妊娠期高血壓患者血壓到達(dá)嚴(yán)峻程度時(shí)應(yīng)與重度子癇前期的治療方案一致。對(duì)于無嚴(yán)峻病癥的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期盼治療可連續(xù)至370/7周。對(duì)于此類患者應(yīng)每周一次門診就診，就診時(shí)應(yīng)復(fù)查血小板、肌酐、B1-2次胎心監(jiān)護(hù)，每3-470x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)漆洪波教授：ISSHP妊娠期高血壓指南要點(diǎn)解讀白宇翔漆洪波所在單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科相較于其他學(xué)會(huì)指南，ISSHP將妊娠期高血壓疾病分為兩大類，六個(gè)亞型即：1〕202〕≥20周發(fā)高血壓，包括：一過性妊娠期高血壓，妊娠期高血壓，子癇前期〔發(fā)或在慢性高血壓根底上并發(fā)〕。ISSHP妊娠期高血壓分類強(qiáng)調(diào)早孕期對(duì)孕婦血壓監(jiān)測(cè)的必要性以及重要性12周左右，孕婦血壓會(huì)消滅生理性下降，假設(shè)沒有早孕期根底03白外套、隱匿性高血壓，一過性妊娠期高血壓均非良性疾病，故ISSHP將此三類疾病列出，期望引起臨床醫(yī)生的重視。而在子癇前期的診斷中，不再區(qū)分高血壓和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有發(fā)生變化。強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷需重復(fù)測(cè)量15分鐘內(nèi)復(fù)測(cè)，其他高血壓需要在數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)24h尿蛋白是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力；臨床上/24h蛋白尿測(cè)定，尿/尿蛋白量與妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議，該指南不推舉以尿蛋白量打算終止妊娠時(shí)PE特征或原發(fā)腎病〔血PlGF水平介于正常與PE之間〕，此類孕婦需隨訪至產(chǎn)后3在確診慢性高血壓的診斷前，建議全部孕婦應(yīng)在家監(jiān)測(cè)血壓或進(jìn)展24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)〔孕22周前，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)：全天126/76mmH，g132/79mmH，g114/66mmHg〕度高血壓患者，建議用平均血壓衡量血壓水平。慢性高血壓首次確診后還應(yīng)進(jìn)展以〔ALT,AST,LDH，膽紅素〕，電解質(zhì)，腎功〔血〕，尿液分析和顯微鏡檢以全面評(píng)估孕婦病情，并為孕婦后期病機(jī)。0720%的患者可進(jìn)展為妊娠期高血壓，20%PE，因此需要監(jiān)測(cè)血壓，尤其是在家監(jiān)測(cè)血壓。25%的患者PEPE的牢靠手段。該疾病跟PE一樣，跟遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。版指南中子癇前期診斷除了高血壓標(biāo)準(zhǔn)外，不再將蛋白尿作為診斷PE的必需標(biāo)準(zhǔn)，而將其與其他靶器官功能特別并列，滿足之一便可診斷。其他器官功能特別包括：急性腎損傷〔肌酐≥90μ mol/L;1mg/dL〕肝功受損〔ALTorAST>40IU/L〕伴有或不伴有上腹痛，神經(jīng)病癥〔抽搐，生命體征不穩(wěn)，失明，痙攣，中風(fēng)，猛烈頭痛，持續(xù)性視覺障礙〕，血液并發(fā)癥〔血小板削減癥，PLT<150000/ul，DIC，溶血〕，子宮胎盤功能特別〔FGR，臍動(dòng)脈血流信號(hào)特別，死胎〕。10版指南也不再區(qū)分PE的輕重度。11HELLP綜合征作為子癇前期多器官受累的表現(xiàn)，也不再作為獨(dú)立于子癇前12慢性原發(fā)性高血壓患者消滅任何PE相關(guān)的器官功能特別病癥便可診斷慢性PlGF以及13孕早期或中期，目前仍無牢靠推想PE的檢測(cè)或者聯(lián)合檢測(cè)方法。PlGF測(cè)定和子宮動(dòng)脈多普勒檢測(cè)可篩選PE高?；颊?，即阿司匹林獲益者〔但僅限早發(fā)PE〕。目前不推舉對(duì)孕婦進(jìn)展PE的排解〔ruleout〕和納入〔rulein〕篩查。16推舉對(duì)PE患者進(jìn)展包括孕周，胸痛和呼吸困難，氧飽和度，血小板計(jì)數(shù)，AST在內(nèi)的病情評(píng)估，衡量疾病進(jìn)展和預(yù)后。17盡管口服阿司匹林預(yù)防PE在用藥時(shí)機(jī)，劑量以及療效還存在爭(zhēng)議，但仍推舉PE高危孕