內(nèi)科危重護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程

休克【護理常規(guī)】一)觀察要點1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸20mmHgSBP90mmHg20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時尿量,是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng).（二）護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜.2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度,給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4、需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù),以便搶救用藥,隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響,避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢,采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入,以改善組織給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄.7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理,加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。9、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病,按其不同病因進(jìn)行護理。10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生休克,立即通知醫(yī)生。2、護士立即開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入.4、病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)。5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護角膜。6、正確留取標(biāo)本并及時送檢.7、安慰患者和家屬，做好心理護理.8、準(zhǔn)確、及時記錄搶救經(jīng)過.【工作流程】患者發(fā)生休克患者發(fā)生休克通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索氧氣吸入嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)注意保暖正確留取標(biāo)本及時送檢安慰患者和家屬，做好心理護理上消記錄搶救經(jīng)過【護理常規(guī)】一、病情觀察1、觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化.215—30min監(jiān)測。3、觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量.4、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn),及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄.二、對癥護理（一）出血期護理1、絕對臥床休息至出血停止。2、煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑.3、耐心細(xì)致地做好解釋工作,安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理.4、污染被服應(yīng)隨時更換,以避免不良刺激。5、迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時應(yīng)及時配血、備血,準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6、注意保暖.（二）嘔血護理1、根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。2、行胃管沖洗時,應(yīng)觀察有無新的出血。三、一般護理1口腔護理 出血期禁食,需每日2次清潔口腔嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護理持口腔清潔、無味。2、便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。3、飲食護理出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。4、使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī).5、使用特殊藥物,如施他寧、垂體后葉素時,應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時,應(yīng)及時報告醫(yī)師處理.【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生消化道大出血時，立即通知主管醫(yī)生準(zhǔn)備搶救藥品及物品。2、平臥,囑患者絕對臥床休息,頭偏向一側(cè)。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量.4、吸氧、保持呼吸道通暢。5、給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征，嘔血、黑便的量與性質(zhì)，正確記錄出入液量，并詳細(xì)記錄.6、及時清理血污，安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。7鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備。【工作流程】患者發(fā)生消化[道大出血時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休

立即通知主管醫(yī)生準(zhǔn)備搶救息，頭偏向一側(cè) 認(rèn)真好記加強巡

藥品及物品【護理常規(guī)】迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量一、對癥護理保持呼吸道暢，及時清理血污給予氧氣吸入1（食).2、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。3(25%～29％（1～鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥,預(yù)防發(fā)生褥瘡.5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。6、病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護理要求。7、建立人工氣道接呼吸機進(jìn)行機械通氣時應(yīng)按機械通氣護理要求。二、藥物護理1、遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染.2、遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，,以防引起呼吸抑制.【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生呼吸衰竭,立即通知床位醫(yī)師、責(zé)任護士及護士長。2、給予患者平臥半臥位。3、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物.、給予吸氧吸入,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。5、遵醫(yī)囑建立靜脈通路，并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度.6、安慰患者和家屬,做好心理護理.7、病情監(jiān)測:生命體征、心電監(jiān)護、氧飽和度、血氣分析、痰液色、質(zhì)、量等。8、認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班?！竟ぷ髁鞒獭炕颊甙l(fā)生呼吸衰竭時患者發(fā)生呼吸衰竭時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，平臥位或半臥位立即通知主管醫(yī)生準(zhǔn)備搶救藥品及物品保持呼吸道暢：清理呼吸道分泌物認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視心力衰竭【護理常規(guī)】一、對癥護理1、體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。250%6?8L/min,濃度或間斷給氧。危重患者可考慮面罩或氣管加壓給氧。3、保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質(zhì)和量,協(xié)助患者排痰。4、心理護理專人守護，安慰患者，避免其過分緊張。55min15min,5min?50min內(nèi)靜脈放血250?300mL或稍多。二、藥物護理15?10mg，15min12?3年老體弱者應(yīng)減量或肌肉注射.注意有無呼吸抑制。220?40mg10min124h3、血管擴張劑監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化來調(diào)整劑量,使收縮壓維持在13.3kPa（100mmHg）左右。4伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化.5、氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸困難.三、病情觀察肺部啰音的變化，監(jiān)測血氣分析結(jié)果及血流動力學(xué)指標(biāo).四、心理護理與患者交流,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生心力衰竭，立即通知醫(yī)師。2、給予半臥位或端坐臥位,雙腿下垂,必要時四肢輪扎。3、給予高流量、酒精濕化吸氧，4肺部體征，心臟體征等變化,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄尿量。5、遵醫(yī)囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。6、嚴(yán)格控制補液量及速度.7、安慰患者和家屬,做好心理護理。8、認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發(fā)生心力衰竭患者發(fā)生心力衰竭立即通知醫(yī)師守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，半臥位或端坐位高流量氧氣吸入遵醫(yī)囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)格控制補液量及速度遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄尿量安慰患者和家屬，做好心理護理急性腎功能衰竭準(zhǔn)確、及時記錄搶救經(jīng)過【護理常規(guī)】（一)觀察要點1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況.3、觀察患者有無呼吸困難,煩躁不安，紫紺,大汗淋漓等左心衰表現(xiàn).4（心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱,呼吸肌麻痹，心跳驟停）.（二）護理措施1、絕對臥床休息.2、監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重.3、少尿時,體內(nèi)常發(fā)生水過多,應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。4榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。5利尿、行血液透析等措施.、注意皮膚及口腔護理。7、有高鉀血癥時應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒,輸血選用新鮮血液,給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。(三）健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性,特別是限制液體及飲食的目的,爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2、指導(dǎo)病人合理飲食,少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制,多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。3、督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息,恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。4、告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊?、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。5體液限制.【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息,頭偏向一側(cè),遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。2ARF：ARF:應(yīng)積極消除病因,解除梗阻.3、密切觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,積極配合搶救，必要時遵醫(yī)囑予以血液透析。4、安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。l00％，以備使用。6、護理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如心電監(jiān)護儀、血液透析機的使用.【工作流程】患者發(fā)生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)腎前性ARF:補充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流

監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重遵醫(yī)囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡認(rèn)真做好護理記錄F：應(yīng)積極消除病因，解除梗阻腦疝（一）觀察要點

遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、氧氣吸入1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥心高

:腦疝是顱內(nèi)壓增高所

O持續(xù)1h即可引起2密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，必要時遵醫(yī)囑予以血液透析痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度;意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn).3于腦疝中晚期.4提示枕骨大孔疝的意義。（二)護理要點1、急救護理(1）用速尿以加強脫水作用。（2和術(shù)中用藥等.（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:及吸人性肺炎等加重缺氧;②保持正常穩(wěn)定的血壓,從而保證顱內(nèi)血液的灌注；以保證搶救措施的落實;應(yīng)予以重視。對呼吸驟停者,在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持:氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能;藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。嚴(yán)格記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡的情況.2、術(shù)后護理(1況,查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。（2）體位：術(shù)后6h150~30°，2h172h(3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡.（4）呼吸道管理內(nèi)異物.②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸。③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染.④常規(guī)氧氣吸入3～5天,氧流量2～4L/min。2/吸痰管嚴(yán)格分開,防止感染。⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。感染.（5)引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管15cm500ml(6）骨窗護理:減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù),成為骨窗或游離骨瓣，到顱內(nèi)壓的變化情況。(7高熱護理:（輕中度低溫35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。（823予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要.（9）2/d時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護理;康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點1、限制探視人員,保持病房安靜.2、指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定.4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行飲食指導(dǎo).6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉.【應(yīng)急預(yù)案】1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè).2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3束,防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備.6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時,應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸7、頭部放置冰袋或冰帽.8、認(rèn)真做好護理記錄,加強巡視及交班.【工作流程】發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床【基礎(chǔ)護理常規(guī)】頭部放置冰袋或冰帽理（一）觀察要點氧氣吸入、并保持呼吸道通1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO變化;22節(jié)律、深淺報告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3、觀察知醫(yī)生處理。易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等4pH、PaOPaCO2 2數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理.5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等.（

認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班1、保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)(RR)16～20//5~2，吸入氧濃度(FiO2）:40％～60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的,取得合作,消除恐懼心理.3、保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥;并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。4數(shù)。5、保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。6流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7網(wǎng)。8脫出.9折迭、滑出或接頭松脫.10采取相應(yīng)措施,維持循環(huán)穩(wěn)定。11、胸部物理治療每4小時一次.12狀況。13易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣,直至問題解決。14、心理護理（1)呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題.(2）的目的及配合方法,建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式,鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機.（三）指導(dǎo)要點1簡易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3、吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張?！緫?yīng)急預(yù)案】1時,醫(yī)護人員應(yīng)立即使用簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護患者使用呼吸機的安全。2以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時能正常運行。護理人員應(yīng)定期觀察呼吸機蓄電池充電情況及呼吸機能否正常工作.3、呼吸機不能正常工作時，護士應(yīng)立即分離呼吸機與氣管導(dǎo)管連接口，迅速將簡易呼吸器接氧氣與患者人工氣道相連，同時通知值班醫(yī)生,簡易呼吸器輔助呼吸，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識等情況.4/呼氣時間(成人：10—12/min，小兒：12—20/min）.有氧源時,將氧流量調(diào)至8—10L/min1/26—8ml/Kg(潮氣量—600ml/10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml。5、將呼吸機與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源,檢測呼吸機參數(shù)，如是停電,立即通知相關(guān)部門（物管）除，盡快恢復(fù)通電，更換后的呼吸機應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機參數(shù)，檢測正常后,重新與患者氣管導(dǎo)管相連記錄故障呼吸機的編號力停修。 呼吸機設(shè)備故障6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。7、查電醫(yī)囑給予患者藥物治停呼吸機使用，接 立即停用，接簡易呼吸器輔助呼吸 簡易呼吸器8、在更換呼吸機正常送氣30min后，復(fù)查動脈血氣，根據(jù)患者情況重新調(diào)整呼吸機參數(shù)。9、實時做好記錄【工作流程】機

報告護士長報告護士長

詢問壓力下降原因或停氧時間，并通知維修 接備用呼吸機，維持正常運轉(zhuǎn)3030筒及備用呼吸機電力恢復(fù)后檢查使用儀器，確保運轉(zhuǎn)正常氧氣壓力上升，供氧正常能氧氣壓力不恢復(fù)檢查呼吸機運轉(zhuǎn)筒立即啟用氧氣及備用呼吸機及時通知設(shè)備科維修及備用呼吸機及時通知設(shè)備科維修登記維修過程及結(jié)果是否正?！净A(chǔ)護理常規(guī)】（一)觀察要點1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO.22、監(jiān)測動脈血氣、血生化,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用,故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4況。（二)護理要點1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史.2、急性發(fā)作期護理（1以免引起反射性呼吸心跳停止;檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。(3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強止皮膚損傷，防止自傷或他傷。即通知醫(yī)師。藥物護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，采取積極措施降溫。3、一般護理（間歇期護理）藥物。先兆即刻臥床休息；必要時加床擋.飲食營養(yǎng):清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒,避免過飽.體溫測量:選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。服藥要求:按時服藥，不能間斷。(6）/腔濕潤。23850ml/次，6/d為宜;注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（8)預(yù)防壓瘡:加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥,有大小便污染應(yīng)及時更換.（三）健康教育1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2的信心，保持情緒穩(wěn)定。3注明姓名、診斷的卡片,以便急救時參考。4、告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量.5、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。【應(yīng)急預(yù)案】1抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等.2310～20mg2mg/min復(fù)發(fā)者可在半小時后重復(fù)使用。4、有腦水腫時遵醫(yī)囑使用脫水劑20％甘露醇125ml，2—3次/d,或速尿20—40mg靜脈推注,每12h與甘露醇交替使用.5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6、積極處理并發(fā)癥:高熱時可行物理降溫，并及時糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理.8、加強安全處理及基礎(chǔ)護理,防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記錄，重點交接班.【工作流程】發(fā)現(xiàn)患者有抽搐持續(xù)癥狀發(fā)現(xiàn)患者有抽搐持續(xù)癥狀口咽管通氣，必要時行氣管切開立即置患者去枕側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)做好安全防護腦出血立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環(huán)境安靜【基礎(chǔ)護理常規(guī)】氧氣吸入，保持病室環(huán)境安靜1、休息

保持呼吸道通暢（1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環(huán)境安靜，避免各種

迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，必要時給予脫水劑（2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護,專人守護。及時通知醫(yī)生處理2、飲食護理臟等。（2）72h3、病情觀察（1）嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。呼吸不規(guī)則等。（3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害.4、預(yù)防并發(fā)癥（1）平整、無碎屑；加強患者營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。(2)2（3)預(yù)防肺部感染定時翻身拍背促進(jìn)痰液排出意識不清者給予吸痰(4） 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會陰部清潔；對持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時夾管排放，5、心理護理6、康復(fù)護理（1) 72h節(jié)?；贾胖脮r注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2）恢復(fù)期的患者需行患肢的主動運動，反復(fù)訓(xùn)練。(3）對失語的患者需進(jìn)行語言練習(xí)，由簡單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導(dǎo)氣管切開向患者講解相關(guān)的健康知識?？刂蒲獕骸緫?yīng)急預(yù)案】

遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入1、病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語.降低顱內(nèi)壓

20125ml，2-3次/d20-40mg12h2、絕對臥床休息，床頭抬高15—用發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者.3、保持呼吸將患者的頭偏向一頭，帽、注或氣腫 局部皮膚，防止凍傷管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶2u5、控制血壓藥％NS30ml20mg5ml／h微量泵靜脈泵入。620%2l3/或速尿20—并發(fā)癥防治 并發(fā)癥，保持大便通暢40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止加強?？谱o理 注重床頭