異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書_第1頁
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異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書姓 名性別聯(lián)系電話身份證號參保地就醫(yī)地人員類別跨省異地長期居住人員跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員省內(nèi)異地長期居住人員省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)人員人員類別說明：（一）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員：主要指異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員以因工作、旅游等急需急 診就醫(yī)人員?？缡『褪?nèi)說明：（一）跨省：指湖北省外。（二）省內(nèi)：指湖北省內(nèi)宜昌市域外。需承諾的事項(xiàng)：辦理異地就醫(yī)自助備案實(shí)行承諾制，申請人對申請內(nèi)容和提交資料的真實(shí)性負(fù) 責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請資料的審查結(jié)果將記入備案人員的個(gè)人誠信檔案。請?jiān)谙路娇瞻滋幊瓕憽颈救顺兄Z】全部內(nèi)容：【本人承諾已閱知并同意參保地規(guī)定的承諾事項(xiàng)，提供情況屬實(shí)，愿接受信息 共享查詢核驗(yàn)，承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。】本人簽字： 身份證號：申請時(shí)間：說明本表由申請人或代辦人填寫，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔，兩年內(nèi)不得銷毀。

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