強(qiáng)直性脊柱炎

第一章強(qiáng)直性脊柱炎閻小萍徐愿孔維萍強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種病因不明的與HLA-B27相關(guān)的慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶骼關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織以及外周關(guān)節(jié)，并可伴見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如急性前葡萄膜炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)障礙、肺上葉纖維化、神經(jīng)系統(tǒng)受累及繼發(fā)性腎臟淀粉樣變，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形或強(qiáng)直。要點(diǎn)提示：強(qiáng)直性脊柱炎是一種與HLA-B27相關(guān)的主要侵犯骶骼關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織以及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病。本病的治療以非甾體抗炎藥、慢作用藥及生物制劑為主。強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病名為大僂，腎虛督寒為本病的根本病機(jī)，辨證分為腎虛寒濕和腎虛濕熱證。第一節(jié)概述一、 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展簡(jiǎn)史強(qiáng)直性脊柱炎是一個(gè)古老的疾病，Brodie于1850年首先描述了一位31歲男性患者，臨床表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直、偶爾伴發(fā)嚴(yán)重眼部炎癥；直到1930年人們才充分認(rèn)識(shí)到骶骼關(guān)節(jié)病變是AS放射學(xué)上的特點(diǎn)。由于以前對(duì)該病認(rèn)識(shí)不充分，曾經(jīng)有過許多命名，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中樞型、類風(fēng)濕脊柱炎。1963年國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟會(huì)議命名為“強(qiáng)直性脊柱炎”，以代替類風(fēng)濕脊柱炎，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及發(fā)現(xiàn)該病與HLA-B27強(qiáng)相關(guān)以來，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸深入。二、 強(qiáng)直性脊柱炎在全球和全國的總體流行及分布情況強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病存在明顯的種族和地區(qū)差異。歐洲白人的患病率大約為0.3%，在亞洲，中國的患病率與歐洲相仿，患病率初步調(diào)查為0.3%左右，日本本土人為0.05%?0.2%。在非洲黑人中，強(qiáng)直性脊柱炎非常罕見，僅在中非和南非有過個(gè)別的病例報(bào)道。第二節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制與病理一、發(fā)病機(jī)制雖然AS的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不明，但其發(fā)病可能涉及遺傳、感染、免疫、環(huán)境、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等方面因素。遺傳因素AS具有遺傳傾向，遺傳基因在其發(fā)病中起了主導(dǎo)作用，所涉及的遺傳因素除HLA-B27及其亞型之外，尚有HLA-B27區(qū)域內(nèi)及區(qū)域外的其他基因參與，同時(shí)也體現(xiàn)了家族聚集性。免疫因素細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答：AS患者存在多種抗體和細(xì)胞免疫改變，具有自身免疫性特征?；顒?dòng)期AS患者血清IgG、IgM，尤其是IgA水平經(jīng)常增高，提示該病涉及體液免疫；在AS患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的Thl/Th2失衡，且隨炎癥的活動(dòng)，Thl細(xì)胞的分化能力較Th2下降更明顯。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié):AS患者體內(nèi)存在多種細(xì)胞因子的改變，血清中TNF-a、IL-17水平明顯升高，且與疾病活動(dòng)指數(shù)具有相關(guān)性。其他因素外源性因素可能誘發(fā)AS，包括細(xì)菌感染、寒冷潮濕、外傷等因素。二、病理AS的原發(fā)病理部位在附著點(diǎn)或肌腱、韌帶囊嵌入骨質(zhì)處，附著點(diǎn)炎導(dǎo)致AS典型病變的發(fā)生，如韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎體終板破壞及足跟腱炎。T細(xì)胞在AS發(fā)病中的作用，CT引導(dǎo)骶骼關(guān)節(jié)活檢組織的免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，炎性骶骼關(guān)節(jié)處存在CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。在特征性的黏液樣浸潤物附近富含TNF-a的mRNA，而在新骨形成區(qū)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子.B(TGF-B)的mRNA。第三節(jié)中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)一、中醫(yī)古籍相關(guān)論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹病的概念、病機(jī)、病位、癥狀及鑒別、預(yù)后等均有較詳盡的記載，是后世醫(yī)家論痹、治痹之淵源，其中有關(guān)“腎痹”“骨痹”的論述，頗多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之AS有相似之處，可以看做是祖國醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的先驅(qū)。如《素問?痹論》云：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。又如《素問?骨空論》云：“督脈為病，脊強(qiáng)返折”。在漢隋唐時(shí)期，如《諸病源候論?背僂候》云：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽。陽氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽和同，則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”等。元代朱震亨《丹溪心法?腰痛七十三》云：“濕熱腰痛者，遇天陰或久坐而發(fā)者是也；腎虛者，痛之不已是也。瘀血者日輕夜重者也”。此明確指出，腎虛是腰痛的根本原因。到了明清時(shí)期，《雜病源流犀燭》云：“凡人一身之骨，最大者脊骨也……且居中麗正，一身之骨胥于是附，猶屋之正梁，且為一身之骨之主也”。尤在涇《靜香樓醫(yī)案?下卷》云：“脊背為督脈所過之處，風(fēng)冷承之脈之不得通，則惡寒而痛，法宜通陽”。此明確指出應(yīng)以“溫通”為用。以上記載有關(guān)腰脊、骶骼關(guān)節(jié)部位疾病的描述，雖然不能認(rèn)為它就是AS，但其中包含著似本病的可能性。二、 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)及其辨治的認(rèn)識(shí)王為蘭教授認(rèn)為，腎虛督滯是AS的基本病因病機(jī)；朱良春教授根據(jù)病情輕重將本病分為腎痹型和骨痹型：前者為前期型，又分濕熱郁阻和腎督虧虛兩型，后者為后期型；路志正教授在《治痹心得》中談到治療痹病應(yīng)注意的問題，其要點(diǎn)包括：治痹病不可單用風(fēng)藥、注重痰瘀燥毒、重視脾胃、痹病后期宜培補(bǔ)肝腎、注意綜合療法等。三、 中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病名為大僂，屬于旭痹范疇中醫(yī)學(xué)中并沒有AS的病名，但諸多醫(yī)著中卻有類似AS臨床表現(xiàn)的記載和論述，如“骨痹…“腎痹”“龜背”“歷節(jié)風(fēng)”等。焦樹德教授在學(xué)習(xí)、繼承前人論述的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)遵仲景先師“諸肢節(jié)疼痛，其人挺贏”之意，創(chuàng)立“旭痹”病名，把關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、筋攣肉倦、屈伸不利、活動(dòng)受限、幾成廢人的疾病，冠之“尪痹”，并在1981年12月武漢召開的“中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立暨首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)”上正式提出“尪痹”病名。并且“尪痹”之病名被愈多的醫(yī)家、學(xué)者所認(rèn)同，經(jīng)專家們論證將本病名納入了國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布、1995年1月實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）：“尪痹由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點(diǎn)的疾病”。并明確指出：“本病指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。大僂病名由來《標(biāo)準(zhǔn)》中已明確規(guī)定“尪痹”指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也就是說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的中醫(yī)病名即稱“尪痹”。為此，中醫(yī)學(xué)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎還應(yīng)考慮建立新病名來適應(yīng)臨床研究和中西醫(yī)結(jié)合的需要。我們?cè)陂L(zhǎng)期診治大量強(qiáng)直性脊柱炎患者時(shí)體會(huì)到盡管辨其證屬“腎虛督寒證候”者頗占大多數(shù)，然表現(xiàn)為無畏寒喜暖，反見發(fā)熱、畏熱、口干、口渴、咽痛、口臭、心煩、便秘、溲黃等熱象者有之，發(fā)病無明顯腰背痛，而以四肢關(guān)節(jié)尤其是膝、踝、足跟、足底等關(guān)節(jié)腫脹疼痛的強(qiáng)直性脊柱炎患者亦不乏其人，故僅以“尪痹腎虛督寒證”作為強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名未免含義狹窄而不確切。于是，1999年我們正式提出：強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的中醫(yī)病名為“大僂”“大僂”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問?生氣通天論篇》日：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”?！按蟆闭呔哂袃蓪雍x，一為脊柱乃人體最大的支柱，二為寓其“病情深重”之意?！皟E”者指脊柱生理曲度消失，包含有當(dāng)直不直而屈曲或當(dāng)屈曲而不曲反僵直的雙重含義。綜上所述“大僂”即指病情深重，脊柱彎曲，或僵直的疾病，因此用“大僂”來指強(qiáng)直性脊柱炎也是比較合適恰當(dāng)?shù)?。大僂已被國家中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目所采納在國家中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目中，經(jīng)過協(xié)作組反復(fù)研討，確定強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名為大僂，其辨證論治方法已經(jīng)被《大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案》所采納。大僂病因病機(jī)大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）主要病因病機(jī)不外乎在腎督虧虛、陽氣不足的情況下，或因風(fēng)寒濕邪深侵腎督。督脈行于脊背通于腎，總督人體諸陽，督脈受邪則陽氣開闔不得，布化失司。腎藏精主骨生髓，腎受邪則骨失淖澤，且不能養(yǎng)肝榮筋，血海不足，沖任失調(diào)，脊背腰胯之陽失布化，陰失營榮。加之寒凝脈澀，必致筋脈攣急，脊柱僵曲可生大僂之疾；或因久居濕地之域及素嗜辛辣傷脾蘊(yùn)濕，化熱交結(jié)，濕熱之邪乘虛入侵痹阻腎督，陽之布化失司，陰之營榮失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷骨則痹痛僵曲、強(qiáng)直而不遂，損筋則“軟短”、“弛長(zhǎng)”而不用，損肉則肉削倦怠，形體尪贏，亦可生大僂之疾；或因腎督虛，邪氣實(shí)，寒邪久郁，或長(zhǎng)期溫腎助陽藥后陽氣驟旺，邪氣從陽化熱，熱盛陰傷，陽之布化受抑，陰之營榮乏源，筋脈攣廢，骨痹痛僵，還可產(chǎn)生大僂之疾。若兼邪痹胸脅、四肢、關(guān)節(jié)、筋骨，則見胸脅痛而不展，肢體關(guān)節(jié)腫痛僵重，屈伸不利等。綜上所述，大僂的發(fā)病系由腎虛虧虛、陽氣不足為其內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪深侵為其外因，內(nèi)外合邪所致。還會(huì)波及肝、脾、肺、心、胃腸、膀胱等其他臟腑病變。同時(shí)諸多經(jīng)脈與督脈相通。第四節(jié)臨床表現(xiàn)一、臨床癥狀一般癥狀起病緩慢而隱匿，早期可有低熱、厭食、乏力、消瘦等癥狀。中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)隱匿起病的腰背部或骶骼部疼痛和（或）發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。可有臀部鈍痛或骶骼關(guān)節(jié)劇痛，偶向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。以非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為特征。我國約450%的患者從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。24%—75%的患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變。髖關(guān)節(jié)受累者達(dá)38%—66%,表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)受累。膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼部受累多見，甚至是本病的首發(fā)癥狀，可出現(xiàn)虹膜炎或葡萄膜炎，發(fā)生率達(dá)25%—30%。心血管系統(tǒng)受累少見，病變主要包括升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙。肺實(shí)變是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)。腎臟受累較少，以淀粉樣變及IgA腎病為主。二、體征骶骼關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶骼關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況。枕墻距令患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背貼墻，收頜，眼平視，測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離。正常為0,大于O即枕部觸不到墻為異常。屏墻距測(cè)量方式同上，為測(cè)量耳屏距墻的距離。頸椎旋轉(zhuǎn)度患者坐位，挺直上身，收頜，雙手平放于膝，用一量角器向患者鼻尖方向置于患者頭頂，令患者向左右旋轉(zhuǎn)頸部，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)旋轉(zhuǎn)角度，計(jì)算平均值。頜柄距令患者下頜貼向胸骨柄，測(cè)量?jī)烧唛g的距離。正常為0,>0即下頜觸不到胸骨柄為異常。指地距患者直立，彎腰、伸臂，測(cè)量指尖與地面的距離。Schober試驗(yàn)令患者直立，在背部正中線骼嵴水平做一標(biāo)記為零，向下5cm做標(biāo)記，向上10cm再做標(biāo)記，然后令患者彎腰（注意保持雙膝直立），測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，此增加值（cm）即為Schober值。小于4cm提示腰椎活動(dòng)度降低.（附）改良的Schober試驗(yàn)：令患者直立，在腰部?jī)蓚?cè)骼后上棘連線中點(diǎn)水平做一標(biāo)記為零，向上10cm再做標(biāo)記，然后令患者彎腰（注意保持雙膝直立），測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，此增加值（cm）即為改良Schober值。應(yīng)測(cè)量?jī)纱稳∑骄怠ｕ组g距患者平臥，雙膝伸直，兩踝盡量向外伸開，測(cè)量?jī)甚组g最大距離。然后讓患者直立，雙膝伸直，兩踝盡量向兩側(cè)伸開，測(cè)量?jī)甚组g最大距離。計(jì)算兩次測(cè)量的平均值為最后測(cè)量值，單位cm.胸廓活動(dòng)度患者直立，用刻度軟尺測(cè)量其第4肋間隙水平(婦女為乳房下緣)深呼氣和深吸氣之胸圍差。小于5cm者為異常。側(cè)位腰椎活動(dòng)度?；颊咧绷?，雙臂貼緊體側(cè)自然下垂，雙手指伸直，測(cè)量中指距地的距離，然后令患者向左側(cè)、右側(cè)彎腰(保持雙膝直立)，分別測(cè)量計(jì)算左右兩側(cè)中指距地的距離差，左右兩側(cè)的平均值為最后值，單位cm.骨盆按壓患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶骼關(guān)節(jié)疼痛?！?”字試驗(yàn)患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，并一手按住膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對(duì)側(cè)骼嵴上，兩手同時(shí)下壓。下壓時(shí)，骶骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者，和(或)者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽性。第五節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期患者可見血沉(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子(RF)陰性和免疫球蛋白輕度升高。AS有遺傳傾向，但不一定會(huì)遺傳。目前已證實(shí)，AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族遺傳傾向.AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90%左右，但是大約90%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。近年的研究提示，其他新的致病基因如IL-23R、IL-1和ARTS1也與AS致病相關(guān)。二、影像學(xué)檢查X線檢查骶骼關(guān)節(jié)X線片：AS最早的變化發(fā)生在骶骼關(guān)節(jié)。該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。骶骼關(guān)節(jié)炎乂線片的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)為正常；l級(jí)為可疑；2級(jí)有輕度骶骼關(guān)節(jié)炎；3級(jí)有中度骶骼關(guān)節(jié)炎；4級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱X線片：脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期可有嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)，而呈“竹節(jié)樣變”。髖關(guān)節(jié)X線：髖關(guān)節(jié)受累者可表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨不規(guī)則硬化，髖骨和股骨頭關(guān)節(jié)面外緣的骨贅形成，還可引起骨性強(qiáng)直。其他部位X線片：骨盆、足跟等部位X線片可見恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。CT檢查骶骼關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)CT:典型的患者X線檢查可有明顯改變，但對(duì)于病變處于早期的患者X線表現(xiàn)為正?；蚩梢桑珻T檢查可以增加敏感性且特異性不減。MRI檢查在AS早期X線片不易發(fā)現(xiàn)骶骼關(guān)節(jié)的改變，MRI對(duì)異常信號(hào)的高敏感性，以及斷層的高分辨率避免了影像結(jié)構(gòu)重疊，可以清晰地顯示滑膜部及韌帶部，結(jié)構(gòu)清楚，尤其MRI對(duì)早期輕微的關(guān)節(jié)面骨質(zhì)信號(hào)異常的顯示，敏感性明顯高于X線片。此外最近研究表明脊柱、骶骼關(guān)節(jié)MRI不但可以更清晰地顯示AS患者慢性炎癥病變?nèi)缬不⑶治g、脂肪沉積、骨橋強(qiáng)直等，還可以顯示AS急性炎癥病變?nèi)绻撬杷[、滑囊炎、滑膜炎、附著點(diǎn)炎等的程度，對(duì)評(píng)價(jià)疾病的急性炎癥活動(dòng)度和慢性炎癥病變的程度有較高的價(jià)值。第六節(jié)診斷與鑒別診斷一、診斷紐約標(biāo)準(zhǔn)目前較為廣泛通用的標(biāo)準(zhǔn)是1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善；②腰椎額 狀面和矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人(<5cm)。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎N2級(jí)或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎3—4級(jí)。分級(jí)：①肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；②可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)除外其他原因所致骶骼關(guān)節(jié)炎)。ASAS脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)2009年ASAS提出的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)適用于腰背痛N3個(gè)月且發(fā)病年齡<45歲的患者，具有影像學(xué)顯示骶骼關(guān)節(jié)炎加上1個(gè)以上脊柱關(guān)節(jié)病特征，或者HLA-B27陽性加上2個(gè)以上其他脊柱關(guān)節(jié)病特征，可診斷為中軸型脊柱關(guān)節(jié)病。脊柱關(guān)節(jié)病特征包括：炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎(足跟)、葡萄膜炎、指或趾炎、銀屑病、克羅恩病/結(jié)腸炎、非甾體抗炎藥治療效果好、脊柱關(guān)節(jié)病家族史、HLA-B27、CRP升高。影像學(xué)顯示骶骼關(guān)節(jié)炎的定義為：MRI顯示活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SPA相關(guān)的骶骼關(guān)節(jié)炎，或根據(jù)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)有明確放射學(xué)骶骼關(guān)節(jié)炎。2010年ASAS提出的外周型脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎或趾炎，加上N1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病特征，或加上N2個(gè)其他脊柱關(guān)節(jié)病特征。脊柱關(guān)節(jié)病特征為：葡萄膜炎、銀屑病、炎性腸病、前期感染史、HLA-B27陽性、影像學(xué)骶骼關(guān)節(jié)炎(X線或MRI)；其他脊柱關(guān)節(jié)病特征為：關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、趾炎、炎性下腰痛史、SPA家族史。ASAS炎性腰背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性背痛＞3個(gè)月，且滿足以下5條至少4條，可診斷為炎性腰背痛，分別為：年齡＜40歲，隱匿發(fā)病，活動(dòng)后改善，休息后無改善，夜間痛(起床時(shí)改善)。二、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎的常見癥狀，如腰痛、僵硬或不適等在很多臨床疾病中普遍存在，需注意和以下疾病相鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本病多見于女性。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛ぱ荇杓把苎?，故常以掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為主，為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，多不累及骶骼關(guān)節(jié)，如脊柱受累也常只侵犯頸椎?；颊叩年P(guān)節(jié)區(qū)?？梢婎愶L(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕因子陽性，其陽性率在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可達(dá)60%—95%。骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病。本病多見于50歲以上中老年人群，其病理表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生為特點(diǎn)。緩慢起病，關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)僵，常在活動(dòng)后加重，休息后可緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有骨摩擦音。關(guān)節(jié)以手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎易受累。位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)往往正常，類風(fēng)濕因子陰性。關(guān)節(jié)X線片檢查見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅、骨硬化、關(guān)節(jié)無強(qiáng)直?；颊邿o全身系統(tǒng)性病變。另有一種特殊的骨關(guān)節(jié)炎即彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuseidiopathicskeletal，DISH)需與AS相鑒別。該病為至少在連續(xù)四節(jié)椎體的前面或前外側(cè)面有骨化或鈣化；椎間盤相對(duì)完好；無椎弓關(guān)節(jié)骨性僵直，無骶骼關(guān)節(jié)侵蝕、硬化或骨性融合;可合并頸椎后縱韌帶骨化癥(ossificationofposteriprlongitudinalligament，OPLL)或椎體后緣增白、硬化。而AS病變多自雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)開始向上蔓延，椎弓關(guān)節(jié)常有破壞。椎體呈方形。骨化薄而平。AS多發(fā)于20—30歲青中年，而DISH多見于老年人，骨化厚而濃密，外緣呈水波樣，椎弓關(guān)節(jié)、骶骼關(guān)節(jié)正常，椎體一般無方形改變。Reiter綜合征本病和強(qiáng)直性脊柱炎同屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，多見于成年男性，不潔性交或腹瀉常為誘因。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)癥為特征。關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性、不對(duì)稱性，以下肢關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)易受累。肌腱端病為本病較特異改變，發(fā)生在背部、足底、足跟、胸壁和下肢軟組織出現(xiàn)刺擊樣疼痛。關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作后常伴有骶骼關(guān)節(jié)和脊柱病變。本病90%的患者可出現(xiàn)尿道炎。約2/3患者出現(xiàn)雙側(cè)性結(jié)膜炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)角膜炎、鞏膜炎、前眼色素層炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎等。皮膚黏膜損害也常見，約占25%，典型改變的有環(huán)狀龜頭炎。銀屑病關(guān)節(jié)炎本病是與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，也是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中的一種。它有典型的皮膚鱗屑性皮疹，皮疹為圓形或不規(guī)則形，表面覆以銀白色鱗屑，去除鱗屑后顯露出薄膜，刮除薄膜可見點(diǎn)性出血，此為銀屑病的典型表現(xiàn)，具有診斷意義。17%患者具有類似強(qiáng)直性脊柱炎的骶骼關(guān)節(jié)炎改變，但常為單側(cè)受累。遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)受累時(shí)有可見“筆帽征”的X線特征。90%患者有指甲損害，表現(xiàn)為小坑、縱嵴和甲碎裂。實(shí)驗(yàn)室無特異指標(biāo)，有血沉增快、貧血、類風(fēng)濕因子陰性；有典型銀屑病皮損，再出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)較好診斷。若關(guān)節(jié)炎癥狀先出現(xiàn)，則應(yīng)注意鑒別。腸病性關(guān)節(jié)炎本病也是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，指炎性腸病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎，即潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病性腸病關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等單關(guān)節(jié)炎為主，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，呈游走性、非對(duì)稱性，少數(shù)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。臨床癥狀還可見發(fā)熱、腹痛、腹瀉。實(shí)驗(yàn)室檢查滑液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性率為50%—70%，低于強(qiáng)直性脊柱炎，反復(fù)發(fā)作的患者關(guān)節(jié)X線片可有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。骼骨致密性骨炎本病多發(fā)于20?25歲女性，多見于妊娠或產(chǎn)后婦女，肥胖女性更易罹患，它是以骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，慢性發(fā)病，病程較長(zhǎng)，臨床癥狀一般較輕，可出現(xiàn)輕度的下背部、腰骶部位疼痛、酸沉感，疼痛呈間歇性，骶骼關(guān)節(jié)X線片或CT顯示病變累及雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)中下2/3骼骨耳狀面或全部耳狀面，病變致密，均勻一致，略呈三角形，未見有骨質(zhì)破壞及透亮區(qū)。病變內(nèi)緣為骼骨關(guān)節(jié)面，外緣亦整齊。骶骼關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙無明顯改變，骶骨未見異常。病變進(jìn)展緩慢，鄰近骨質(zhì)疏松改變不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查HLA-B27陽性率如正常人群。腰肌勞損本病多由于腰背肌纖維、筋膜等軟組織的慢性損傷而產(chǎn)生腰痛，起病緩慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重，多在休息后減輕，勞累后加重。一般無外周關(guān)節(jié)腫痛，無晨僵現(xiàn)象。X線改變可有腰椎輕度骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉、C反應(yīng)蛋白正常，HLA-B27陰性。機(jī)械性腰痛本病可發(fā)生于任何年齡，無家族史，起病突然，一般持續(xù)時(shí)間小于4周，活動(dòng)后癥狀加重，無夜間痛重，疼痛范圍局限，活動(dòng)后疼痛加劇，即時(shí)相指標(biāo)ESR、CRP等多正常。而AS好發(fā)于40歲以下男性，可有家族史，發(fā)病隱匿，疼痛持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，夜間痛重，疼痛范圍彌散，活動(dòng)后疼痛可減輕，ESR、CRP可升高。第七節(jié)藥物治療一、中草藥辨證論治辨證論治是中醫(yī)的靈魂。歷代醫(yī)家本著“有是證、則是方、用是藥”的原則，對(duì)大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）辨證論治，取得了較好的效果。閻小萍教授提出了“兩期六型”辨證方法，以及進(jìn)一步精煉優(yōu)化的“寒熱為綱”辨證方法，在臨床中廣泛應(yīng)用。（一）“兩期六型”辨證方法活動(dòng)期（1） 腎虛督寒證臨床特點(diǎn)：腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。治法：補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)督除濕、散風(fēng)活瘀、強(qiáng)壯筋骨。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減。熟地，淫羊蕾，金毛狗脊，制附片，鹿角膠（或片或霜），杜仲，骨碎補(bǔ)，補(bǔ)骨脂，羌獨(dú)活，桂枝，川斷，赤白芍，知母，地鱉蟲，防風(fēng)，川懷牛膝。加減：寒甚病重者加制川烏、制草烏，干姜、七厘散助陽散寒止痛；關(guān)節(jié)沉痛僵重，舌苔白厚膩者，去熟地，加片姜黃、炒白芥子、生意米；大便溏稀者可去或減少川牛膝用量，加白術(shù)，并以焦、炒為宜；項(xiàng)背寒痛者可加重羌活用量，并加炙麻黃；久病關(guān)節(jié)僵直不能行走，或腰脊堅(jiān)硬如石者，可加透骨草、尋骨風(fēng)、自然銅及澤蘭，甚者可再加急性子。（2） 邪郁化熱證臨床特點(diǎn)：腰、骶、臀、胯僵痛，困重，甚則牽及脊項(xiàng)，無明顯畏寒喜暖，反喜涼爽，伴見口干、咽燥、五心煩熱、自汗盜汗，發(fā)熱或午后低熱，甚者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，納呆倦怠、大便于、小便黃，舌偏紅，舌苔薄黃或黃白相兼少津，脈多沉弦細(xì)數(shù)，尺脈弱小。治法：補(bǔ)腎清熱、強(qiáng)督通絡(luò)方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清熱湯加減。狗脊，生地，知母，鹿角霜，骨碎補(bǔ)，龜板，秦艽，羌活，獨(dú)活，桂枝，白芍，黃柏，地鱉蟲，杜仲，寄生，炙山甲。加減：若午后潮熱明顯者加青蒿、炙鱉甲、銀柴胡、胡黃連、地骨皮；若咽干、咽痛，加元參、知母、板藍(lán)根；若關(guān)節(jié)紅腫疼痛、僵硬、屈伸不利者，加忍冬藤、桑枝、寒水石、片姜黃、生意米、白僵蠶；若疼痛游走不定者加威靈仙、青風(fēng)藤、防風(fēng)；若腰脊、項(xiàng)背僵痛不舒、活動(dòng)受限者，加葛根、白僵蠶、伸筋草、防風(fēng)。濕熱傷腎證臨床證候特點(diǎn)：腰、臀、胯酸痛、沉重、僵硬不適，身熱不揚(yáng)，綿綿不解，汗出心煩，口苦黏膩或口干不欲飲，脘悶納呆，大便溏軟或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱；燃痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)等。治法：清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、益腎強(qiáng)督。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減。狗脊，蒼術(shù)，黃柏，牛膝，意苡仁，忍冬藤，桑枝，絡(luò)石藤，白蔻仁，蕾香，防風(fēng)，防己，草薢，澤瀉，寄生，炙山甲。加減：若關(guān)節(jié)紅腫熱痛兼有積液，活動(dòng)受限甚者可加茯苓、豬苓、澤蘭、白術(shù)、寒水石；若脘悶納呆甚者可加佩蘭、砂仁、川樸；若低熱無汗或微汗出而熱不解、五心煩熱可加青蒿、炙鱉甲、敗龜板、知母，并加重炙山甲用量；若腰背項(xiàng)僵痛、俯仰受限可加白僵蠶、伸筋草、葛根、羌活；若兼見畏寒喜暖惡風(fēng)者加桂枝、赤白芍、知母；若口黏、胸悶、咽中黏痰頻頻者加蘇蕾梗、杏仁、茯苓、化橘紅；若腹中不適、便意頻頻、大便黏滯不爽者加焦榔片、炒枳殼、木香、烏藥。邪痹肢節(jié)證臨床證候特點(diǎn)：病變初起表現(xiàn)為髖、膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉重、僵硬，漸見腰脊頸僵痛不舒、活動(dòng)不能；或除腰背胯尻疼痛外，并可累及以下肢為主的大關(guān)節(jié)，畏寒、疼痛、腫脹，伴見倦怠乏力、納谷欠馨等。病處多見畏寒喜暖(亦有無明顯畏寒、反喜涼爽、發(fā)熱者)舌淡紅暗、苔白，脈沉弦或沉細(xì)弦。治法：益腎強(qiáng)督、疏風(fēng)散寒、祛濕利節(jié)。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯加減。狗脊，骨碎補(bǔ)，鹿角片，青風(fēng)藤，絡(luò)石藤，海風(fēng)藤，桂枝，白芍，制附片，知母，秦艽，獨(dú)活，威靈仙，續(xù)斷，桑寄生，炙山甲。加減：若見口干欲飲、溲黃便于等化熱征象者，可減或去桂枝、制附片，加大知母用量并加用炒黃柏、生地；若關(guān)節(jié)紅腫熱痛或不惡寒、反惡熱喜涼者可加忍冬藤、桑枝、寒水石，減或去桂枝、制附片；若上肢關(guān)節(jié)疼痛，晨僵畏寒者可加羌活、片姜黃、制川烏或草烏；若惡風(fēng)畏寒，腰尻涼痛喜覆衣被，四末不溫者，可加仙靈脾、干姜、炒杜仲;若下肢關(guān)節(jié)沉重腫脹，伴見倦怠、食欲差者可加千年健、蒼術(shù)、白術(shù)；若關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬不舒甚者可加伸筋草、白僵蠶。邪及肝肺證臨床證候特點(diǎn)：腰、脊、背部疼痛、僵硬、屈伸受限，心煩易怒；胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、脊肋關(guān)節(jié)疼痛、腫脹感，或伴有壓痛；或伴有胸悶、氣短、咳嗽、多痰等；或伴有腹股溝處、臀部深處疼痛及坐骨結(jié)節(jié)疼痛，或伴有雙目干澀疼痛且可牽及頭部、雙目白睛紅赤或紅絲縷縷，發(fā)癢多眥，大便或干或稀，脈象多為沉弦，舌苔薄白或微黃。治法：燮理肝肺、益腎強(qiáng)督、通絡(luò)利節(jié)。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督燮理湯加減。狗脊，骨碎補(bǔ)，鹿角，延胡索，香附，蘇梗，姜黃，枳殼，桂枝，白芍，續(xù)斷，杜仲，羌活，獨(dú)活，防風(fēng)，炙山甲。加減：若腰脊背痛僵明顯可加桑寄生、菟絲子；如同時(shí)兼畏寒及頸項(xiàng)僵痛者可再加干姜、炙麻黃、葛根；若胸鎖、胸肋、脊肋關(guān)節(jié)疼痛甚且伴有心煩易怒者可酌加青皮、川楝子；若胸悶、氣短明顯者加檀香、杏仁、檳榔；若胸脘脹滿、納谷欠馨，可去方中枳殼，酌加厚樸、枳實(shí)、陳皮；若微咳者可酌加炒蘇子、炒萊菔子、杷葉，紫菀；若伴低熱者可減少桂枝用量酌加炒黃柏、知母、敗龜板，并可加大炙山甲的用量；若白睛紅赤雙目干澀、發(fā)癢多眥明顯者可酌加白菊花、枸杞、知母、炒黃柏、炒黃苓，減少或去掉桂枝、骨碎補(bǔ)、鹿角的用量；若大便秘結(jié)可加生地、決明子；若大便溏稀日數(shù)次者可酌加補(bǔ)骨脂、建蓮肉、炒薏苡仁。緩解期緩解穩(wěn)定證經(jīng)治療后，腰、脊、背、胸、頸及關(guān)節(jié)等部位疼痛、僵硬基本消失或明顯減輕，無發(fā)熱，血沉、C反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)結(jié)果基本在正常范圍。鑒于病情明顯減輕且較穩(wěn)定。則可將取效明顯的最后一診方藥4—5劑共研細(xì)末，每服6g，溫開水送服，每日3次以鞏固療效。(二)“寒熱為綱”辨證方法1，腎虛督寒證腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減。狗脊，熟地，制附片，鹿角霜，骨碎補(bǔ)，杜仲，桂枝，白芍，知母，獨(dú)活，羌活，續(xù)斷，防風(fēng)，威靈仙，川牛膝，炙山甲等。腎虛濕熱證腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適，身熱不揚(yáng)，綿綿不解，汗出心煩，口苦黏膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱燃痛，或有積液、屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減。狗脊，蒼術(shù)，炒黃柏，牛膝，意苡仁，忍冬藤，桑枝，絡(luò)石藤，白蔻仁，蕾香，防風(fēng)，防己，草薢，澤瀉，桑寄生，炙山甲等。以上兩種證候可以根據(jù)臨證進(jìn)行加減。如外周關(guān)節(jié)型可以按照邪閉肢節(jié)證分寒熱辨證加減；胸脅、臀部深處等疼痛可以按照邪及肝肺證進(jìn)行加減。二、西醫(yī)治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)該類藥物作用機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，使花生四烯酸不能被環(huán)氧化酶氧化成前列腺素，從而起到了抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。近年來應(yīng)用于臨床的選擇性COX-2抑制劑，如尼美舒利、美洛昔康、塞來昔布等因其對(duì)正常表達(dá)在胃黏膜、血小板及腎臟的COX-1抑制較輕而不良反應(yīng)較少，而且抗炎、鎮(zhèn)痛作用與其他NSAIDs無明顯差別，從而進(jìn)一步提高了AS患者長(zhǎng)期服藥的安全性。改善病情藥物(diseasemodifyinganti-rheumaticdrug，DMARD)柳氮磺吡啶：該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前葡萄膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。但該藥對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.Og，分2—3次口服。劑量增至3.Og/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4—6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.Og，每日2次，或根據(jù)病情，或根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1—3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。沙利度胺：該藥有特異性免疫調(diào)節(jié)作用，能選擇性地抑制正常單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-a，也能協(xié)同刺激人T淋巴細(xì)胞、輔助T細(xì)胞應(yīng)答，還能抑制血管形成和黏附因子活性。其他改善病情藥物：如甲氨蝶吟、來氟米特、雷公藤片等對(duì)外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯腁S患者具有一定療效，但對(duì)于中軸脊柱關(guān)節(jié)為主的AS目前研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎有確切療效。糖皮質(zhì)激素AS患者出現(xiàn)虹膜睫狀體炎可選擇局部使用，合并外周關(guān)節(jié)炎可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不推薦全身用藥。生物制劑腫瘤壞死因子(TNF-a)抑制劑，用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o效的AS，治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C反應(yīng)蛋白均可得到明顯改善。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。本品常見的不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕度至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開始治療的第1個(gè)月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3—5天。其他不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、外周血淋巴細(xì)胞比例增多、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、轉(zhuǎn)氨酶升高等，大部分不需要處理。此外嚴(yán)重不良反應(yīng)有感染、嚴(yán)重過敏反應(yīng)及狼瘡樣病變、誘發(fā)腫瘤等。英利昔(infliximab)：其特點(diǎn)是與TNF-a,結(jié)合率高，可清除循環(huán)和細(xì)胞上的TNF-a，但對(duì)TNF-B無作用。使用方法：每次3—10mg/kg靜滴，每4—8周1次，也有人推薦初始劑量為3mg/kg，然后第2和6周給相同劑量，以后每8周給藥1次，如療效不理想，可增量至10mg/kg或間隔縮短到每4周1次。依那西普(etanercept):其特點(diǎn)是與TNF結(jié)合率較低，作用比較溫和，同時(shí)中和循環(huán)中可溶的TNF-a和TNF-B，有更好的耐受性和非免疫原性。推薦方法是25mg，每周2次，皮下注射。三、中成藥辨證治療寒證補(bǔ)腎舒脊顆粒藥物組成：骨碎補(bǔ)、狗脊、鹿角、川斷、羌活等。功效：補(bǔ)腎舒脊，散寒除濕，活血止痛。主治：強(qiáng)直性脊柱炎，腎督陽虛、寒濕瘀阻。用法：每次1袋，每日2次。(2)旭痹膠囊(片、顆粒)藥物組成：熟地黃、續(xù)斷、附子(制)、淫羊蕾、威靈仙、皂刺、羊骨等。功效：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。主治：用于肝腎不足，風(fēng)濕阻絡(luò)所致的尪痹，癥見肌肉、關(guān)節(jié)腫痛、局部腫大、僵硬畸形、屈伸不利、腰膝酸軟、畏寒乏力、屈伸不利及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎見有上述證候者。用法：口服，一次5粒，一日3次。藤黃健骨片藥物組成：熟地黃、鹿銜草、骨碎補(bǔ)(燙)、淫羊蕾、雞血藤、肉蓯蓉、萊菔子(炒)。功效：補(bǔ)腎，活血，止痛。主治：用于肥大性脊椎炎、頸椎病、跟骨刺、增生性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病。用法：口服，一次5粒，一日3次。獨(dú)活寄生丸藥物組成：獨(dú)活、桑寄生、熟地黃、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓等。功效：祛風(fēng)除濕。主治：養(yǎng)血舒筋，祛風(fēng)除濕。用法：口服，一次1丸，一日2次。風(fēng)濕骨痛膠囊藥物組成：骨碎補(bǔ)總黃酮。功效：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。主治：用于寒濕痹所致的手足四肢腰脊疼痛。用法：每次2—4粒，每日2次。熱證清熱舒脊?jié)饪s丸藥物組成：狗脊、知母、生石膏、蒼術(shù)、黃柏等。功效：清熱、舒脊、利節(jié)、益腎。主治：強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)腰骶脊背疼痛，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴見口干、煩熱等。用法：口服，每次6g，每日3次。濕熱痹膠囊(顆粒)藥物組成：蒼術(shù)、關(guān)黃柏、薏苡仁、連翹、川牛膝、地龍等。功效：祛風(fēng)除濕，清熱消腫，通絡(luò)定痛。主治：濕熱痹證，其癥狀為肌肉或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，有沉重感，步履艱難、發(fā)熱、口渴不欲飲，小便黃淡。用法：口服，一次4粒，一日3次。四妙丸藥物組成：蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁。功效：清熱除濕，通筋利痹。主治：適用于熱痹，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處灼熱，腫痛劇烈，筋脈拘攣，日輕夜重，兼有發(fā)熱、心煩，小便黃少，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。用法：口服，每次6g，每日3次。知柏地黃丸藥物組成：知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。功效：滋陰降火。主治：早期強(qiáng)直性脊柱炎，屬陰虛火旺者。用法：每次1丸，每日2次。帕夫林膠囊藥物組成：白芍總苷。功效：舒筋活絡(luò)。主治：強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)炎。用法：每次2粒，每日3次。上述辨證如伴見關(guān)節(jié)疼痛較甚者可選用元胡止痛片；頸項(xiàng)僵痛明顯者可選用愈風(fēng)寧心片；疼痛固定不移，夜間痛甚，疼痛持續(xù)不減者，可用七厘散；骨質(zhì)疏松者可加用壯骨關(guān)節(jié)膠囊、強(qiáng)骨膠囊或壯骨健腎丸。注意：辨其不同證候，采用不同配伍。腎虛督寒證：可選用補(bǔ)腎舒脊顆粒+帕夫林膠囊+風(fēng)濕骨痛膠囊+七厘散。邪郁化熱證：可選用補(bǔ)腎舒脊顆粒+帕夫林膠囊+知柏地黃丸+血塞通。濕熱傷腎證：可選用四妙丸+帕夫林膠囊+知柏地黃丸+血塞通。邪閉肢節(jié)證：可選用補(bǔ)腎舒脊顆粒+尪痹膠囊（片、顆粒）+六味地黃丸。邪及肝腎證：可選用補(bǔ)腎舒脊顆粒+元胡止痛片+帕夫林膠囊+六味地黃丸。強(qiáng)直性脊柱炎中成藥辨證選用見表l-l。表1-1強(qiáng)直性脊柱炎中成藥辨證選用對(duì)應(yīng)證候診斷要點(diǎn)常用中成藥寒證腰膝酸軟乏力補(bǔ)腎舒脊顆粒尪痹膠囊（片、顆粒）下肢水腫藤黃健骨片獨(dú)活寄生丸畏寒，怕風(fēng)，便溏風(fēng)濕骨痛膠囊熱證紅腫熱痛清熱舒脊?jié)饪s丸濕熱痹膠囊（顆粒）發(fā)熱四妙丸知柏地黃丸舌質(zhì)紅，苔黃膩帕夫林膠囊第八節(jié)夕卜治療法一、 中醫(yī)外治療法根據(jù)病情及臨床實(shí)際，結(jié)合寒熱證候辨證選用外治治療。證偏寒者，可選用中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)人、中藥蒸汽加手法按摩、紅外線疼痛治療加中藥蒸汽、中藥藥罐療法和電磁治療、超聲藥物透入、中藥穴位貼敷、拔罐和走罐、針灸、火療等治療，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用藥物；證偏熱者，可選用中藥濕包裹、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照射治療、拔罐和走罐、針灸等治療，酌情選用清熱利濕外用藥物。寒證常用治療藥物：寒痹外用方（川烏10g，桂枝15g，透骨草20g，乳香10g，沒藥10g，制元胡15g），辣椒堿，PIB骨通貼膏，穴位貼。熱證常用治療藥物：熱痹外用方（黃柏15g，知母15g，大黃15g，冰片6g，忍冬藤20g，地T20g），如意金黃散，新癀片，冰硼散，穴位貼。每日3—4次，每次1—2項(xiàng)。二、 其他療法根據(jù)病情，可配合選用手法治療；中晚期脊柱活動(dòng)受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法；脊柱或外周關(guān)節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行骶骼關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)受限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；藥物及保守治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過度屈曲、功能嚴(yán)重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療；并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者，可采用針刺緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛技術(shù)，或選用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松治療儀治療；伴發(fā)脊柱及外周關(guān)節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質(zhì)增生治療儀進(jìn)行冶療。第九節(jié)夕卜科治療強(qiáng)直性脊柱炎是主要累及青少年男性的自身免疫性疾病，也是一種自限性疾病，多數(shù)AS患者經(jīng)非手術(shù)治療會(huì)停止發(fā)展，癥狀緩解或消失，但仍有一部分AS患者會(huì)發(fā)展到嚴(yán)重的畸形，而影響脊柱和關(guān)節(jié)功能，最終需要手術(shù)矯形，以最大限度地恢復(fù)功能。AS主要累及脊柱和髖膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)有時(shí)也會(huì)受累，但比例很低?，F(xiàn)分別敘述。AS累及脊柱典型的AS從骶骼關(guān)節(jié)開始發(fā)病，然后向上發(fā)展累及腰段、胸段甚至頸段脊柱的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使其強(qiáng)直，韌帶骨化。當(dāng)然并非所有累及脊柱的AS患者均發(fā)展到頸椎告終。相當(dāng)一部分患者局限到胸腰椎，產(chǎn)生后凸畸形，少數(shù)患者可發(fā)展到頸椎，產(chǎn)生頸椎后凸，嚴(yán)重者引起上頸椎及頸枕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最嚴(yán)重者可累及下頜關(guān)節(jié)，使患者張口功能受限。外科治療目的：醫(yī)師在為患者制訂治療計(jì)劃及與患者交代病情時(shí)應(yīng)明確，AS累及脊柱是脊柱的關(guān)節(jié)韌帶均已骨化融合，手術(shù)治療后的脊柱絕不能變成活動(dòng)的節(jié)段，只能將處于非功能位的畸形脊柱通過手術(shù)變成近似功能位的脊柱，然后再融合。因此矯正畸形后的脊柱仍然沒有活動(dòng)節(jié)段。但經(jīng)過手術(shù)矯正畸形后，使頭部抬高，兩眼可平視或向上看，軀干直立可改善步態(tài)及站立姿勢(shì)，也可改善生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，同時(shí)也可增加患者的心肺功能，減輕或消除神經(jīng)根刺激癥狀。外科手術(shù)適應(yīng)證。寰樞椎不穩(wěn)，伴有疼痛及中度神經(jīng)功能障礙。頸椎后凸畸形，出現(xiàn)下頜頂住胸部，頭部不能抬高，雙眼不可平視。此在臨床較少。腰椎后凸，出現(xiàn)頭不能抬起，眼不能平視，上半軀干前彎，形成嚴(yán)重駝背。脊柱骨折伴假關(guān)節(jié)形成。截骨技術(shù)：雖然有胸椎后凸，但由于胸椎椎管小，且為胸髓，容易損傷，且損傷后后果嚴(yán)重，故一般選擇腰段做截骨，多在腰1—2腰2—3節(jié)段截骨。最早截骨是經(jīng)腰1—2節(jié)段做椎板“V”形截骨，但是由于早期技術(shù)存在缺陷，死亡率和截癱發(fā)生率較高。近10年來，采用術(shù)中皮層誘發(fā)電位，監(jiān)視術(shù)中神經(jīng)功能，采用多節(jié)段截骨，椎板根釘固定技術(shù)，使手術(shù)矯正效果明顯提高，截骨完成后椎體張口不大，術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥降至1%以下。對(duì)AS并發(fā)應(yīng)力骨折假關(guān)節(jié)形成的患者，應(yīng)切除假關(guān)節(jié)，采用椎弓根釘及鉤固定技術(shù)，同時(shí)植骨修復(fù)假關(guān)節(jié)。對(duì)合并嚴(yán)重后凸畸形者，同期行后凸畸形矯正術(shù)。對(duì)頸椎嚴(yán)重后凸，做頸7后方截骨術(shù)，使頭部抬起，采用椎弓根釘或側(cè)塊接骨板固定。但此手術(shù)有相當(dāng)?shù)碾y度和較高的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。AS累及關(guān)節(jié)累及髖關(guān)節(jié)最為常見，據(jù)報(bào)道占42%，而累及膝關(guān)節(jié)均為10%，踝關(guān)節(jié)更少，累及其他關(guān)節(jié)罕見，本文敘述累及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的外科治療。累及髖關(guān)節(jié)：AS初期改變?yōu)殛P(guān)節(jié)邊緣的骨炎，其特點(diǎn)是存在慢性炎癥細(xì)胞和肉芽組織。由于破骨細(xì)胞活性增加而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，隨后軟骨下骨和纖維軟骨被纖維組織替代，關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)侵蝕和退行性改變。有的迅速發(fā)展成骨性強(qiáng)