主動(dòng)電極的優(yōu)勢(shì)

關(guān)于主動(dòng)電極的優(yōu)勢(shì)第1頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于起搏器現(xiàn)狀起搏現(xiàn)狀為什么需要改變?關(guān)于改變的臨床試驗(yàn)結(jié)果-在那里起搏？我們對(duì)右心尖起搏知道多少？我們對(duì)其他部位或選擇部位起搏知道多少？起搏位點(diǎn)生理解剖學(xué)結(jié)論-我們接下來(lái)朝什么方向走？第2頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起搏現(xiàn)狀第3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么我們沿用一直以來(lái)在用的起搏位點(diǎn)?解決心動(dòng)過(guò)緩是第一位的起搏目標(biāo)–心房電極的加入建立了方式順序.起搏導(dǎo)線的設(shè)計(jì)可令其簡(jiǎn)單和可靠的達(dá)到右心尖，右心耳。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，這些位置被認(rèn)為是容易和穩(wěn)定的。第4頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么我們要改變一貫的做法呢？充分的證據(jù)表明長(zhǎng)期右心尖起搏可能:加重心衰1,4-6

加重房顫1,2,5,6

增加死亡率/發(fā)病率？4,6

動(dòng)物和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明右心尖起搏導(dǎo)致右心室不同步的激動(dòng)和收縮.7-9第5頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們對(duì)右心尖起搏知道多少？第6頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)總結(jié):

心房/生理性起搏益處(vs.VVIR)死亡率心衰住院風(fēng)險(xiǎn)房顫中風(fēng)Danish1AAIRvs.VVIR;病竇患者3年之后急性和慢性NSCTOPP2

生理性vs.心室起搏;~40%是病竇患者2年之后MOST3雙腔vs.單腔;病竇患者3年10%3年24-25%DAVID4無(wú)起搏適應(yīng)癥(聯(lián)合終點(diǎn))LVEF《=40%NSNSSweeneyMOSTSub-Study5NS更高比例右心室起搏帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)NSNSDanishII6AAIRvs.DDDR-SorDDDR-LLVEF減少LA直徑增加急性和慢性=無(wú)區(qū)別NS=不是研究終點(diǎn)第7頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、在右室起搏累計(jì)比例在0%-40%之間，右室起搏累計(jì)比例每增加10%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加54%。在40％以上，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)成相對(duì)平緩上升狀態(tài)。2、假如心室起搏比例降到最低，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降到2％MOSTSub-study研究結(jié)果(DDDR模式)Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.

Circulation2003;107(23):2932-2937心室起搏增加可能會(huì)增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)第8頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右室心尖部起搏臨床總結(jié)長(zhǎng)期的右室心尖部起搏可能會(huì)導(dǎo)致：加重心衰、4,7-9加重房顫4,5,8,9增加死亡率/病變7,9動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)顯示右室心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致左室激動(dòng)和收縮的不同步。10-124.DanishTrial:AmJCardiol2000Nov2;86(9Suppl1):K116-K1185.CTOPPTrial:NEJM2000;342:1385-91.6.MOSTTrial:JAmCollCardiol2004Jun2;43(11):2066-717.AVIDTrial:JAMA2002;288:3115.8MOSTSub-Study:Sweeney,etal.Circulation.2003;107(23):2932-29379DanishIITrial:JAmCollCardiol2003;42:614-23.10McVeigh,etal.(1998)MRM39:507-51311PrinzenF,PescharM.RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals.PACE.2002;25[Pt.I]:484-49812WymanBT,HunterWC,PrinzenFW,McVeighER.MappingPropagationofMechanicalActivationinthePacedHeartWithMRITagging.AmJPhysiol1999Mar;276(3,Pt2):H881-91第9頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們對(duì)選擇性心室起搏知道多少第10頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心尖起搏(豬)起搏部位對(duì)除極的影響自身傳導(dǎo)(豬)前側(cè)觀

后側(cè)觀第11頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起搏位置的影響:

重構(gòu)室間隔起搏

平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右心尖起搏:肌原纖維排列混亂Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游離壁組織第12頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么起搏位置如此重要？因?yàn)槠鸩课坏倪x擇直接影響到左室同步性,表現(xiàn)在：左室功能不全舒張功能不全收縮功能不全重構(gòu)室間隔不對(duì)稱(chēng)肥大肌原纖維排列混亂分子重構(gòu)QRS寬度灌注紊亂心室擴(kuò)張第13頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右室流出道間隔部和心尖部起搏

對(duì)心功能和重構(gòu)影響83例緩慢心律失?；颊唠S機(jī)分右室流出道（RVOT）和右室心尖部（RVA）起搏組。隨訪一年后RVA組左室舒張末內(nèi)徑較術(shù)前顯著增加，(53.53±5.72mmvs50.03±6.20mm，P﹤0.05)，兩組1年后LVEF均較術(shù)前顯著降低（RVOT、RVA比較分別為0.57±0.10vs0.62±0.11，0.53±0.08vs0.63±0.10P﹤0.01）結(jié)論：RVOT起搏對(duì)心室重構(gòu)影響好于RVA起搏。[參閱：李萍、石泉等，右室流出道間隔部和心尖部起搏

對(duì)心功能和重構(gòu)影響中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2011年第25卷第1期]第14頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右室心尖部及右室流出道起搏電極參數(shù)電極參數(shù)隨訪3年195例，參數(shù)沒(méi)有變化。結(jié)論：螺旋電極在右室流出道起搏是安全的。主動(dòng)與被動(dòng)電極即刻起搏參數(shù)比較，主動(dòng)電極阻抗的差異示由于植入部位的不同，主動(dòng)與被動(dòng)電極閾值、感知和阻抗的差異是由于電極類(lèi)型的不同。第15頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們有什么臨床證據(jù)可支持選擇性部位起搏?第16頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房間隔起搏臨床證據(jù)第17頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房選擇部位起搏臨床總結(jié)已經(jīng)有意義的數(shù)據(jù)證實(shí)電極導(dǎo)線安置在房間隔可以:減少有癥狀房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作頻率，尤其是結(jié)合預(yù)防性的起搏算法1。有證據(jù)顯示高位房間隔電極導(dǎo)線放置延遲發(fā)展成慢房顫的時(shí)間2。另有研究顯示心房間隔電極導(dǎo)線安置能夠縮短P波間期，減少不應(yīng)期離散度；可能減少房室傳導(dǎo)時(shí)間及可能有助于自身傳導(dǎo)3.1PadelettiL,PürerfellnerH,AdlerSW,etal.Combinedefficacyofatriaseptalleadplacementandatrialpacingalgorithmsforpreventionofparoxysmalatrialtachyarrhythmia.JCE.November,2003:1189-1196.2.BailinSJ,AdlerS,GiudiciM.PreventionofchronicatrialfibrillationbypacingintheregionofBachmann’sBundle:ResultsofaMulticenterRandomizedTrial.JCardiovascElectrophys.2001;12(8):912-917.3KaeM,BennettDH.Atrialseptalpacinginthepreventionofparoxysmalatrial第18頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高位房間隔起搏:

P波寬度Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏縮短P波寬度第19頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房間隔起搏減少心房電機(jī)械傳導(dǎo)延遲SchwartzmanD,etal.HeartRhythm

2005;2:S85.AbstractAB42-5.Indications第20頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高位房間隔起搏降低AFBailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏降低AF第21頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心室選擇性部位起搏

臨床證據(jù)第22頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右室流出道研究結(jié)論不一致DeCock,CC,etal.Europace2003;5:275-8病人人群不同電極位置難確定隨訪時(shí)間短

(大多數(shù)小于6個(gè)月)第23頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月很少實(shí)驗(yàn)有足夠長(zhǎng)的時(shí)間觀察到左室重構(gòu)

Tse和Lau的實(shí)驗(yàn)中，6個(gè)月沒(méi)有什么變化，但18個(gè)月之后觀察顯著的變化1Gammage和他的同事也在12個(gè)月后觀察到正面的結(jié)果2

1Gamageetal.HeartRhythm;2004;1:S2432Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451需要更多的大型長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)來(lái)探討不同選擇部位起搏的益處

右心尖vs.右室流出道起搏

長(zhǎng)期結(jié)論:Positive第24頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心尖vs.選擇部位:

一個(gè)普遍的猜想？選擇性部位起搏的益處取決于病人人群和電極精確的放置位置，而且這個(gè)位置根據(jù)病人個(gè)體可能會(huì)不同1心室選擇性部位起搏的益處主要來(lái)自于減少右心尖起搏帶來(lái)的心室非同步的電激動(dòng)2

*非同步的電激動(dòng)左室功能不全，左室重構(gòu)，QRS變寬，灌注紊亂，心室擴(kuò)張1LiebermanRA,etal.Circulation2004;110(17,Suppl.)III-606.Abstract28152Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451第25頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在那里放置電極？第26頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇部位起搏位置第27頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心房間隔為了得到生理性激動(dòng)的改善和預(yù)防房顫，電極導(dǎo)線放置在右房高位間隔，也可以放在界嵴或Bachmann束。冠狀竇的解剖學(xué)和電生理研究表明：冠狀竇與左房間存在著電連接，是心房間重要的電激動(dòng)傳導(dǎo)通路。心房螺旋電極固定于房間隔，心房除極由房間隔向左右心房擴(kuò)布，心房間激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間縮短。第28頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在LAO40，在冠狀竇口上方，卵圓窩下方的區(qū)域是起搏的靶點(diǎn)。如果把冠狀竇-左房看成一個(gè)鐘面，冠狀竇口在6點(diǎn)位置，電極頭端如果位置恰當(dāng)應(yīng)該在12點(diǎn)位置。透視下，電極位置在右房區(qū)域鄰近冠狀竇口，這種方法心電圖標(biāo)準(zhǔn)在II，III和AVF導(dǎo)聯(lián)起搏是負(fù)向的右心房間隔第29頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心房間隔影像學(xué)判斷參考LAO35°影像學(xué)判斷參考AP位影像學(xué)判斷參考:正位時(shí)向右上,約兩點(diǎn)左右第30頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心室流出道右室流出道可以簡(jiǎn)單的分成四個(gè)部分。在肺動(dòng)脈和下緣右室間隔到右室游離壁）的中間畫(huà)一條水平線，形成上部和下部。以連接肺動(dòng)脈和RVOT下緣的直線垂直對(duì)半分，將RVOT分成右室間隔和右室游離壁。這個(gè)概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。第31頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月位點(diǎn)定義:

右心室–影像學(xué)高位流出道低位流出道模擬的AP位顯示高位流出道電極位置

(Lieberman)模擬的AP位顯示低位流出道電極位置(Lieberman)在決定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)第32頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月模擬的LAO40位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman)模擬的LAO40位顯示高位室間隔電極位置(Lieberman)為了區(qū)分室間隔和游離壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)”流出道室間隔流出道游離壁位點(diǎn)定義:

右心室–影像學(xué)第33頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月位點(diǎn)定義:

右心室–ECGRVSiteLeadIAVFHighSeptal高位房間隔(-)(+)LowSeptal低位房間隔(-)(+/-)HighFreeWall高位游離壁(+)(+)LowFreeWall低位游離壁(+)(+/-)第34頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月位點(diǎn)定義:

右心室–腔內(nèi)損傷電位腔內(nèi)損傷電位觀察,rS,R/S或R/s,ST段上抬第35頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076產(chǎn)品特色小體積,植入簡(jiǎn)便6FLeadBody激素電極降低閾值Tip-ring10mm避免遠(yuǎn)場(chǎng)感知MED-4719內(nèi)絕緣層抗擠壓方便固定容易操縱螺旋頭分離式旋出標(biāo)記X線下影象清晰第36頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076主動(dòng)電極的優(yōu)勢(shì)美敦力第一個(gè)發(fā)明了可伸縮的螺旋電極導(dǎo)線CapSureFixNovus5076是第一個(gè)全球銷(xiāo)量突破100萬(wàn)根的電極導(dǎo)線產(chǎn)品，再一次證明了美敦力電極導(dǎo)線使用的安全性、有效性和易操控性可以植入心臟的任何部位（包括心房游離壁、心耳、房間隔、右室流出道）減少電極脫位率，避免被動(dòng)電極的遠(yuǎn)期閾值的不穩(wěn)定尤其適宜心肌病和心臟擴(kuò)大以及三尖瓣返流的患者5076分離式旋出標(biāo)記，X線下影象清晰第37頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美敦力推薦的植入操作步驟1、準(zhǔn)備7F撕開(kāi)鞘2、打開(kāi)包裝，先在體外操作熟悉，再入體內(nèi)（了解旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及手感，>8圈）3、導(dǎo)線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測(cè)閾值（<1.5v@0.4ms，阻抗300~1000）4、X線透視下旋入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)不超過(guò)20圈，觀察到gap分開(kāi)（可通過(guò)不同影像位置）5、再次測(cè)試閾值，是否符合要求（也許會(huì)略高于未旋入時(shí)閾值）6、緩慢抽出Stylet，觀察導(dǎo)線頭端是否固定7、若不符合要求，X線下逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)直至gap消失，完全回縮，重新調(diào)整至理想部位CapSureFixNovus5076第38頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CapSureFixNovus5076第39頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來(lái)？2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來(lái)？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？5.用多大的撕開(kāi)鞘？螺旋伸出有多長(zhǎng)？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測(cè)試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題CapSureFixNovus5076第40頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來(lái)？2.X線透視下，5076伸出螺旋時(shí)有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來(lái)？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進(jìn)去可以嗎？術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答1-4答案1答案2答案3-對(duì)于初用者來(lái)說(shuō)，定位后，先測(cè)試，再旋入；-若在不同位置不斷旋入旋出，可能引起多片心肌水腫，不利于數(shù)據(jù)測(cè)試；C:\E_USER\PDT\leads\5076\compar.mov答案4CapSureFixNovus5076第41頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.用多大的撕開(kāi)鞘？螺旋伸出有多長(zhǎng)？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測(cè)試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？答案5：7F撕開(kāi)鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲），其中有二根不同J型曲度鋼絲；答案7：-由于電極頭表面積與非高阻抗電極相似，因此300-1000Ω常見(jiàn)；-若閾值不理想，，過(guò)5-10分鐘再測(cè)，多數(shù)可以下降-避免在同一部位反復(fù)旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題解答5-7第42頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房電極操作及固定Tip將電極緊抵房間膈，不需退出鋼絲，立即將螺旋旋出，以免滑脫。由于解剖位置的原因，此時(shí)很難以90°垂直旋入，一般是斜角旋入房間膈。將鋼絲退出，把電極推成較大的“J”形。電極頭無(wú)橫向擺動(dòng)囑病人咳嗽，牽拉電極保證穩(wěn)定不脫落。(參考）將帶有直導(dǎo)絲的螺旋電極送入右房中部，退出直導(dǎo)絲，送入J型導(dǎo)絲，推送電極導(dǎo)管2cm，此時(shí)螺旋電極頭端自動(dòng)指向心房上部，轉(zhuǎn)動(dòng)J型導(dǎo)絲的尾部把手，將電極頭端指向準(zhǔn)備固定的部位.電極頭端與心房切線位成60-90度的夾角第43頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直鋼絲據(jù)心影顯像塑形，電極送過(guò)三尖瓣再推送過(guò)