診斷與治療指南解讀詳解2

診斷與治療指南解讀詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)（優(yōu)選）診斷與治療指南解讀目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)新版歐洲指南的要點(diǎn)

1.急診處理

2.再灌注治療

3.直接PCI

4.溶栓治療5.抗栓治療

6.特殊人群

7.后勤保障

8.風(fēng)險分層與影像檢查

9.長期治療

目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》

“心肌梗死（MI）全球統(tǒng)一定義”是一個真正全球化的文件并將在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用，目前我國2010年STEMI指南亦推薦使用該定義。繼2000年、2007年兩個版本后，在ESC2012上發(fā)布了由ESC、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟學(xué)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同制訂的第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》。

目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》要點(diǎn)：逐漸增加、小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標(biāo)志物增加來監(jiān)測。心肌壞死可能源于非缺血性機(jī)制如心衰，可稱為心肌損傷而不稱心梗。檢測心梗首選標(biāo)志物是心肌肌鈣蛋白（cTn）,cTn增加超過99%正常參照人群（上限參考值）可能意味著心梗。目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)心肌梗死分型根據(jù)臨床或病理學(xué)不同，心?？煞?型。1型：是自發(fā)性MI，與動脈粥樣硬化斑塊破裂有關(guān)；2型：是繼發(fā)于缺血失衡的MI，主要因心肌氧供與需氧量不平衡（如冠脈痙攣或其他重大疾?。┒枪诿}疾病引起；目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)心肌梗死分型3型：是無生物標(biāo)志物測定數(shù)據(jù)的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驅(qū)心臟不適癥狀和心電圖改變，但標(biāo)志物水平改變無臨床意義；目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)心肌梗死分型4型和5型心梗與血管再生過程有關(guān)4a型即PCI相關(guān)性MI，常通過cTn升高＞99%正常值上限5倍或正?；€水平升高、平穩(wěn)或降低時cTn升高＞20%診斷。仍需有支持診斷的陽性癥狀、心電圖改變、血管造影結(jié)果和區(qū)域變化成像；4b型與支架內(nèi)血栓形成有關(guān)；5型是冠狀動脈搭橋術(shù)相關(guān)的MI

，常通過心肌標(biāo)志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，血管造影及血管成像診斷。目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)心肌梗死分型經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）可能引起心肌損傷。因定義TAVI所致心梗缺乏有力證據(jù)，可應(yīng)用5型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。最近釓顯像磁共振成像可區(qū)分局部缺血性心臟病和其他心肌異常。心梗定義一致性將形成一個解釋不同臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)爭議文件關(guān)于肌鈣蛋白的新內(nèi)容最有爭議。很多急性心?；颊呓邮躊CI，但很難知曉后續(xù)增高的cTn是急性心梗過程產(chǎn)生還是PCI操作所致。有人認(rèn)為cTn在此時過于敏感，需證據(jù)證明術(shù)后某種程度的cTn含量升高確實(shí)導(dǎo)致患者自然病程變化。換言之，如手術(shù)所致心梗隨后事件（如死亡）風(fēng)險增高，手術(shù)相關(guān)急性心梗定義則非常重要。目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)新版歐洲指南的要點(diǎn)

1.急診處理

2.再灌注治療

3.直接PCI

4.溶栓治療5.抗栓治療

6.特殊人群

7.后勤保障

8.風(fēng)險分層與影像檢查

9.長期治療

目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)急診處理

⑴與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診斷與治療程序；

⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；

⑶對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；

⑷對于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；

⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)急診處理

⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI；

⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘（如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘）。

目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)急診處理

解析：FMC概念，并非指從患者到達(dá)醫(yī)院時間點(diǎn)、而是由患者尋求急救后獲得初步心梗診斷時（可在急救車或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）起始，指南要求將從此時間點(diǎn)至接受再灌注時間縮短至90分鐘，這與我們關(guān)注的從急診室至接受再灌注時間概念不同，評價治療時間延遲的起始點(diǎn)由以往的“進(jìn)門時間”前移為“首次醫(yī)療接觸時間”，對早期救治要求更嚴(yán)格。目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)急診處理

解析：在我國，在患者到達(dá)醫(yī)院后通常能予快速處理，而患者發(fā)病至入院前常延誤大量時間。新指南倡導(dǎo)建立STEMI網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)非常值得我國借鑒，使急救系統(tǒng)和患者知曉各醫(yī)院能否開展急診介入治療情況將有助于更快、更準(zhǔn)地將患者送往“合適”醫(yī)院，爭取救治時間。目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)再灌注治療

⑴所有癥狀發(fā)作<12小時并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；

⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時間>12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。

目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)再灌注治療

解析：新指南對發(fā)病12小時仍有缺血證據(jù)的患者在處理上更加積極：所有癥狀發(fā)作12小時并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；建議對發(fā)病12~24小時后仍有癥狀、ECG仍有缺血表現(xiàn)患者可實(shí)施PCI，這與國內(nèi)實(shí)踐有不同，目前對發(fā)病超過12小時患者，臨床多不再考慮PCI，新指南這一更新非常重要。目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)再灌注治療

解析：另外，指南不建議對冠脈阻塞時間較長（24小時以上）并無缺血表現(xiàn)患者行PCI（Ⅲ類推薦），亦不建議對完全閉塞動脈常規(guī)實(shí)施PCI，亦帶來重要啟示。目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

⑴如果是有經(jīng)驗的團(tuán)隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；

⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計PCI相關(guān)的延遲時間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；

⑶與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)；

目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

⑷在癥狀發(fā)作>24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（無論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實(shí)施PCI；

⑸如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療（DAPT）的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架（BMS）相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架（DES）；目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

⑹應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP）

受體拮抗劑進(jìn)行雙重抗血小板治療：對沒有使用過氯吡格雷的患者，如果沒有卒中/一過性腦供血不足病史并且年齡<75歲，應(yīng)用普拉格雷；替格瑞洛；或沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應(yīng)用時，應(yīng)用氯吡格雷；

⑺必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物：比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒有應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。

目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

此外，應(yīng)當(dāng)考慮常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。對非休克患者不建議常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏。指南還支持采用經(jīng)橈動脈入路而非經(jīng)股動脈入路，但是僅限于有經(jīng)驗的術(shù)者。

目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

解析：新指南優(yōu)先推薦選擇DES，這與我國實(shí)踐中要求保證BMS置入比例也相悖。指南制定基于大規(guī)模、高證據(jù)級別臨床試驗結(jié)果，其推薦更客觀、權(quán)威。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用藥選擇推薦有些變動，研究證據(jù)顯示，新抗血小板藥物對血小板抑制作用更顯著，其推薦地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)直接PCI

解析：指南建議在DAPT基礎(chǔ)上，對高危（冠脈內(nèi)有血栓）患者，可加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。盡管新型抗血小板藥療效較好，但與慢性冠心病患者情況不同，對急性STEMI患者，新型抗血小板藥物效果仍需2小時達(dá)峰，對需急診開通血管患者（要求在60分鐘、最遲90分鐘內(nèi)完成），實(shí)施再灌注時抗血小板藥效尚未達(dá)峰，效果不足，故仍需適當(dāng)加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)溶栓治療

⑴在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)沒有禁忌癥的患者，如果沒有有經(jīng)驗的團(tuán)隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓治療；

⑵對于早期（癥狀發(fā)作后<2小時）就診的大面積和出血低危的患者，如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時間>90分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療；

⑶如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動溶栓治療；目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)溶栓治療

⑷與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；

⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷；

⑹在接受溶栓治療的患者，建議進(jìn)行抗凝治療，直到實(shí)施血運(yùn)重建治療（如果實(shí)施）或住院期間連續(xù)8天；

目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)溶栓治療

⑺抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；在應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24小時后改為皮下注射；

⑻對所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的中心；

⑼溶栓失?。?0分鐘時ST段回落<50％）的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征；

目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)溶栓治療

⑽對于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時，有急診PCI的指征；

⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影；

⑿溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影；

⒀在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時機(jī)是3–24小時。目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)溶栓治療

解析：新指南推薦，在明確心梗診斷后12小時內(nèi)首選PCI治療。如患者就診于無法實(shí)施PCI的醫(yī)院，則須權(quán)衡，如轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力行PCI的醫(yī)院所需時間將超過2小

時，則應(yīng)立即予溶栓。在患者接受溶栓后，因不一定再通，指南建議將溶栓后患者常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)，未再通患者還有機(jī)會接受PCI。而在我國，接受溶栓的患者大多留在初診醫(yī)院，這一點(diǎn)值得思考。另外，對于溶栓再通患者，指南建議，在3~24小時內(nèi)仍要行造影檢查。

目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（1）推薦小劑量阿司匹林：以往指南推薦的阿司匹林劑量為300-325mg/d。根據(jù)近期大型隨機(jī)對照臨床試驗（CURRENT/OASIS7）的結(jié)果，大劑量阿司匹林（300-325mg/d）與小劑量阿司匹林（75-100mg/d）相比并不能額外減少缺血終點(diǎn)事件，反而增加了消化道出血的風(fēng)險。因此，對于普通STEMI患者，新指南推薦長期服用小劑量阿司匹林（70-100mg/d）。血小板在糖尿病患者體內(nèi)更新迅速，對于合并糖尿病的STEMI患者，有研究顯示需要更大劑量和更頻繁地用藥才能達(dá)到血小板的充分抑制，但目前證據(jù)還不充分。對阿司匹林不耐受的患者則建議長期服用氯吡咯雷（75mg/d）。

目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（2）新型抗血小板藥物（普拉格雷Effient和替格瑞洛Brilinta）對血小板的抑制作用更顯著，相比之下，氯吡格雷的地位有所下降（如前述）。目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（3）雙聯(lián)抗血小板治療時間仍存爭議：阿司匹林聯(lián)合ADP受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者抗栓治療的基石。舊版指南中，置入支架的患者建議雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個月，而未行PCI的患者則建議9-12個月。對于雙聯(lián)抗血小板治療是否應(yīng)該持續(xù)更長時間，目前仍缺乏結(jié)論性建議。近期有幾項研究顯示，延長雙聯(lián)抗血小板治療至6個月或12個月以上與相對短期的療程相比并無獲益。由于樣本量偏小，這些研究難以得出確切結(jié)論。目前正在進(jìn)行的幾項大規(guī)模臨床試驗包括DAPT研究，正在檢驗置入支架后是否更長時間的雙抗治療能帶來臨床獲益。在上述臨床試驗結(jié)果尚未揭曉之前，仍推薦9-12個月的雙聯(lián)抗血小板治療策略，其中置入金屬裸支架的患者至少1個月，置入藥物洗脫支架的患者至少6個月。所有患者均應(yīng)充分了解雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，避免提前停藥。目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（4）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用仍不明確：在強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療時代，常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑在直接PCI中的作用目前尚無明確的答案，特別是使用普拉格雷或替格瑞洛后，導(dǎo)管室前上游使用的價值還不清楚。當(dāng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)大量血栓、慢血流或無復(fù)流以及其他血栓性并發(fā)癥時，可以補(bǔ)救性使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，但是尚無隨機(jī)臨床試驗證實(shí)?？傊?，現(xiàn)有證據(jù)顯示，如果選擇比伐盧定作為抗凝藥，常規(guī)額外使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑并不獲益，單獨(dú)使用比伐盧定（必要時補(bǔ)救性使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）策略的出血風(fēng)險和死亡率更低。如果選擇普通肝素或依諾肝素作為抗凝藥，常規(guī)使用還是”補(bǔ)救性使用”糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，還存在爭議。目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（5）STEMI合并心房顫動患者的抗栓方案仍有待明確：新版指南建議，對于STEMI合并心房顫動的患者，應(yīng)結(jié)合CHADS2或CHADS2-VASc評分系統(tǒng)選擇抗栓方案。如CHADS2-VASc評分≥2分，建議聯(lián)合阿司匹林、ADP受體拮抗劑和口服抗凝藥物的“三聯(lián)抗栓治療”。然而，與之伴隨的是出血風(fēng)險增加，因此應(yīng)盡可能縮短三聯(lián)抗栓治療的時間。目前有幾個共識文件對此臨床難題提供了指導(dǎo)性建議，但是均缺乏充足的循證學(xué)證據(jù)支持。指南建議，有抗凝指征并且有必要置入支架的STEMI患者，選擇金屬裸支架替代藥物洗脫支架有可能最大程度縮短三聯(lián)抗栓治療時間，最大限度降低出血風(fēng)險。但是應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這些獲益與置入藥物洗脫支架預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的獲益。

目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)抗栓治療

（6）PPI與氯吡格雷的相互作用證據(jù)不足：質(zhì)子泵抑制劑與新型強(qiáng)力ADP受體拮抗劑之間并沒有藥代學(xué)相互作用，而且沒有明確的證據(jù)顯示氯吡格雷與某些質(zhì)子泵抑制劑之間的相互作用可產(chǎn)生有意義的臨床結(jié)果。因此，指南中建議，對于出血風(fēng)險高的患者，如有消化道出血或胃潰瘍病史、高齡、同時應(yīng)用抗凝藥物、甾體和非甾體類消炎藥物以及幽門螺旋桿菌感染等，最好考慮應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃粘膜。

目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)特殊人群

⑴必須采用同樣的方式男性和女性患者；

⑵對于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者，必須高度警惕心肌梗死；

⑶對于老年和腎功能不全的患者，必須特別注意合理調(diào)整抗栓藥物劑量。目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)后勤保障

⑴所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院，均必須有配備齊全的CCU，包括能夠治療心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常和常見合并性疾?。?/p>

⑵對于溶栓成功不太嚴(yán)重的患者，至少要在

CCU觀察24小時，然后轉(zhuǎn)入過渡病房，繼續(xù)監(jiān)測

24–48小時。

目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于點(diǎn)風(fēng)險分層與影像檢查

⑴在急性期，診斷不確定時，急診超聲心動圖檢查可以提供幫助。然而，如果結(jié)論不明確并且仍然有疑問，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行急診冠狀動脈造影；

⑵急性期后，所有患者均應(yīng)當(dāng)接受超聲心動圖檢查，評估梗死面積和靜息左心室功