急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療-中國專家共識-0227

急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療-中國專家共識-0227第一頁，共51頁。內(nèi)容

ACS患者的治療現(xiàn)狀非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議第二頁，共51頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?第三頁，共51頁。中國絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國PCI數(shù)量僅為近10萬例1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期第四頁，共51頁。即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院第五頁，共51頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.第六頁，共51頁。低危高危PCI比例(%)基于GRACE風(fēng)險評分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿敫深A(yù)治療比例低可能的原因:醫(yī)院的資源ACS的治療決策患者的臨床特征部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂YKAAFox,etal.Heart2007;93;177-182;GRACE危險評分

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療40％25％第七頁，共51頁。高潤霖等.中國ACS登記研究CPACSGRACE危險評分CAPCS研究：中國的情況相似2004~2005年，中國18個省51家醫(yī)院2973例ACS患者超過2/3的ACS高危患者采用保守治療第八頁，共51頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?第九頁，共51頁。藥物治療的ACS患者

接受指南推薦的藥物治療情況不理想REACH基線資料分析表明（n=40411）：非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治療抗拴治療患者比例%CABGPCI非血運(yùn)重建

1種抗血小板治療抗栓治療BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215)第十頁，共51頁。BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.

藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)只有38%的STEMI患者得到了波立維與阿司匹林的聯(lián)合治療在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了波立維的治療第十一頁，共51頁。TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用波立維300mg負(fù)荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查TREADstudyinterimreport.總患者人數(shù)＝2623第十二頁，共51頁。TREAD研究：中國非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時迅速下降TREADstudyinterimreport.第十三頁，共51頁。TREAD研究：非介入治療的ACS患者出院后

長期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*第十四頁，共51頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運(yùn)重建的ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.第十五頁，共51頁。GRACE研究：ACS患者住院期間MACEs發(fā)生

未行PCI者風(fēng)險更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者16第十六頁，共51頁。ACS后患者6個月累積死亡率高：ACS后患者需要更強(qiáng)化的院內(nèi)和出院后治療ST段壓低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180從隨機(jī)分組開始的天數(shù)6個月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究結(jié)果17第十七頁，共51頁?！暗臀！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸

癥狀為UA，但無動態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和心律失?；虻脱獕旱缺憩F(xiàn)39%ECG異常，28%進(jìn)行負(fù)荷試驗,35%進(jìn)行超聲心動,

51%行冠脈造影；六個月隨訪時:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗

“低?！薄佟盁o危險”18第十八頁，共51頁。ACS后患者風(fēng)險的長期存在UA/NSTEMI的累積年死亡率UA/NSTEMI4年內(nèi)的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡屬于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率19第十九頁，共51頁。ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.第二十頁，共51頁。美國CRUSADE研究顯示：對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果對指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920第二十一頁，共51頁。“遵從指南”降低院內(nèi)死亡率多因素回歸分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院內(nèi)死亡率低院內(nèi)死亡率高OR值0.800.55與1994-1996比較0.94第二十二頁，共51頁。內(nèi)容

ACS患者的治療現(xiàn)狀

非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議第二十三頁，共51頁。共識目的

—強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療

第二十四頁，共51頁。非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林波立維GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第二十五頁，共51頁。斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜第二十六頁，共51頁。不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型時間通常延長>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會）心絞痛分級III以上，即一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS1級至至少CCS3級）梗死后心絞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.

第二十七頁，共51頁。ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實，臨床診斷時：15％的Q-WaveMI被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時診斷為心梗而出院時被排除ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時和適當(dāng)?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。第二十八頁，共51頁。非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林波立維GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第二十九頁，共51頁。STEMI對于STEMI患者，應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和PCI相關(guān)的延誤選擇。第三十頁，共51頁。NSTE-ACS的危險分層

—必須做，而目前臨床未做危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)NSTE-ACS危險評分的方法:GRACE評分PURSUIT評分TIMI評分第三十一頁，共51頁。NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予波立維＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療第三十二頁，共51頁。ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林波立維GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

第三十三頁，共51頁。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/波立維GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班第三十四頁，共51頁。阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療第三十五頁，共51頁。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用波立維75mg/d替代因胃腸道出血而使用波立維替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

第三十六頁，共51頁。波立維治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予波立維負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第三十七頁，共51頁。波立維治療建議(二)服用波立維患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用波立維至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或波立維會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，波立維劑量為75mg第三十八頁，共51頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在波立維+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第三十九頁，共51頁。關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“波立維抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或波立維的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或波立維時不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs波立維可與所有的他汀合用第四十頁，共51頁。特殊人群的抗血小板治療--老年人治療決策需個體化老年人同樣從ASA+波立維的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+波立維長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg第四十一頁，共51頁。特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及波立維的劑量要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量第四十二頁，共51頁。特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理

擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或波立維的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸第四十三頁，共51頁。出血并發(fā)癥及處理出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險對出血風(fēng)險的評價應(yīng)該成為治療決策的一個重要組成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007第四十四頁，共51頁。出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并