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文檔簡介
腎臟疾病的實驗室檢查第1頁/共58頁腎臟疾病
的實驗室檢查第2頁/共58頁3第3頁/共58頁4腎臟功能排泄水分、代謝產(chǎn)物、廢物,保留有用物質(zhì)調(diào)節(jié)水分和滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡制造某些重要的生理活性物質(zhì)第4頁/共58頁第一節(jié)
腎小球
功能檢查第5頁/共58頁6腎小球濾過率(GFR)是反映腎小球濾過功能的客觀指標(biāo),用單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量即原尿的生成量來表示腎清除率是指雙腎于單位時間(min)內(nèi),能將多少毫升血漿所含的某物質(zhì)全部清除,結(jié)果以ml/min或L/24h表示第6頁/共58頁7腎清除率可分別測定腎小球濾過率、腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用全部由腎小球濾出,腎小管不吸收、不分泌,如菊粉,可作為腎小球濾過率測定的理想物質(zhì),能完全反映腎小球濾過率由腎小球濾出,腎小管也排泌,如尿素、肌酐等,反映腎小球濾過率不如菊粉準(zhǔn)確全部由腎小球濾出,又被腎小管全部吸收,如葡萄糖,可作為腎小管最大吸收率的測定除腎小球濾過外,大部分通過腎小管分泌排出,如對氨馬尿酸等,可作為腎血流量的測定第7頁/共58頁81.內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球的濾過功能的較好指標(biāo)原理血漿肌酐種類:內(nèi)源性和外源性血漿肌酐的代謝:大部分從腎小球濾過,不被腎小管重吸收,且腎小管的排泌量很少條件:在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下,血漿肌酐的生成量和在尿中的排出量較恒定,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):指腎單位時間內(nèi),清除多少毫升血漿中的內(nèi)生肌酐第8頁/共58頁9病人檢查前的準(zhǔn)備病人連續(xù)進食低蛋白食物3天,每天蛋白質(zhì)攝入量<40g,禁食肉類、禁飲濃茶、咖啡,避免劇烈運動標(biāo)本采集第四天早晨8時開始收集24小時尿液(加入甲苯防腐),當(dāng)日內(nèi)任何時間抽血2ml與尿液(測量尿液的總體積)同時送檢計算公式每分鐘肌酐清除率=尿肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度(單位:ml/min)正常參考值80-120ml/min第9頁/共58頁10臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo),可較早判斷腎小球損害對腎功能的初步估價,可作為觀察腎移植成功與否的客觀指標(biāo),移植成功,該指標(biāo)逐步回升,發(fā)生排斥,則下降
對臨床治療的指導(dǎo)意義藥物使用的參考慢性腎炎臨床分型的參考第10頁/共58頁112.血尿素氮和血肌酐的測定原理血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)主要經(jīng)腎小球濾過而隨尿液排出,在腎實質(zhì)受損時,腎小球濾過率降低,導(dǎo)致BUN和Scr在血中的濃度增加參考值BUN3.2—7.1mmol/LScr男性53—106mol/L
女性44—97mol/L第11頁/共58頁12臨床意義各種嚴(yán)重腎臟疾病引起腎功能不全時可增高;上消化道出血、嚴(yán)重感染和飲食中蛋白質(zhì)過多,也可導(dǎo)致BUN暫時升高;由于血肌酐受其他影響較小,能反映患者腎功能情況,Cr明顯升高,提示預(yù)后差第12頁/共58頁133.血尿酸(UA)的測定原理
UA是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物,小部分經(jīng)肝分解破壞,大分部經(jīng)腎小球濾過,在近端腎小管中98-100%被重吸收,故正常情況下UA的清除率較低參考值男性268-488mmol/L
女性178-387mmol/L第13頁/共58頁14臨床意義血液尿酸增高常見于腎臟疾病、痛風(fēng)、子癇、白血病與腫瘤J及其他疾病如慢性鉛中毒引起的腎損害、長期禁食等第14頁/共58頁154.β2-微球蛋白原理2-M是體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白,正常人血中2-M濃度很低,可自由通過腎小球,然后在近端腎小管幾乎被全部重吸收參考值
0.8-2.4mg/L臨床意義腎小球濾過功能下降時,β2-M水平升高第15頁/共58頁第二節(jié)
腎小管功能試驗第16頁/共58頁17腎小管的功能較多,除了具有強大的重吸收水份與一些物質(zhì)的能力外,還具有選擇分泌和排泄一些物質(zhì)的能力目前為止沒有理想的功能試驗適用于臨床以尿液濃縮-稀釋試驗和酚紅排泄試驗作為腎小管的功能試驗近年來尿酶和自由水清除值等的測定使腎小管功能試驗變得簡單、靈敏、快速第17頁/共58頁181.濃縮稀釋試驗評價腎小管的重吸收功能在日?;蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法稱為濃縮稀釋試驗(concentrationdilu-tiontest)第18頁/共58頁19原理腎臟調(diào)節(jié)水份和滲透壓的功能決定機體的尿量和尿比重的變化。當(dāng)大量飲水后,遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的吸收減少,排尿增多,比重降低,表示其稀釋功能良好;限制飲水后,對水的吸收增加,排尿減少,表示其濃縮功能良好。在腎臟疾病時,由于遠(yuǎn)曲小管和集合管的損傷,對水的重吸收功能減退,其濃縮-稀釋功能發(fā)生障礙第19頁/共58頁20方法莫氏(Mosenthal)試驗:病人正常飲食,日食三餐,每餐含水量不超過500-600ml,此外不在進食和飲水;注意飲食,其中要求水含量在500-600ml間,早晨8時到晚上8時,每2小時收集一次,晚8時到次晨8時12小時全部收集在清潔的標(biāo)本瓶中改良的晝夜尿比重試驗:病人飲食和生活習(xí)慣如常第20頁/共58頁21注意事項每次排尿必須排空膀胱,白晝尿分別收集于6個標(biāo)本瓶中,并注明時間,夜間尿收集在一個容器內(nèi),注明“夜間尿”尿液的收集,時間一定要準(zhǔn)確,夜間尿要包括次日8點在內(nèi)的尿液尿量的測定一定要準(zhǔn)確水腫病人因有鈉、水潴留,影響結(jié)果,暫時不宜作此實驗第21頁/共58頁22正常參考值24h尿量1000-2000ml晝夜尿量之比3-4:112h夜尿<750ml晝尿最高比重>1.020最高與最低尿比重>0.009臨床意義腎功能不全時,夜間尿量可超過750ml最高比重小于1.018表示身濃縮功能不全尿比重相差很小,比重固定在1.010左右,表示腎濃縮功能嚴(yán)重障礙第22頁/共58頁232.尿滲量(滲透壓)的測定原理液體的滲透壓是由溶液中溶質(zhì)的毫摩爾濃度決定的。尿液滲透壓反映尿中物質(zhì)的摩爾數(shù)。而與物質(zhì)微粒的種類及性質(zhì)無關(guān),測定尿滲量比測定尿比重更好地反映腎濃縮和稀釋能力正常參考值
尿液為600-1000mOsm/kgH2O,平均800mOsm/kgH2O,血漿平均值為275-305mOsm/kgH2O
尿滲量與血漿滲量比值為3-4.5:1第23頁/共58頁24臨床意義判斷腎濃縮功能:尿滲量只受溶質(zhì)數(shù)量的影響而變化,受蛋白質(zhì)、葡萄糖等大分子物質(zhì)影響較小。因此尿滲量反映腎濃縮和稀釋功能比尿比重更好腎病變:如慢性腎盂腎炎、多囊腎等慢性間質(zhì)性病變,由于腎濃縮功能障礙,尿滲量可顯著降低,尿滲量和血漿滲量比值明顯減小慢性腎炎如累及腎小管和間質(zhì)后,尿滲量也可降低可作為判斷急性腎功能衰竭的早期診斷和病情變化的靈敏指標(biāo)第24頁/共58頁第三節(jié)
其他腎功能實驗第25頁/共58頁261.腎血流量的測定腎血流量是指單位時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血液量如果某種物質(zhì)既可由腎小球濾過,又可由腎小管排泌,其清除率為腎小球濾過和腎小管排泌的綜合結(jié)果。對氨馬尿酸(PAH)就具有這種特性,因此就可用PAH的清除率代表單位時間腎的血流量第26頁/共58頁27原理PAH靜脈注射入人體后,當(dāng)其濃度較低時(<50mg/L),經(jīng)腎一次循環(huán),20%由腎小球濾過,80%由腎小管排泌,幾乎完全被清除掉。因此PAH的清除率就代表腎血流量。正常時80%的腎動脈血供應(yīng)腎包膜和結(jié)締組織,未流經(jīng)腎的血液無清除作用,所測定的腎血流量,僅代表腎泌尿部分的血漿流量,稱為有效腎血流量。腎全血流量可用腎血漿流量和紅細(xì)胞比積計算第27頁/共58頁28正常參考值
RPF為600-800ml/min;RBF為1200-1400ml/min臨床意義急性腎小球腎炎的早期,由于腎充血,腎血流量可正?;虺^正常慢性腎小球腎炎,腎血管受損,腎血流量可降低腎盂腎炎早期RPF可正常,如伴有發(fā)熱可增高,晚期可降低。高血壓的早期,由于血管痙攣、腎動脈硬化、有效血管減少,均可引起腎血流量減少第28頁/共58頁292.酸堿失衡的實驗室檢查腎在機體的酸堿平衡調(diào)節(jié)的作用很強。當(dāng)腎受損時,腎小管和集合管調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能發(fā)生障礙,體液的酸堿度會發(fā)生變化,臨床采用血氣分析、血清電解質(zhì)測定、尿液PH的變化來進行酸堿失衡的診斷第29頁/共58頁302.1二氧化碳結(jié)合力的測定原理:電極法標(biāo)本采集:靜脈抽血2.0ml于草酸鉀抗凝的試管中,試管內(nèi)加中性液體石蠟正常參考值:血漿22-31mmol/L第30頁/共58頁313.白蛋白、免疫球蛋白的測定1、方法:酶聯(lián)免疫的方法2、正常參考值:正常為50-400ng/L3、臨床意義(1)在腎臟疾病早期,尿常規(guī)陰性,即腎小球濾過膜通透性改變而腎小管未受損,尿中β2微球蛋白和THP含量正常時,檢查尿微量蛋白是腎小球病變的早期診斷指標(biāo)第31頁/共58頁32可推測腎小球病變的程度:腎小球輕度病變時,尿白蛋白升高;腎小球進一步損害,尿IgG、IgA升高;腎小球嚴(yán)重病變時,IgM增高尿白蛋白和IgG的出現(xiàn)提示病變向慢性過度,尿IgM出現(xiàn)對腎預(yù)測腎衰有重要價值全身性疾病累及腎臟,尿中出現(xiàn)白蛋白、IgG作為腎小球受損的過篩實驗,尿IgA增高可見于炎癥性小管及間質(zhì)性病變尿常規(guī)陰性的病人第32頁/共58頁334.血糖血糖是指血液中葡萄糖的濃度。葡萄糖在小腸被吸收,經(jīng)門靜脈入肝。肝是調(diào)節(jié)糖代謝的重要器官,胰島素、胰高血糖素、腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等是血糖代謝的主要激素。在正常情況下,糖的分解代謝與合成代謝保持動態(tài)平衡,故血糖的濃度也相對穩(wěn)定。測定血糖對于判斷糖代謝的情況及其代謝紊亂相關(guān)疾病的診斷有重要意義。正常參考值:3.9—6.1mmol/L果(葡萄糖氧化酶法)第33頁/共58頁34增高:分為生理性增高和病理性增高,輕度升高為7.3—7.8mmol/L,中度升高為8.4—10.1mmol/L,重度升高為超過10.1mmol/L。(1)生理性血糖升高:多見于飽食或高糖飲食及劇烈運動后或情緒緊張等。(2)病理性升高:a糖尿?。籦其它內(nèi)分泌疾病如甲亢、巨人癥或肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、嗜鉻細(xì)胞瘤等;c肝硬化病人。第34頁/共58頁355.K+、Na+
、Cl-的測定該指標(biāo)反映機體電解質(zhì)的含量,為補充電解質(zhì)提供依據(jù)標(biāo)本采集:空腹靜脈血3ml,避免溶血參考值: K+3.5-----5.1mmol/L Na+136----147mmol/L Cl-95-----105mmol/L第35頁/共58頁36K+:對于維持細(xì)胞代謝、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓以及酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性及心肌的功能均有重要作用。其升高見于尿少、尿閉、腎上腺皮質(zhì)功能減退、心力衰竭及補鉀過多;其降低見于嘔吐、腹瀉、大量利尿及應(yīng)用胰島素。Na+:其功能是調(diào)節(jié)細(xì)胞體內(nèi)外液體的正常分布,增高見于折上腺皮質(zhì)功能亢進;降低見于嚴(yán)重嘔吐、大量出汗和長期腹瀉。Cl-:血漿的主要陰離子,其增高或降低的臨床意義與Na+相同;第36頁/共58頁376.Ca2+和P測定標(biāo)本的采集:空腹靜脈血3ml,不抗凝參考值: Ca2+ 2.25-2.75mmol/L P 0.80-1.60mmol/L臨床意義:Ca2+
升高見于甲旁功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤Ca2+降低見于甲旁功能減退、維生素D缺乏、佝僂病、急性出血性胰腺炎、低蛋白血癥。P增高見于甲旁功能減退、嚴(yán)重腎功能衰竭P降低見于甲旁功能亢進及血鈣增高時第37頁/共58頁387.尿液酶的測定尿液中含有數(shù)十種酶血清酶進入尿液:當(dāng)腎小球濾過增加而腎小管重吸收功能紊亂,血清酶進入尿液,活性增強細(xì)胞酶釋放入尿液:腎小球病變、腎小管細(xì)胞破壞,間質(zhì)炎癥等使細(xì)胞破壞,細(xì)胞酶釋放入尿液使溶酶體酶增加泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、紅細(xì)胞、細(xì)菌等也可使尿酶增加常見的測定酶N-乙酰-β氨基葡萄糖(NAG)、LDH、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、溶菌酶第38頁/共58頁第四節(jié)
腎功能實驗室檢查的選擇原則第39頁/共58頁40腎臟具有強大的儲備能力,當(dāng)腎臟損害輕微或較局限時,各種試驗檢查結(jié)果仍可正常,故不能據(jù)此排除腎臟疾病的診斷腎功能檢查的主要目的不在于對疾病的早期診斷,而是用來協(xié)助了解病情、估計預(yù)后、制定治療措施、觀察療效一些腎外因素,如心功能不全、貧血、水腫、藥物、輸尿管梗阻等都可影響腎功能試驗的結(jié)果在試驗檢查結(jié)果分析時,必須要結(jié)合臨床資料、其它輔助檢查綜合分析。作出正確的判斷第40頁/共58頁第五節(jié)
病例分析第41頁/共58頁42病例1某女,52歲,乏力,多尿討論:血漿BU及Cr均升高4倍多,伴有K+升高、CO2↓,合并代謝性酸中毒,結(jié)果支持腎小球性(腎炎)功能障礙診斷:慢性腎小球性功能障礙鉀
5.4mmol/L鈉132.0mmol/L氯98.0mmol/L二氧化碳結(jié)合力
14.0mmol/L尿素
34.6mmol/L肌酐
478.0mmol/L葡萄糖6.20mmol/L總鈣2.4mmol/L尿素/肌酐72.38mmol/L滲透壓304.8mosm/KgH2O陰離子間隙20.0mmol/L第42頁/共58頁43病例2某女,32歲,門診就醫(yī)。6月來乏力、呼吸短促,無明顯病史。體檢:蒼白、灰黃色面容,血壓:22.6/13.3Kpa,脈搏92次/minUrea 42.2 2.5--7.0Na 132 135--145K 6.7 3.5--4.8TCO2 12 22—32Ca 1.78 2.15—2.55Alb 32 35—52P 3.8 0.6—1.4Hb 62g/L第43頁/共58頁44極度升高的尿素濃度及高鉀性代謝性酸中毒提示腎小球功能障礙。腎小球損害可致尿素及肌酐潴留,二者在血漿中濃度升高。鈉離子濾過減少致遠(yuǎn)曲小管Na-K交換降低而致高鉀血癥,H離子的排泄及碳酸氫根離子產(chǎn)生受損與代酸有關(guān),并引起K離子升高,在血容量正常的腎小球功能障礙的病人,Na離子常在參考范圍下限而在脫水病人,血漿Na常在參考范圍上限或更高。隨病變加重,P、Ca,血鈣下降原因:活性VitD3下降,VitD3的1-羥化發(fā)生在近端小管,高P抑制1-α羥化酶活性;有功能的腎單位減少致腎合成活性VitD3減少;P升高使Ca/P失調(diào)第44頁/共58頁第八章
臨床病原體的檢查第45頁/共58頁第一節(jié)
臨床感染標(biāo)本的采集和運送第46頁/共58頁47根據(jù)各種病原體所致感染性疾病的病程確定標(biāo)本采集的時間、部位和種類標(biāo)本必要要求置于無菌或清潔容器中,不能接觸消毒劑或抗菌藥物標(biāo)本采集后應(yīng)按要求處理,并立即送往相關(guān)實驗室檢驗烈性傳染病標(biāo)本的運送應(yīng)由專人護送第47頁/共58頁48血液:疑為菌血癥、敗血癥或膿毒血癥者發(fā)熱初期和高峰期采集標(biāo)本已用抗菌藥物治療者,應(yīng)在下次用藥前采集血液應(yīng)置于抗凝無菌瓶中尿液采集清潔中段尿糞便取含膿、血或粘液糞便于清潔容器中送檢傳染性腹瀉患者需三次送檢糞便第48頁/共58頁49呼吸道標(biāo)本鼻咽試子、鼻咽洗液和肺氣管洗液等肺氣管洗液可避免正常菌群污染,是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的理想標(biāo)本腦脊液和其它無菌體液導(dǎo)致腦膜炎的病原體標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送檢,以避免細(xì)菌因抵抗力較弱而降低檢出陽性率胸水、腹水和心包積液等因含菌量少,故應(yīng)采集較大量標(biāo)本送檢,以保證檢出陽性率創(chuàng)傷、組織和膿腫標(biāo)本首先對采集部分進行消毒和清除污物,以避免表面污染菌的混入第49頁/共58頁第二節(jié)
醫(yī)院感染病原體的采集和運送第50頁/共58頁51醫(yī)院感染是指在醫(yī)院發(fā)生的感染,其感染范圍可包括各種病人、醫(yī)院工作人員、探視者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,新的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大量老年人群及慢性疾病患者的存在,特別是抗生素濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌變異耐藥株的增多,使醫(yī)院感染的感染源、傳播途徑、易感人群等都發(fā)生了顯著變化其它一些相關(guān)問題,如醫(yī)院污物處理、內(nèi)窺鏡消毒與滅菌、安全注射等,都使醫(yī)院感染成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要問題第51頁/共58頁52①發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染應(yīng)及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,減少或避免正常菌群和其它雜菌污染③標(biāo)本采集后立即送至實驗室,床旁接種可提高病原菌檢出率④盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本⑤以棉拭子于采集的標(biāo)本如咽拭、肛拭或傷口拭于,立即送檢⑥盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理,但不得使用消毒劑第52頁/共58頁53⑦送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康模箤嶒炇夷苷_選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境,必要時應(yīng)注明選用何種抗菌藥物⑧對混有正常菌群的污染標(biāo)本應(yīng)作定量(或半定量)培養(yǎng),以判別是感染菌或定植菌⑨對分離到的病原菌應(yīng)作藥敏試驗,提倡“分級報告”(即分階段報告涂片鏡檢、初步培養(yǎng)、直接藥敏、初步鑒定、最終鑒定與藥敏結(jié)果)和“限時報告”(涂片報告2小時,普通培養(yǎng)3天)。第53頁/共58頁54思考題1.何謂腎小球濾過率?腎小球濾過功能檢測有那些?2.濃縮稀釋試驗檢測是了解腎臟哪個部位受損傷,其正常值和臨床意義是什么?3.對疑為醫(yī)院感染的病原體標(biāo)本的采集和運送原則是什么?名詞解釋1.腎清除率:2.內(nèi)生肌酐清除率3.濃縮稀釋試驗第54頁/共58頁55填空題1.
是反映腎小球濾過功能的客觀指標(biāo),它用
來表示。2.根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率可將腎功能分為4期,腎衰代償期的Ccr值為
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