成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀

2006中國成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀

血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟中華心血管病學(xué)會(huì)中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對策專題組

(按姓氏筆劃排序)

方圻寧田海葉平陳在嘉吳寧陸宗良李健齋

周北凡趙冬趙水平武陽豐諸駿仁胡大一

龔蘭生高潤霖徐成斌姜永茂游凱目錄2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的依據(jù)難點(diǎn)解析新指南的要點(diǎn)血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值血脂檢測項(xiàng)目基本檢測項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測其他檢測項(xiàng)目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B血脂異常的檢出建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點(diǎn)人群已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。血脂分層切點(diǎn)建議

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40注：HDL<40(1.0mmol)為降低血脂分層切點(diǎn)比較(中國)

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<120

60<150正常

40

邊緣升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高220140>150

240160>200減低<35

<4019972005血脂分層切點(diǎn)比較

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<12060150

<200<10060<150正常

100-129

40

邊緣升高201-239120-159

201-239130-159150-199升高240160>200

240160-189>200減低<40

<40極高

190

中國

美國心血管病綜合危險(xiǎn)的定義危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險(xiǎn)來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)“綜合危險(xiǎn)”的含義

指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和，指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂

是基本原則

根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則個(gè)體化調(diào)脂的基本概念建議按照有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素的多少結(jié)合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)心血管病主要危險(xiǎn)因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性本指南用于評價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括以上具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素。血脂異常危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險(xiǎn)心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人

2)糖尿病

極高危僅包括冠心病的分類及危險(xiǎn)分層極高危：急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死高危：穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化:包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者血脂異刻常的治孔療原則最主要目矩的是為防抓治冠心病應(yīng)根據(jù)是談否已有冠笑心病或冠棋心病等危照癥以及有辱無心血管聲危險(xiǎn)因素拔，結(jié)合血面脂水平，辣進(jìn)行全面溫評價(jià)，以星決定治療順措施及血營脂的目標(biāo)胃水平無論是曬否進(jìn)行獵藥物調(diào)復(fù)脂治療勇都必須櫻堅(jiān)持控螺制飲食功和改善絹生活方搭式。根據(jù)血脂竄異常的類脂型及其治武療需要達(dá)戚到目的選竟擇合適的忙調(diào)脂藥物寸。需要定期麗地進(jìn)行調(diào)崖脂療效和笑藥物不良窩反應(yīng)的監(jiān)壞測。將降低遣LDL梨-C作粘為首要女目標(biāo)開始治療吼標(biāo)準(zhǔn)值及混治療目標(biāo)眼值*極高?；辈∪耍绞滦难茴i疾病+1)急余性冠脈蹈綜合征熟病人2)糖戲尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:CHD加下列任一種情況TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）治療目標(biāo)值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險(xiǎn)等級他汀類藥劣物臨床應(yīng)貨用注意事球項(xiàng)肝臟轉(zhuǎn)氨擠酶升高肌病:不同他誤汀的肌蔽肉不適椒發(fā)生率渴不同肌痛表嗎現(xiàn)為肌些肉疼痛買或無力壓，不伴岡肌酸激吳酶（C茅K）升伶高。肌炎有肌偽肉癥狀，乎并伴CK脾升高。最債常發(fā)生于戰(zhàn)合并多種每疾病和/巴或使用多飽種藥物治卡療的患者脆。當(dāng)使用鑼大劑量他投汀或與其葡他藥物合乎用時(shí)，包港括環(huán)孢霉角素、貝特戀類、大環(huán)浪內(nèi)酯類抗妖生素、某億些抗真菌嫂藥和煙酸是類，肌炎汽的發(fā)生率溪增加。橫紋肌營溶解是性指有肌節(jié)肉癥狀僑，伴C傲K顯著該升高超需過正常身上限的暈10倍帶和肌酐渠升高，妄常有褐益色尿和叛肌紅蛋制白尿。要點(diǎn)200古6成人墊血脂異昆常防治黨指南的毀產(chǎn)生新指南喪的要點(diǎn)新指南抗的特色與ATP孩III對寒比

中國衛(wèi)指南特色溫之處高?；忌钫叩腖祖DL-獸C目標(biāo)含定為<六100姓mg/辮dl極高危時(shí)戒可選擇目禽標(biāo)為<8腫0mg/燃dl極高危治僅包括醫(yī)心血管翼疾病+來1)急含性冠脈妖綜合征茫病人或淘心血管膝疾病+要2)去糖尿病治療中需夸充分關(guān)注雙藥物的安法全性NCEP橫Rep罰ort.戚Cir挑cula喘tion擁.20超04:1昆10;2湊27-3切9為什么酸高?；际谡叩腖世DL-褲C目標(biāo)定為<貿(mào)100隆mg/造dl穩(wěn)定型冠巨心病穩(wěn)定性心擔(dān)絞痛陳舊性心泡肌梗死有客觀證帽據(jù)的隱匿性心確肌梗死或心肌割缺血冠脈介仙入及冠挖脈手術(shù)挪后患者館。冠心病等漏危癥有臨床表樸現(xiàn)的冠脈飽以外動(dòng)脈慌的動(dòng)脈粥郵樣硬化糖尿病BP≧鬼140俊/90證mmH拌g或正萍在接受美降血壓峰藥物治夫療合并漂≧3項(xiàng)僚缺血性傍心血管貨病危險(xiǎn)巾因素者高?；荚V者的定興義他汀降脂假的幅度與白降低冠心遷病事件之午間的關(guān)系銜尚未確定Grun椅dy.Cir敗cul尋ati音on.199故8;9家7:1膠436脈-14元39.The干quan春tita跨tive伯rel圍atio逗nbe地twee燈nth魂ema際gnit咐ude遣ofc含hole推ster執(zhí)oll領(lǐng)ower只ing馳and汽CHD抗redu救ctio旦nha咱sno濁t(yī)be搶enp叫reci癥sely艘def拾ined3mo奇delsa)病Lin喬earb)T梢hres具h(yuǎn)oldc)掛Cur膛vil概ine奏ar研究未能觀測胡到具有統(tǒng)似計(jì)學(xué)意義艙的總死亡揚(yáng)率差異阿托伐他版汀80m撿g治療組數(shù)的非心血賊管原因死錢亡人數(shù)和舌對照組相茂比增加3焰1例,第命一死亡原餡因是癌癥笨（1.5然%vs禁1.7忘%)TNT疑研究主真要結(jié)果John衣C.躍LaRo順sa,湯eta復(fù)l.N是ewE幅ngJ彩Med爹.200貝5;Ea裝rly畫rele座ase10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治療達(dá)碗新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂心的一項(xiàng)探蜘索性研究p<0怪.00蛾11.2含%8.1%7.2觸%0.2%5.8勝%5.3唐%0%3%6%9%80mg奸阿托伐他情汀10m分g阿托陶伐他汀p<0醉.00征1p<0.城001肝轉(zhuǎn)氨酶享升高不良事件停藥高劑量阿續(xù)托伐他汀先（80m執(zhí)g）組的肝酶異常悅增加了6士倍，不良事睛件和停創(chuàng)藥的發(fā)疲生率也禁明顯增付加。TNT供研究的般安全性始結(jié)果John鉤C.樹LaRo懼sa,截eta吊l.N致ewE勾ngJ數(shù)Med屬.200盾5;Ea祖rly卡rele削aseIDE效AL巧試驗(yàn):扯主要細(xì)終點(diǎn)主要冠脈惹事件在阿庭托伐他汀擔(dān)組發(fā)生率心為9黨.3%考，辛伐他震汀組為遵10.4蒜%.主要冠脈饞事件*含(%)p=費(fèi)0.07%*M連ajo置rc畢oro挺nar茶ye禍ven廈td掩efi踩ned全as制co巖ron勺ary且de冰ath柿,h驗(yàn)osp追ita批liz本ati枕on庭for稠no濾n-f河ata說la龍cut趨eM悶Io瞇rr雁esu煌sci炭tat街ed紗car乳dia寬ca梨rre老st.Pede尖rsen斑TR勾eta擇l.JAM在A200泊5;每294仁:24乒37-峽244扮5.強(qiáng)化降忙脂不能并帶來更劇高臨床效獲益IDE仆AL舒試驗(yàn):饑嚴(yán)重幸不良反未應(yīng)雖然兩組巾嚴(yán)重不良割反應(yīng)發(fā)生撫率無差異皆，但阿托態(tài)伐他汀組亂因副反應(yīng)潮而永久停賴藥的發(fā)生丟率更高。和肌痛情帥況類似，匙阿托伐他正汀組肝酶器升高的發(fā)插生率也更講頻繁。%p=0.歉42p<0撐.00梯1兩組嚴(yán)楚重不良裕反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停眉藥的發(fā)生注情況1.0可%v毀s.0偽.1%鼓,Pede傲rsen格TR移eta信l.JAM思A2005損;29失4:24劍37-2澡445.心血管疾隆病+

1外)急性冠鄭脈綜合征劫病人

2叼)糖尿病極高危咸的范圍僅包括嚴(yán)格防止船濫用為什么唯將極高催危目標(biāo)瀉定為歪<80隔mg/兼dl

0.04816* 135(3.5)placebo72(1.9)ACSMIRACL2oprevention1oprevention

0.048

0.0010.0736§2211

119(3.1)angioplasty101(2.6)Atova.10mg99.8(2.57)prava.20mg77(2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHDCHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatientpopulation37?36?17?16*1oendpointreduction(%)

0.0010.0005

0.02

0.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg

119(3.1)placebo68(1.8)CARDS

133(3.5)placebo87(2.3)ASCOT

110(2.8)usualcare95(2.5)ALLIANCE

95(2.5)pravastatin62(1.6)PROVE-ITFollow-upLDL-C,mg/dL(mmol/L)Study最近臨床董試驗(yàn)表明屋降至<7朝0/dl芝是不現(xiàn)實(shí)翻的目標(biāo)為什么繼強(qiáng)調(diào)欠治療中似充分關(guān)男注藥物章的安全罷性亞洲人億的肝、乎肌毒性四的發(fā)生茫率較高*10咱病人C即K升高，臘8個(gè)嚼ALT升疑高，但無擠CK正常和上限>5害倍或型ALT譯>3倍挑.#STA嘗TT嬸中3個(gè)航退出研期究中的導(dǎo)1個(gè)由癢于嚴(yán)重郊的臨床帝副反應(yīng)褲伴嚴(yán)重有的實(shí)驗(yàn)絞室異常償而退出+病人舒揪降之治脫療36脅天后維燙高甘油欠三脂血暑癥1(紋1)+1(戴1)#因嚴(yán)重實(shí)卻驗(yàn)室檢查鍋異常退出揮研究0(0主)0(榨0)嚴(yán)重的籮實(shí)驗(yàn)室鏟檢查異翠常7(論4)18(況14)*與藥物相守關(guān)的實(shí)驗(yàn)委室檢查異久常15(茅8)21砌(16策)實(shí)驗(yàn)室慚檢查異錘常n(毅%)n(捆%)GOAL贈(zèng)LSNon漸-As場ian(N古=1腳83)STA肅TTAll抹As扒ian(N=畝133典)他汀肝巡壽毒性/肌毒性的毅影響因素楚較多通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡≥７０歲大劑量服用他汀類藥物≥４０ｍｇ／ｄAust般rali收anA醒dver繼seD庭rug朵Reac轉(zhuǎn)tion稈sBu至llet創(chuàng)in.頁2004臥Feb仗；23（掏1）臨床試煉驗(yàn)中恰滿恰是這怠些患者達(dá)被列入佛排除標(biāo)笨準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)PROVEITTNTIDEAL生命預(yù)期少于2年√合并抑制CYP3A4藥物,影響他汀代謝的藥物√√近期接受PCI或CABG√√有QT間期延長因素或心功能衰竭√√梗阻性肝病或嚴(yán)重肝病√不能解釋的CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活動(dòng)性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√腎病綜合癥√√未控制的糖尿病√√長期使用免疫抑制劑√甲狀腺功能減退√√酗酒√Can瓦non靜CP瘋,et脆al限:N鄙En孔gJ袍Me寨d2適004各;35熔0,屢Wat戶ers揉D右De歲ta夕l.吃Am薦JC起ard月iol羞20義04;撒93:突154返-15林8Perd皮erso柜nse怠tal善:JAM毯A200膛5;29鎖4:24程37-2雨445他汀類藥外物降脂療爭效對比增加一吧倍劑量產(chǎn),L材DL-顏C下降蘿幅度增局加5-7%肝酶升灑高呈劑疫量依賴帆性New謀man三et迅al椅.AmJ純Car嗚diol.矩200括3;9病2:6債70.Wat蝕ers付.AmJ造Car住diol.2列005;團(tuán)96(s艇uppl創(chuàng)):69桐F.0.280.130.120.40.89患者比喪例%0.00.20.40.60.81.01.280煉mg(N它=3尺131放)40m積g(N做=1鳳983課)20m鹿g(N逮=2轉(zhuǎn)542先)10m糟g(N=今609矮3)安慰劑(N=錘178頌9)IDE治AL:菠不良廁反應(yīng)-哄-肌痛和肝祖酶升高情幻玉況(%大)和肌痛靈情況類召似，阿喂托伐他劃汀組肝躲酶升高趙的發(fā)生狠率也更后頻繁。%p<0.席001ALT俱>3繼x正承常值上薦限p<0濃.00綿1Pede雄rsen教TR玻eta組l.JAMA200維5;防294糠:24艇37-驢244黑5.他汀類藥奶物的肌毒旅性他汀類藥咱物最嚴(yán)重賢的不良反絹應(yīng)是肌病素，表現(xiàn)：玻為肌痛答或肌無曬力，并進(jìn)伴有肌酸磷騎酸激酶名升高至塊正常上穴限的1起0倍以漠上，也可有龍發(fā)熱和全寸身不適的淡癥狀，并掃可測得增撿高的血清旦他汀類藥欄物濃度；發(fā)生率灘大約是給0.1減%，且耀與劑量翻相關(guān)；危害：肌庫病未能及對時(shí)被發(fā)現(xiàn)艱，仍舊繼便續(xù)用藥，蛙則可能導(dǎo)脊致橫紋肌即溶解和急籠性腎功能末衰竭半數(shù)以上腔的肌毒性憂與合用藥皺物間的相滴互作用有米關(guān)他汀類菜藥物的禿代謝途歷徑CYP痰3A４CYP挪2C9硫酸化為源無活性產(chǎn)綿物從腎排出洛伐他汀辛伐他該汀阿托伐吐他汀西立伐宿他汀體內(nèi)6帶0%以盛上的藥絹物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性趟代謝產(chǎn)歌物通過傻膽汁或尿液排姿出瑞舒伐他嗓汀CYP粘2C8P-糖偉蛋白水撤平相互柄作用CYP怠450承酶水平相梢互作用與他汀代窗謝有關(guān)的倒肝酶P4呢50系統(tǒng)耐及其誘導(dǎo)準(zhǔn)劑和抑制余劑CYP3A4CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑與氟伐他躁汀相互作粥用的藥物兩較少P-糖蛋蒼白水平上亂的相互作阿用P糖蛋護(hù)白是參隔與藥物慈吸收和圾分布的部蛋白轉(zhuǎn)頸運(yùn)體，負(fù)責(zé)從腸頃道，腎臟酬和肝細(xì)胞同中主動(dòng)轉(zhuǎn)如運(yùn)藥物。地高辛是信P糖蛋白季的底物和元抑制物辛伐他汀軋，阿托伐媽他汀，普議伐他汀，塘瑞舒伐他村汀均是p肝糖蛋白健的底物環(huán)孢素可劃以競爭性嚼抑制普伐渡他汀轉(zhuǎn)運(yùn)痛，從而抑戶制其從膽落汁排泄。氟伐他政汀主要伯在CYP競2C9代謝而矮不是CYP3昂A4，同時(shí)也艱不是p-糖蛋白的旅底物，因虎此和其他輪他汀類藥長物相比，鋤藥物間相柴互作用的繡危險(xiǎn)性低御。1.效Cor窗sin奸i.跡Int滋J芒Cli呆nP芹rac杜t2嗚004漏