肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)

肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE1/181/18肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)（2017）王國(guó)年鄧小明左明章(負(fù)責(zé)人)米衛(wèi)東黃文起黃宇光喻立文(共同執(zhí)筆人)魯開(kāi)智路琳(共同執(zhí)筆人)繆長(zhǎng)虹薛榮亮一、肥胖的定義功能障礙，當(dāng)長(zhǎng)期攝入的食物熱量超過(guò)能量消耗時(shí)，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）是評(píng)估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以kg）除以身高（以m的平方BMI=kg/m。世界衛(wèi)生組織定義BM25kg/m2為超重，≥30kg/m223kg/m2~24.9kg/m225kg/m2為肥胖（表BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI表1 WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類在臨床中使用腰圍circumference,WC）而不是BMI肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE2/182/18我國(guó)提出了中國(guó)人肥胖診斷BMI2CT和MRI量，但較為昂貴，難以普及。2中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值及相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集；**體重過(guò)低可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題。二、肥胖的流行病學(xué)疾病危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類健康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。根據(jù)2012年“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)及健康狀況調(diào)查18肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE3/183/1820027.34.8點(diǎn)。6~179.66.420025.14.3三、肥胖的病理生理學(xué)脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見(jiàn)，髖部、臀部周圍的外周脂肪更多>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項(xiàng)強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征metabolicsyndrome,MS，伴提出代謝綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3?？刂品逝旨捌洳l(fā)癥的發(fā)生將有益于MS3代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE4/184/18呼吸系統(tǒng)50%，而非肥胖20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。肺順應(yīng)性降低：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動(dòng)脈血容量增obesitysupinedeathsyndrom。肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE5/185/18二氧化碳，使得呼吸做功增加。（obstructivesleepapnea,OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時(shí)間大于10秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的?？捎蓄l繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS。OSAHS患者即使是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥?和（或）右心室衰竭。OSAHS17015OSAHS，但通過(guò)76OSAHS行多導(dǎo)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。心血管系統(tǒng)高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比3~6，50%~60%肥胖患者患高血壓。其機(jī)制及胰島素對(duì)交感體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE6/186/18其單支血管的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動(dòng)脈。1.5BMI，QT消化系統(tǒng)3胃排空及胃食管反流?。悍逝直旧聿⒉皇俏概趴昭舆t或合并胃容量的擴(kuò)大，圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的可能性增高。102BMI。其它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結(jié)腸癌、子肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE7/187/18病趨勢(shì)及肥胖的流行密切相關(guān)，此類患者手術(shù)時(shí)需特別關(guān)注。四、藥理學(xué)最常用的體重名詞(totalbodyweight,理想體重(idealbodyweight,IBW比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計(jì)算。男：身高－100（cm）女：身高－105（cm）瘦體重leanbodyweight,LB最常用的計(jì)算公式如下：校正體重(adjustedbodyweight,ABW)：調(diào)整體重的ABW(kg)IBW+0.4[TBW(kg)－IBW(kg)]常用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消除發(fā)生改變證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同不統(tǒng)一定量，麻醉藥物計(jì)算依據(jù)詳見(jiàn)表 4。肥胖患者對(duì)吸入麻醉藥的 脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE8/188/184相關(guān)藥物劑量計(jì)算推薦依據(jù)140kg~150kg五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床認(rèn)識(shí)的提高，肥胖癥治療手術(shù)越來(lái)越多，較常見(jiàn)的手術(shù)方式有Roux-Y形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡下的可調(diào)節(jié)性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下BMI并存疾病、手術(shù)類型及復(fù)雜程度、外科醫(yī)師和手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等，較少見(jiàn)并發(fā)癥有傷口裂開(kāi)、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術(shù)方式可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉管理肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)(2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí))PAGEPAGE10/1810/18（一）術(shù)前評(píng)估所有肥胖患者均應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，病史采集和體格檢和篩查OSAHS和高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層(obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥手術(shù)，4~5監(jiān)測(cè)（表5。對(duì)于肥胖患者，還應(yīng)評(píng)估其外周靜脈置管是否容易，超聲引導(dǎo)肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。5減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層減肥手術(shù)）呼吸系統(tǒng)評(píng)估常規(guī)進(jìn)行困難氣道的評(píng)估，如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活Mallampati等。據(jù)估計(jì)約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%管插管困難，應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識(shí)別提示呼吸性疾病的癥狀和體征，還需進(jìn)行規(guī)范的血液檢查、胸部X95%；②FVC<3LFEV1<1.5L27mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ鐒?dòng)脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。STOP-BANG（6）OSAHS（continuouspositiveairwaypressure,或雙相氣道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,OSAHSCPAPCPAP表6 STOP-Bang評(píng)分≥3個(gè)問(wèn)題回答是，OSAHS高危；<3個(gè)問(wèn)題回答是，OSAHS低危。心血管系統(tǒng)評(píng)估端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時(shí)體位。肥胖患者因體型原因，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等，很難被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必（二）術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽H2早期猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前即開(kāi)始抗凝治療。（三）術(shù)中管理1.人員及設(shè)備準(zhǔn)備OR-MRS>3~5腿架及手架、體位墊、大號(hào)血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長(zhǎng)穿刺針、1. 麻醉方法選擇區(qū)域阻滯：頭低位，需警惕椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)及患者和外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉計(jì)劃，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持的可能。1。如采用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用氣采用V-EC-E2。可在插管期間采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣（15L/min~70L/min）的技術(shù)來(lái)延長(zhǎng)患者缺氧時(shí)間。環(huán)糊精（sugammadex）作為羅鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持：最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物。丙泊酚通氣管理：最重要的兩個(gè)問(wèn)題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)濃度>50，采用中低水平的PEE（5cmH2O~10cmH2）可能更有PEEP傷可通過(guò)及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來(lái)實(shí)現(xiàn)。液體管理：肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來(lái)計(jì)算，以達(dá)到等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)水腫。麻醉監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目選合并其他內(nèi)科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography,TEE）檢查和肺動(dòng)脈導(dǎo)管置BISPACU1h肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下：情況允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時(shí)效藥物；監(jiān)測(cè)麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少麻醉藥過(guò)量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)；提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；蘇醒期保持頭高位；出室前持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。術(shù)后管理a.術(shù)前b（OS-RS4分~5分或器官功能受限c.依據(jù)手術(shù)情況（手術(shù)部位、程度）療的OSA所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。若患者家中已應(yīng)用CPAP，CPAP24h~48h防性應(yīng)用BIPA（12cmH2O4cmH2O呼氣壓可以顯著改善FVFEV1術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想PCI