ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持剖析

總體原那么推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：盡早開(kāi)始〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：充分考慮受損器官的耐受能力〔E級(jí)〕推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔PN，PN＋EN〕〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)6：急性應(yīng)激期——“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給適當(dāng)增加〔30-35kcal/kg?day〕〔C級(jí)〕第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：一旦病人胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡〔D級(jí)〕推薦意見(jiàn)2:創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素〔C級(jí)〕及硒的補(bǔ)充量〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑〔B級(jí)〕第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。推薦意見(jiàn)4：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)5：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)6：蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN〔B級(jí)〕第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕——“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)〞，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：采取半臥位，最好到達(dá)30－45度〔D級(jí)〕推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量〔E級(jí)〕第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。ICU常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。Sepsis和MODS推薦意見(jiàn)1：密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80～130kcal:1gN〔D級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：防止應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑〔C級(jí)〕第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。創(chuàng)傷推薦意見(jiàn)1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充喪失的營(yíng)養(yǎng)素〔C級(jí)〕第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。肝功能不全推薦意見(jiàn)1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。

急性重癥胰腺炎推薦意見(jiàn)1：初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)〔A級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：增加谷氨酰胺補(bǔ)充〔B級(jí)〕第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。COPD推薦意見(jiàn)1：COPD合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！睟級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例?！睟級(jí)〕第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。心功能不全推薦意見(jiàn)：宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能?！睠級(jí)〕第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題谷氨酰胺精氨酸魚(yú)油生長(zhǎng)激素強(qiáng)化胰島素治療第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。谷氨酰胺推薦意見(jiàn)1：接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺〔A級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益(C級(jí))第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。精氨酸、魚(yú)油推薦意見(jiàn)4：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)5：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)6：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油〔B級(jí)〕第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。生長(zhǎng)激素推薦意見(jiàn)1：渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素〔C級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素〔B級(jí)〕第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療

推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl〔6.1～8.3mmol/L〕，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生〔A級(jí)〕葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。Happyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou!第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。“允許性〞低熱卡合并全身感染病人，能量消耗〔REE/MEE〕第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達(dá)55kcal/kg?day?！霸试S性〞低熱卡喂養(yǎng)目的：防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。Back第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。維生素與微量元素腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE600IU〔400mg〕/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補(bǔ)充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，〔3/21vs.9/21，p=0.035〕，死亡率亦有下降趨勢(shì)ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對(duì)照組，脂質(zhì)過(guò)氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補(bǔ)充量，以恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力一項(xiàng)涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補(bǔ)充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢(shì)〔CI=0.81,0.6~1.1〕，MODS發(fā)生率降低〔26/595例，4％，CI=0.19～0.96〕。Back第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，機(jī)械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管〔peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC〕并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染〔catheterrelatedbloodinfection,CRBI〕的發(fā)生薈萃分析說(shuō)明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無(wú)菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。Back第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。EN重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降〔5%vs23%，p0.05〕。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。Back第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營(yíng)養(yǎng)支持的途徑更重要顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可到達(dá)的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天可到達(dá)90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅到達(dá)30%，第6天到達(dá)55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。Back第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性腎功能衰竭最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的喪失。盡管如此，增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過(guò)腎替代喪失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導(dǎo)致乳酸酸中毒。VitC過(guò)量補(bǔ)充可導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過(guò)程中應(yīng)維持100mg/dayBack第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)底物，研究說(shuō)明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞〔單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞〕功能。谷氨酰胺在增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能的同時(shí)不會(huì)增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進(jìn)肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對(duì)ICU病人〔其中71%為膿毒癥〕應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個(gè)月生存率獲得顯著改善，而對(duì)照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率。Gln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量〔藥理劑量〕的原那么，一般>5～7天?？赏ㄟ^(guò)中心靜脈或周圍靜脈輸注。Back第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。精氨酸——雙刃劍上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反響方面具有雙刃劍的作用添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸〕治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對(duì)照組〔普通靜脈營(yíng)養(yǎng)〕。Back第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。

魚(yú)油營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚(yú)油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等腹部手術(shù)后重癥病人補(bǔ)充魚(yú)油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應(yīng)激后炎癥反響及肝臟、胰腺功能。減少術(shù)后機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。Back第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。生長(zhǎng)激素重癥病人應(yīng)用生長(zhǎng)激素后死亡率增加，與病人選擇〔嚴(yán)重應(yīng)激〕、大劑量生長(zhǎng)激素和血糖沒(méi)有良好控制有關(guān)對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)趨于穩(wěn)定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的延遲期重癥病人，尤其是生長(zhǎng)激素水平較低的老年重癥病人，小劑量使用rhGH，有助于改善病人的代