ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛-yurongguo

重癥監(jiān)護醫(yī)學〔CriticalCareMedicine〕是近20年來開展起來的一門醫(yī)學分科。加強監(jiān)護病房〔ICU〕是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設(shè)備和急救措施對各種重癥及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)5/8/2023第二頁，共五十四頁。定義Definitions鎮(zhèn)靜Sedation通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug催眠Hypnosis人為誘導(dǎo)使得意識改變〔暫時喪失〕Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced5/8/2023第三頁，共五十四頁。定義Definitions鎮(zhèn)痛Analgesia意識保存但使疼痛減輕Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness遺忘Amnesia不能回憶過去發(fā)生的事情Thelossorimpairmentofmemory5/8/2023第四頁，共五十四頁。定義Definitions焦慮Anxiety一種強烈的憂慮，不確定的恐懼狀態(tài)

Astateofintenseapprehension,uncertainty,andfear激惹Agitation焦慮伴有不停的運動

Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness5/8/2023第五頁，共五十四頁。定義Definitions瞻妄Delirium一過性的意識混亂狀態(tài)Atemporarystateofmentalconfusion精神分裂Psychosis一種感知與現(xiàn)實世界別離的嚴重意識紊亂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality5/8/2023第六頁，共五十四頁。ICU病人鎮(zhèn)靜的目的消除焦慮和緊張增加鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠增加病人對氣管插管和機械通氣的耐受允許有創(chuàng)傷性治療監(jiān)測操作的開展消除不良的記憶，減輕痛苦減輕機體應(yīng)激反響，保護臟器的功能5/8/2023第七頁，共五十四頁。不良的情緒表現(xiàn)

情緒低落睡眠失調(diào)躁動不安非方案性拔管兒茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加造成手術(shù)的失敗5/8/2023第八頁，共五十四頁。產(chǎn)生不良情緒的原因患者的心理因素：與家人隔離，孤獨無助病情危重，手術(shù)重大擔憂預(yù)后死亡患者造成的負面影響5/8/2023第九頁，共五十四頁。產(chǎn)生不良情緒的原因患者的環(huán)境因素：監(jiān)護設(shè)備的警報聲搶救其他病人的聲音緊張的工作氣氛明亮的照明光線等5/8/2023第十頁，共五十四頁。產(chǎn)生不良情緒的原因疼痛和肢體約束因素：監(jiān)護儀的導(dǎo)線各種靜脈動脈管道引流管胃管和導(dǎo)尿管肢體活動受限制5/8/2023第十一頁，共五十四頁。機械通氣的要求主張盡量保存自主呼吸這樣有利于氣體交換和減少并發(fā)癥。輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛就能使患者無痛楚、緊張和憂慮，易于喚醒，能合作和在自主呼吸下進行機械通氣。5/8/2023第十二頁，共五十四頁。機械通氣的要求機械通氣后病人出現(xiàn)：焦慮：50%自己所患疾病不知道自己的病情病人從昏迷中醒來后發(fā)現(xiàn)使用機械通氣擔憂醫(yī)生不負責任護理不精心留下后遺癥負債過多成為家庭累贅影響夫妻關(guān)系影響與家人關(guān)系工作地位、社會地位、經(jīng)濟地位等。5/8/2023第十三頁，共五十四頁。焦慮分量表的7個工程:①我感到緊張；②我有種害怕的感覺，仿佛可怕的事情就要發(fā)生；③我心里有擔憂的想法；④我可以舒適地坐著，感到放松；⑤我因害怕而發(fā)抖；⑥我感到動亂不安；⑦我突然感到恐慌。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

5/8/2023第十四頁，共五十四頁。抑郁分量表的工程：①我仍然樂于做過去喜歡的事情；②我能看到事情好笑的一面；③我感到快樂；④我感到好象精疲力竭；⑤我對我的外表失去興趣；⑥我懷著欣喜的心情期待著事情；⑦我能享受一本好書或播送電視節(jié)目反映了愉快感缺乏、精神遲滯和抑郁。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

5/8/2023第十五頁，共五十四頁。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)計分：0～7分為正常；8～10分為臨界病例，需進一步精神評估以確診；＞10分者為焦慮或抑郁。

5/8/2023第十六頁，共五十四頁。機械通氣的要求急躁+恐懼機械通氣后語言交流障礙表達不充分甚至呼吸機對抗。表現(xiàn)為呼吸快，不規(guī)那么，與呼吸機不同步。5/8/2023第十七頁，共五十四頁?？释?消極絕望

在機械通氣的早期病人渴望脫機、恢復(fù)正常的生活。但是長期的機械通氣的痛苦，反復(fù)的脫機失敗，會產(chǎn)生輕生、無助、失落、消極地對待診斷治療、甚至出現(xiàn)自我損壞的現(xiàn)象

機械通氣的要求5/8/2023第十八頁，共五十四頁。機械通氣病人的平安感、不平安感報警聲，壓縮機產(chǎn)生的噪音會影響患者的情緒，使煩躁、入睡困難、萎靡不振。病人有時對報警聲不理解，認為是機械故障，產(chǎn)生不平安感，甚至不信任感?！拔以诤粑鼏?？〞“發(fā)生了什么事情？我怎么了？〞機械通氣的要求5/8/2023第十九頁，共五十四頁。使用肌松劑的要求

MuscleRelaxants琥珀膽堿羅庫溴胺萬可松卡肌寧5/8/2023第二十頁，共五十四頁。與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857胃管6652面罩75475/8/2023第二十一頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜藥物:小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用5/8/2023第二十二頁，共五十四頁。麻醉ICU時間短相對較長生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度深意識喪失遺忘淺保留部分意識運動與反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理相對簡單重要嚴格自行排痰避免鼓勵呼吸道感染少易發(fā)生組織灌注多正常多異常藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用少考慮需注意5/8/2023第二十三頁，共五十四頁。5/8/2023第二十四頁，共五十四頁。RamsaySedationScaleScoreDefinition1．病人焦慮，激惹，或煩躁不安2．病人合作，定向力良好，安靜3．病人能遵囑反應(yīng)4．睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5．睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6．熟睡，無任何反應(yīng)Ramsayetal.BMJ.1974;2:6565/8/2023第二十五頁，共五十四頁。CostofOversedation難以準確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗檢查可能貽誤治療時機延長機械通氣時間延長ICU住院時間5/8/2023第二十六頁，共五十四頁。例一5/8/2023第二十七頁，共五十四頁。例二5/8/2023第二十八頁，共五十四頁。例三黑龍江人流事件賠賞38萬5/8/2023第二十九頁，共五十四頁。咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬澤尼〔安易?！?.2~1mg36秒自動睜眼65秒完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min有再次鎮(zhèn)靜可能5/8/2023第三十頁，共五十四頁。TheFineBalanceinPatientComfort

undersedationoversedation5/8/2023第三十一頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要遵循Master原那么！5/8/2023第三十二頁，共五十四頁。PharmacologicAgentsCurrentlyUsedforICUSedationOpioids阿片類Morphine嗎啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam咪唑安定Propofol異丙酚Benzodiazepines苯二氮卓類Sedative/hypnotics鎮(zhèn)靜／催眠類5/8/2023第三十三頁，共五十四頁。Opioids:ClinicalEffectsAnalgesiaAddstosedationToleranceRespiratorydepressionWithdrawalsymptomsHypotensionBradycardiaConstipation5/8/2023第三十四頁，共五十四頁。Benzodiazepines苯二氮卓類@MidazolamRapidonsetHypotensioneffectsProlongedrecoveryafterlongtermuseOpioidcombinationincreasehypotension@LorazepamSloweronsetPropyleneglycoltoxicityLesshypotensionCompatibilityissuesPreferredforprolongedsedation5/8/2023第三十五頁，共五十四頁。NotwellunderstandGABA_AreceptormodulationismostlikelyPropofol:MechanismsofAction5/8/2023第三十六頁，共五十四頁。Propofol:ClinicalEffectsAnesthesiaandsedationRapidonsetofactionShorthalf-lifeDecreaseinBP&HRDecreaseventilationTimetoextubationfasterthenwithmidazolam麻醉誘導(dǎo)與鎮(zhèn)靜起效快作用時間短循環(huán)抑制呼吸抑制脫機拔管時間短Ostermannetal.JAMA.2000;283:14575/8/2023第三十七頁，共五十四頁。PropofolAdvantages鎮(zhèn)靜Sedation催眠Hypnosis緩解焦慮Anxiolysis遺忘Amnesia肌松Musclerelaxation降低顱內(nèi)壓ICP降低代謝CMRO2解除氣道痙攣

Reliefofbronchospasm

Limitations

收縮力下降Decreasedcontractility無鎮(zhèn)痛作用Lackofanalgesiceffect呼吸抑制Respiratorydepression低血壓Hypotension高脂血癥Hypertriglyceridemia防腐劑問題Preservativeissues代酸

Acidosis潛在相關(guān)性導(dǎo)管感染Potentialofinfectionnecessitatesneedforregularchangingoflines費用cost5/8/2023第三十八頁，共五十四頁。ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理藥物靜脈起效時間半衰期副作用間斷靜脈劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr----0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr異丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min5/8/2023第三十九頁，共五十四頁。順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生5/8/2023第四十頁，共五十四頁。易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費用5/8/2023第四十一頁，共五十四頁。耐藥性、依賴性和撤藥反響耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減5/8/2023第四十二頁，共五十四頁。耐藥性、依賴性和撤藥反響撤藥反響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反響5/8/2023第四十三頁，共五十四頁。幾個固定配方冬眠處方I號：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mgII號：海德嗪0.3-0.9mg異丙嗪50mg度冷丁100mg5/8/2023第四十四頁，共五十四頁。幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg5/8/2023第四十五頁，共五十四頁。幾個固定配方V號：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普魯卡因500mg通用：冬非合劑氯丙嗪50mg異丙嗪50mg5/8/2023第四十六頁，共五十四頁。幾個固定配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始異丙酚0.2+杜冷丁50-100mg5/8/2023第四十七頁，共五十四頁。ICU危重病患者鎮(zhèn)靜的最適方案

異丙酚平均用量為1.2±0.3mg/kg/h10mg/ml的異丙酚乳劑20ml〔含0.05mg/ml芬太尼2ml的混合液〕負荷劑量為0.5～1.0mg/kg5/8/2023第四十八頁，共五十四頁。咪唑安定+異丙酚為最佳答案組合協(xié)同作用費用減低平安性更高減少異丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點5/8/2023第四十九頁，共五十四頁。每天有方案的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果對ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時間的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個評估病人疼痛和焦慮程度的時機，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來提出