喉梗阻的診斷及治療1234

喉梗阻的診斷及治療1234第一頁，共59頁。喉梗阻，是由于喉部和鄰近器官的疾病造成的喉腔隙狹窄引起的呼吸困難綜合征，是耳鼻咽喉科的常見急診之一。若不及時治療，可引起窒息死亡。尤其小兒，喉腔狹小，粘膜下組織疏松，發(fā)生喉阻塞的機會較多。第二頁，共59頁。病因1．炎癥2．外傷3．異物4．水腫5．腫瘤6．畸形7．聲帶麻痹第三頁，共59頁。病因炎癥炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.第四頁，共59頁。病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥第五頁，共59頁。病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥第六頁，共59頁。病因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等1.炎癥第七頁，共59頁。病因外傷喉部挫傷喉部切割傷喉軟骨骨折呼吸道燒灼傷毒氣或高熱蒸氣吸入2.外傷第八頁，共59頁。病因異物喉部及氣管異物可造成機械性阻塞喉痙攣3.異物喉異物氣管異物第九頁，共59頁。病因水腫喉炎性水腫麻醉插管藥物過敏心源性及腎源性水腫4.水腫第十頁，共59頁。病因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤5.腫瘤第十一頁，共59頁。喉癌（1）第十二頁，共59頁。聲帶息肉第十三頁，共59頁。病因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄6.畸形第十四頁，共59頁。病因聲帶麻痹雙側(cè)聲帶外展麻痹7.畸形第十五頁，共59頁。病因1、炎癥：小兒急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎、喉白喉、喉膿腫、咽后膿腫、口底蜂窩織炎等。2、外傷：喉部挫傷、切割傷、燒灼傷、毒氣和高熱蒸汽吸入等。第十六頁，共59頁。3、異物：喉部、聲門、氣管食道等異物不僅造成機械性梗阻，還可引起喉痙攣。4、水腫：喉血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏反應、變態(tài)反應性水腫、心、腎疾病引起的水腫。第十七頁，共59頁。5、腫瘤：喉癌、多發(fā)性喉乳頭狀瘤、喉咽部腫瘤、甲狀腺腫瘤等。6、畸形：先天性喉喘鳴、喉蹼、喉軟骨畸形、喉瘢痕狹窄。7、聲帶癱瘓：各種原因引起的兩側(cè)聲帶外展癱瘓，例：甲狀腺手術(shù)胸腔手術(shù)，肺癌等病人．第十八頁，共59頁。臨床表現(xiàn)1．吸氣性呼吸困難2．吸氣性喉喘鳴3．吸氣性軟組織凹陷4．聲嘶5．發(fā)紺第十九頁，共59頁。臨床表現(xiàn)1、吸氣性呼吸困難：是喉阻塞的主要癥狀。其表現(xiàn)為吸氣期延長，呼氣期正常．2、吸氣性喉喘鳴：是由于吸入的氣流通過狹窄的聲門時，形成氣流漩渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的喉鳴音。喉鳴音的大小與喉阻塞程度呈正相關(guān)。

第二十頁，共59頁。臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難吸氣時氣流將聲帶斜面向下向內(nèi)推壓，使聲帶向中線靠攏。喉黏膜充血腫脹或聲帶固定時，聲帶無法做出正常情況下的外展動作來開大聲門裂，本已狹窄的聲門更加狹窄，吸氣時呼吸困難進一步加重。呼氣時氣流向上推開聲帶，使聲門裂變大，尚能呼出氣體，故呼吸困難較吸氣時輕。第二十一頁，共59頁。臨床表現(xiàn)吸氣性喉喘鳴顫動狹窄聲門裂氣流旋渦氣流沖擊第二十二頁，共59頁。3、吸氣性軟組織凹陷：臨床上所稱的“四凹征”即：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙。4、聲音的改變：聲音嘶啞、說話含糊不清等。5、發(fā)紺：由于缺氧而使面色青紫、口唇發(fā)紺、吸氣時頭后仰、坐臥不安、煩躁不能入睡。

第二十三頁，共59頁。臨床表現(xiàn)吸氣性軟組織塌陷四凹征第二十四頁，共59頁。檢查分度安靜時哭鬧時喉鳴三凹征生命體征I（-）（+）（+）（+）（-）II（+）（++）（++）（++）（-）III（++）（+++）（+++）（+++）（+）IV（++++）（++++）（++++）（++++）（++++）第二十五頁，共59頁。急性喉梗阻分度根據(jù)病情輕重可將喉阻塞分為四度。1度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度吸氣期呼吸困難、稍有吸氣期喉喘鳴及吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷,兒童表現(xiàn)明顯.第二十六頁，共59頁。2度：安靜時也有輕度吸氣期呼吸困難，吸氣期喉喘鳴及吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏正常。

3度：吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安，不易入睡，不愿進食，脈搏加快等。第二十七頁，共59頁。4度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細弱，昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，則可因窒息以至呼吸心跳停止而死亡。第二十八頁，共59頁。診斷與鑒別診斷根據(jù)病史，癥狀和體征，對喉阻塞的診斷并不難，更主要的是明確其病因。呼吸困難嚴重者，應先解除其呼吸困難后，再進行檢查明確病因。應與氣管支氣管炎、支氣管哮喘、引起的呼氣性、混合性呼吸困難相鑒別。第二十九頁，共59頁。鑒別診斷呼氣性呼吸困難：小支氣管阻塞性疾病，如：支氣管哮喘、肺氣腫。呼氣期延長，呼氣運動增加，無四凹征，呼氣期哮鳴。肺部有充氣過多體征?；旌闲院粑щy：氣管中下端或上下呼吸道同時患阻塞性疾病，如：喉氣管支氣管炎，呼氣吸氣均增強，四凹征不明顯，一般不伴發(fā)明顯聲音。可有呼吸期哮鳴音第三十頁，共59頁。1.由炎癥引起I度：藥物II度：藥物，準備手術(shù)III度：藥物+備氣切IV度：緊急建立呼吸通道2.由異物、腫瘤等原因引起根據(jù)不同程度的呼吸困難，決定手術(shù)時機治療明確病因，采取不同治療手段。第三十一頁，共59頁。治療原則對急性喉阻塞的病人，須爭分奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難，以免造成窒息或心力衰竭。根據(jù)其病因及呼吸困難的程度，采用藥物或手術(shù)治療。1度：明確病因，積極進行病因治療。一般可不做氣管切開。第三十二頁，共59頁。2度：應酌情做好氣管切開準備工作。與此同時積極治療病因，大多數(shù)都可避免氣管切開。如腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶癱瘓、頭面部燒傷的病人等一時不能去除病因者，應考慮作預防性氣管切開。第三十三頁，共59頁。3度：因炎癥引起的喉梗阻，在嚴密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物和給氧，并做好氣管切開準備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間較長，全身情況較差時，應及早手術(shù)，以避免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤和其他在短期內(nèi)不能去除的病因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據(jù)不同病因，給予相應治療。第三十四頁，共59頁。4度：立即行氣管切開，若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開或穿刺、氣管插管，再行氣管切開。病因治療在一定情況下可先采用，如喉部異物取出、咽后膿腫切開等，而對危重病人，應先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據(jù)病因給予相應的治療。第三十五頁，共59頁。氣管切開術(shù)（tracheotomy）第三十六頁，共59頁。氣管切開氣管切開術(shù)是一種搶救危重病人的急救手術(shù)。是切開頸段氣管前壁、使病人可以經(jīng)過新建立的通道進行呼吸的一種手術(shù)，主要應用于搶救喉阻塞的病人。第三十七頁，共59頁。分類(常規(guī))氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)第三十八頁，共59頁。1.頸部安全三角區(qū)以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌的前緣為邊的三角形區(qū)域。2.頸段氣管3.氣管切開術(shù)要求在2～4氣管環(huán)之間進行，不能低于5環(huán)。應用解剖學第三十九頁，共59頁。4.第2、4氣管環(huán)的前壁有甲狀腺峽部。5.頸白線兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線相接形成白色筋膜線。6.氣管膜部氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接。氣管膜部氣管軟骨甲狀腺第四十頁，共59頁。氣管切開手術(shù)適應癥1、喉梗阻：任何原因引起的Ⅲ-Ⅳ度喉梗阻，尤其是病因不能很快解除時。2、下呼吸道分泌物潴留：昏迷，顱腦病變，神經(jīng)麻痹，嚴重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。3、預防性氣管切開：某些頭面部的大手術(shù)、口腔、頜面、咽、喉部手術(shù)時，為了保持術(shù)中、術(shù)后呼吸道通暢可以先期實行氣管切開。第四十一頁，共59頁。1.備好手術(shù)器械。氣管切開包，刀片，縫線，紗布等。2.按年齡、性別備好氣管套管。3.備好氧氣、吸引器、麻醉喉鏡及搶救藥品。4.簽手術(shù)同意書。術(shù)前準備第四十二頁，共59頁。體位手術(shù)方法橫、縱切口1.體位仰臥位肩下墊枕頭后仰2.麻醉

一般局麻3.操作步驟切口橫或縱切口第四十三頁，共59頁。氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)過程氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%利多卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

第四十四頁，共59頁。氣管切開術(shù)3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。

第四十五頁，共59頁。氣管切開術(shù)6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。7．創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。

第四十六頁，共59頁。手術(shù)步驟手術(shù)體位第四十七頁，共59頁。切手術(shù)口第四十八頁，共59頁。頸部正中切開、顯露甲狀腺及氣管第四十九頁，共59頁?？v行切開氣管前壁第五十頁，共59頁。插入氣管套管第五十一頁，共59頁。術(shù)后護理1、保持套管通暢：每個4-6h取出內(nèi)套管清洗、消毒（煮沸15分鐘），然后及時插入。2、維持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當?shù)臏囟群蜐穸龋魵忪F化吸入，定時通過氣管套管滴入生理鹽水、0.05%糜蛋白酶溶液、1%碘化鉀或抗生素溶液，及時用吸引器吸出下呼吸道分泌物。第五十二頁，共59頁。3、防止傷口感染：每日換藥一次，消毒傷口周圍皮膚，必要時可酌情使用抗生素。4、防止套管脫出：套管過短或固定的帶子過松可導致外套管脫出，要經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，發(fā)現(xiàn)套管脫出，立即重新插入，否則可能導致病人窒息。5、拔管：若病人原發(fā)病好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，可考慮拔管。拔管前先連續(xù)堵管24h-48h，病人活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)可拔出套管，創(chuàng)口不必縫合，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏即可。但拔管后的1-2d內(nèi)應嚴密觀察，如有呼吸困難應及時處理。第五十三頁，共59頁。并發(fā)癥及其處理一、皮下氣腫：常見.主要原因1、暴露氣管時，周圍軟組織剝離過多；2、氣管切口過長，3、切開氣管或插入套管后，發(fā)生劇咳，促使氣腫形成；4、縫合皮膚切口過于緊密。氣腫多發(fā)生于頸部，有時可擴展至頭和胸腹部。多數(shù)可自行吸收，不作特殊處理。二、氣胸：暴露氣管時，過于向下分離，損傷胸膜后，可引起，也有因喉阻塞嚴重胸內(nèi)負壓過高，劇烈咳嗽使肺泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。輕者可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或閉式引流。第五十四頁，共59頁。三、傷口出血：術(shù)后傷口少量出血，可與氣管套管周圍