重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)急性呼吸衰竭完整

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)急性呼吸衰竭完整第1頁/共45頁前言急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailureARF）盡管近年來，在診斷、檢測(cè)和治療手段方面有許多技術(shù)進(jìn)步，急性呼吸衰竭依然是重癥監(jiān)護(hù)病房最主要的收治和死亡原因。第2頁/共45頁要點(diǎn)呼吸衰竭的定義、分類呼吸衰竭的病因與病理生理治療原則：呼吸支持療法第3頁/共45頁呼吸衰竭的定義肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙缺氧或伴二氧化碳潴留一系列生理功能紊亂及代謝障礙臨床綜合征海平面、靜息、吸空氣PaO2≤60mmHg（8.0kPa）或伴PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）第4頁/共45頁血?dú)夥治鯥型PaO2≤60mmHg；PaCO2正常或降低II型PaO2≤60mmHg；PaCO2≥50mmHg呼吸功能障礙換氣功能障礙：氧合功能衰竭通氣功能障礙：泵功能衰竭呼吸衰竭的定義第5頁/共45頁呼吸衰竭的病因按引起不同類型的呼衰引起I型/II型呼衰的原因按基礎(chǔ)疾病分：氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病第6頁/共45頁須注意常見病因基礎(chǔ)疾病：臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性COPD急性加重：I/II型肺部感染：肺炎I型；合并COPDII型ARDS：I型；晚期II型顱腦損傷：II型

失代償性心功能不全：I型；II型？（肺部病變）第7頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第8頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第9頁/共45頁腦干延髓神經(jīng)根氣道神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭呼吸肌肉肺胸膜胸壁引起低通氣的原因第10頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第11頁/共45頁通氣血流的匹配第12頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第13頁/共45頁分流第14頁/共45頁75%75%100%75%87.5%第15頁/共45頁分流的原因肺內(nèi)肺炎肺水腫肺不張肺泡萎陷肺出血或肺挫傷心內(nèi)任何原因引起的右向左分流Fallot’s，Eisenmenger,肺動(dòng)脈高壓伴卵圓孔開放第16頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第17頁/共45頁死腔第18頁/共45頁死腔增加的原因低血容量低心輸出量肺栓塞局部氣道壓力升高因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的短暫的補(bǔ)償反應(yīng)第19頁/共45頁低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔（吸入氧濃度低）第20頁/共45頁彌散功能障礙彌散面積減少肺泡毛細(xì)血管膜增厚血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間太短肺毛細(xì)血管彌散血量減少第21頁/共45頁急性呼吸衰竭的處理原則病因治療呼吸支持療法控制感染維持循環(huán)穩(wěn)定營養(yǎng)支持預(yù)防并發(fā)癥第22頁/共45頁呼吸支持療法建立通暢的氣道氧療機(jī)械通氣體外膜肺氧合第23頁/共45頁

建立通暢的氣道

無論何種原因引起的呼吸衰竭，保持氣道通暢是最基本、首要的治療措施，是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。如氣道因痰液、異物或人工氣道故障完全阻塞，則無論采取什么方法增加吸氧濃度、進(jìn)行人工通氣都無濟(jì)于事。第24頁/共45頁人工氣道氣管插管氣管切開第25頁/共45頁經(jīng)皮氣管切開第26頁/共45頁經(jīng)皮氣管切開第27頁/共45頁規(guī)格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0氣管套管第28頁/共45頁呼吸支持療法建立通暢的氣道氧療機(jī)械通氣體外膜肺氧合第29頁/共45頁氧療的方法提高吸入氧濃度注意供氧裝置與患者的需求相匹配高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng)

高流量與低量的供氧系統(tǒng)?第30頁/共45頁氧療裝置第31頁/共45頁鼻導(dǎo)管100%氧低流量

<0.5~5.0L/min低濃度

FIO2<0.4FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）第32頁/共45頁文丘里面罩100%O2高流量吸入濃度變化較大比較精準(zhǔn)的提供FIO20.24~0.5第33頁/共45頁霧化+供氧面罩100%O2可同時(shí)霧化與供氧流量供應(yīng)與患者需求的匹配中等流量，F(xiàn)IO2變化較大第34頁/共45頁儲(chǔ)氣面罩儲(chǔ)氣囊內(nèi)為100%O2高濃度

高流量第35頁/共45頁復(fù)蘇+單向閥氣囊100%O2高流量（>15L/min）可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用極少與空氣混入

第36頁/共45頁機(jī)械通氣應(yīng)用急跌通氣的指征尚無定論。一般認(rèn)為：若經(jīng)過一般給氧治療扔不能糾正低氧血癥和（或）二氧化碳蓄積者，均應(yīng)視為機(jī)械通氣的適應(yīng)癥。第37頁/共45頁有創(chuàng)機(jī)械通氣目前有創(chuàng)機(jī)械通氣仍是臨床上治療呼吸衰竭的主要手段，特別適用于

以下情況：意識(shí)障礙、呼吸

不規(guī)則、氣道分泌物多且有

排痰障礙，嘔吐反流誤吸可

能性大，全身狀況差，疲乏明顯，嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留。達(dá)危及生命的程度。第38頁/共45頁?無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣是以鼻（面罩）連接患者和呼吸機(jī)的一種機(jī)械通氣方式，其主要優(yōu)勢(shì)在于操作無創(chuàng)，減少氣管插管或切開的需要，縮短監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。主要用于意識(shí)清醒、能夠配合、反流誤吸可能性小的患者。第39頁/共45頁?無創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌癥意識(shí)水平下降氣道保護(hù)能力差分泌物多心血管功能不穩(wěn)定進(jìn)行性呼吸功能惡化上消化道出血第40頁/共45頁體外膜肺氧合體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）主要用于治療患有極度嚴(yán)重但又潛在可逆的肺部疾病的患者。第41頁/共45頁第42頁/共45頁小結(jié)呼吸衰竭的分型：低氧+/