顱腦外傷分類及護理

顱腦外傷分類及護理第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四分類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮和顱骨損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮血腫定義系頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或者碰撞后可使組織血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。按血腫形成部位不同分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著；帽狀腱膜下血腫張力低，范圍貌似一頂帽子，疼痛較輕，有貧血外貌；骨膜下血腫多伴有顱骨線性骨折，疼痛顯著，以骨縫為界，范圍局限于某一部分顱骨第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮血腫護理措施心理護理頭皮血腫病人因意外受傷，局部疼痛而產(chǎn)生焦慮，恐懼心理應(yīng)熱情接待病人，給予及時妥善的治療、處理，以減輕病人恐懼耐心傾聽病人的主觀感受，解釋其發(fā)生的原因飲食早期避免進食辛辣刺激性食物，以免擴張頭部血管，加重出血體位自動體位癥狀護理疼痛

傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物向病人解釋疼痛發(fā)生的機制，顯示出理解病人的痛苦，并安慰病人休克嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致休克發(fā)生密切觀察病情變化協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療同時做好休克相關(guān)護理，如平臥、保暖、吸氧等第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮裂傷定義是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，易導(dǎo)致血容量不足；頭皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，損傷后容易導(dǎo)致感染。所幸，頭皮血液循環(huán)十分豐富，雖然頭皮發(fā)生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創(chuàng)，感染并不多見第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮裂傷護理措施心理護理基本同前飲食與頭皮血腫基本相同體位自動體位癥狀護理疼痛

傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物向病人解釋疼痛發(fā)生的機制，顯示出理解病人的痛苦，并安慰病人傷口

觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象仔細清洗傷口及周圍血跡，協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)出血不止者予加壓包扎止血，避免失血過多，必要時予補液、輸血處理遵醫(yī)囑及時注射破傷風(fēng)抗毒素，按時使用抗生素潛在并發(fā)癥感染：密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素枕上墊無菌巾，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕、污染及時更換監(jiān)測體溫，每4~8小時1次鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物，以增強機體抵抗力指導(dǎo)病人避免搔抓傷口，不合作者適當(dāng)約束四肢第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮撕脫傷定義常因頭發(fā)卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克，女性多見第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭皮撕脫傷護理措施心理護理基本同前飲食給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化吸收飲食，提高機體修復(fù)能力和抵抗力體位避免壓迫創(chuàng)傷局部，可取坐位癥狀護理與頭皮裂傷基本相同第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱蓋骨折定義常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見

線性骨折凹陷性骨折第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱蓋骨折護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折顱前窩骨折表現(xiàn)為眶周及球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折定義顱中窩骨折表現(xiàn)為乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折定義顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染：枕上墊無菌巾，于鼻孔、外耳道安放干棉球，浸透后及時更換，及時清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡及污垢，防止液體引流受阻而逆流禁止做耳鼻填塞、沖洗、滴藥，腦脊液鼻漏者嚴禁經(jīng)鼻插胃管或鼻導(dǎo)管遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素和足量有效抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染指導(dǎo)病人避免擤鼻涕、打噴嚏、屏氣、劇烈咳嗽或用力排便，以免顱內(nèi)壓突然升高后又降低而使腦脊液逆流。加強口腔護理，每日2~3次監(jiān)測體溫每日4次，直到腦脊液停止后3日，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性顱腦損傷開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷丘腦下部損傷第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四開放性顱腦損傷定義是顱腦各層組織（頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織）均開放的損傷，腦組織直接與外界相通。硬腦膜是保護腦組織的一層堅韌纖維屏障，此層破裂與否，是區(qū)分腦損傷為閉合性或開放性的標(biāo)志，根據(jù)開放性顱腦損傷的原因不同可分為非火器性傷和火器性傷第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四開放性顱腦損傷護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前潛在并發(fā)癥感染：基本同前第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦震蕩定義是頭部受暴力作用后立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質(zhì)性損害。是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，其特點是頭部外傷后短暫意識喪失，旋即清醒，除有近事遺忘即對受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶外，無任何神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好護理措施心理護理基本同前飲食普通飲食。給予營養(yǎng)豐富、富含纖維素、健腦飲食。體位臥床休息1~2周癥狀護理常見癥狀為頭痛、頭昏。觀察意識狀況及自覺癥狀囑臥床休息癥狀顯著者可遵囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。分散病人注意力，如聽輕音樂、聊天等，但禁止看書報、電視。解釋頭痛非器質(zhì)性損害所致，以消除思想顧慮第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施急救期護理解除呼吸道梗阻，防止誤吸降低顱內(nèi)壓，防治腦疝控制出血，防治休克術(shù)前護理心理護理基本同前飲食急行手術(shù)者應(yīng)即刻禁食禁飲，飽胃病人應(yīng)行胃腸減壓，防止麻醉后食物返流引起窒息體位低顱壓病人取平臥位，防止因頭高位時使顱內(nèi)壓降低致頭痛加重；顱內(nèi)壓增高時取頭高位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；腦脊液漏時，取平臥位或頭高位，以減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉；昏迷病人取平臥且頭偏向一側(cè)或側(cè)臥、俯臥位，以利口腔與呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通暢；休克時取平臥或頭低仰臥位，以保證腦部血氧供給，但時間不宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血

癥狀護理第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理顱內(nèi)高壓

嚴密觀察并記錄病人的意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15~20度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量控制液體輸入量，成人每日補液量不超過2000ml，液體應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入，不可在短時間內(nèi)過快或大量輸入，以免加重腦水腫。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素，如呼吸道梗阻、高熱、劇痛、便秘等。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞。較長時間使用甘露醇應(yīng)觀察尿量及腎功能，以防發(fā)生急性腎衰第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理躁動分析引起躁動的因素，包括額葉腦挫裂傷；顱高壓；呼吸道不暢所致的缺氧；尿潴留；便秘；癱瘓肢體受壓及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素當(dāng)病人突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)為安靜嗜睡狀態(tài)時，都應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化，特別應(yīng)考慮是否存在顱內(nèi)高壓或呼吸道梗阻勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆病情觀察，對確診為額葉挫裂傷所致的躁動，可給予適量鎮(zhèn)靜劑對于躁動病人不能強加約束，捆綁四肢，以免造成病人過度掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高及加重能量消耗防止意外受傷，可加床欄以防墜床，必要時由專人守護注射時需有人相助以防斷針，勤剪指甲以防抓傷，保持床單位平整以防皮膚擦傷第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理癲癇

立即給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜劑立即幫病人松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，同時必須避免舌后墜影響呼吸，發(fā)生窒息注意保護病人，避免過度用力按壓病人，以防病人碰傷、肌肉撕裂、骨折或者關(guān)節(jié)脫位注意觀察意識、瞳孔及生命體征的變化第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理高熱

每4小時測量1次體溫，必要時持續(xù)體溫監(jiān)測根據(jù)病情選擇適合的降溫方法正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢囑多飲水，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時予霧化吸入記錄24小時出入水量，定時檢測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補充丟失的水、電解質(zhì)選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食加強口腔護理及皮膚護理，定時翻身拍背第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理嘔吐

觀察并記錄嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的性狀、量、色，為治療提供依據(jù)。如顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐應(yīng)予脫水降顱壓處理，中樞性嘔吐可肌內(nèi)注射甲氧氯普安、氯丙嗪應(yīng)給予病人熱誠的關(guān)懷、同情，及時安慰病人，解除其緊張情緒。協(xié)助病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息及時更換污染的床單被服，清潔口腔及周圍皮膚，使病人舒適。嘔吐不止者，需暫停進食，嘔吐緩解后，應(yīng)及時補充水分和營養(yǎng)。正確記錄24小時出入液量，定時檢測電解質(zhì)，為補液提供依據(jù)，維持水、電解質(zhì)平衡第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理頭痛、頭昏

臥床休息，注意臥位的合理調(diào)整，避免過度勞累和精神緊張去除誘發(fā)或加重頭痛的因素，如創(chuàng)造安靜環(huán)境，保持大小便通暢，減少或避免咳嗽、屏氣、大幅度轉(zhuǎn)頭、突然的體位改變等重視病人主訴，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。適時向病人解釋頭痛主要是局部損傷使硬腦膜、血管及神經(jīng)受到牽拉、刺激所致，理解、同情病人的痛苦，關(guān)心、安慰病人針對原因進行處理第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)前護理癥狀護理意識障礙

保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥加強泌尿系統(tǒng)的護理，防止尿路感染加強營養(yǎng)支持護理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥定時翻身、按摩，便后及時處理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損加強五官護理，口腔護理每日2次，常規(guī)予氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥注意保持肢體功能體位，并進行早期功能鍛煉，防止肢體失用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮變形第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷護理措施術(shù)后護理心理護理基本同前飲食麻醉清醒后4~6小時無嘔吐，吞咽功能良好者可予流質(zhì)，并逐漸過渡到普食；術(shù)后24~48小時未清醒者應(yīng)盡早給予鼻飼流質(zhì)；胃腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要時，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)，如脂肪乳劑、氨基酸等體位基本同前癥狀護理同前管道護理創(chuàng)腔引流管：引流袋內(nèi)口應(yīng)低于引流管出口位置，以免逆行感染適當(dāng)制動頭部，防止引流管扭曲、脫出，注意引流管是否通暢，觀察量、顏色并記錄引流管一般術(shù)后第3日即拔管，以免引起感染注意傷口滲血、滲液，一旦發(fā)現(xiàn)頭部傷口滲濕，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦干損傷定義是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴重的，甚至是致命的損傷。以意識障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時大時小、雙側(cè)交替變化及去皮質(zhì)強直癥狀提示中腦損傷。腦橋損傷除有持久意識障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂；病人呼吸緩慢、間斷，在短時間內(nèi)停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干，損傷后立即發(fā)生；繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干所致第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦干損傷護理措施心理護理同腦挫裂傷飲食同腦挫裂傷體位同腦挫裂傷癥狀護理中樞性高熱同腦挫裂傷意識障礙同腦挫裂傷肢體活動障礙同腦挫裂傷呼吸功能紊亂

動態(tài)監(jiān)測呼吸節(jié)律、呼吸頻率、氧飽和度及血氣分析。保持呼吸道通暢，昏迷病人盡早行氣管切開。下列情況應(yīng)行呼吸機輔助呼吸：PaO2<60mmhg或PaCO2>60mmhg；無自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩慢（每分鐘小于10次）或呼吸加快（每分鐘大于35次）第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四丘腦下部損傷定義大多與嚴重腦挫裂傷/或腦干損傷伴發(fā)。顱底骨折越過蝶鞍或其附近時，或重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷致使腦底部沿縱軸猛烈前后滑動時，均可造成丘腦下部損傷。損傷往往累及垂體柄和垂體護理措施心理護理同腦干損傷飲食

同腦干損傷體位同腦干損傷癥狀護理中樞性高熱同腦干損傷意識障礙同腦干損傷循環(huán)和呼吸紊亂同腦干損傷水、糖代謝紊亂記錄24小時出入水量，定時檢測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補充丟失的水、電解質(zhì)監(jiān)測血糖，必要時測晨空腹及餐后2小時血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平消化系統(tǒng)障礙應(yīng)激性潰瘍觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血征象遵醫(yī)囑給與預(yù)防消化道出血藥物，西咪替丁等昏迷病人留置鼻胃導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給與胃腸減壓，避免誤吸第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性顱腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫特殊部位血腫外傷性硬膜下積液第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四硬膜外血腫定義是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時治療預(yù)后一般較好第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四硬膜外血腫護理措施心理護理基本同前飲食基本同前體位基本同前癥狀護理基本同前潛在并發(fā)癥腦疝：嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝重視病人主訴和臨床表現(xiàn)去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作腦疝發(fā)作時應(yīng)迅速處理，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四硬膜下血腫定義指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管損傷護理措施

同硬膜外血腫第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腦內(nèi)血腫定義是指腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉及顳葉前端，常為對沖性腦挫裂傷所致護理措施

同硬膜外血腫第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四特殊部位血腫定義腦室內(nèi)出血

原發(fā)性腦室內(nèi)出血暴力作用在額部或枕部，使腦組織沿前后方向猛烈運動時，腦室壁產(chǎn)生剪力變形，撕破腦室血管而致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血腫，破入腦室而引起多發(fā)性血腫顱腦損傷后顱內(nèi)同時形成兩