高血壓與腦卒中

高血壓與腦卒中第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導致49％的心肌梗死由高血壓直接導致導致導致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四

冠心病腦卒中總 缺血型危險因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血壓

4.0233.55.28

41.75.36

42.1糖尿病3.013.52.232.2 2.753.1吸煙2.8645.31.3437.4 1.9529.7高膽固醇1.151.2 1.473.7 1.634.9相對危險(RR)，人群歸因危險度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對危險高于冠心病

高血壓是腦卒中最重要的危險因素中華流行病學雜志.2005;26(1):58-61多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關系PRC-USA合作前瞻性研究第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓血脂異常冠心病卒中血管病第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素高血壓的主要轉歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險增加7倍腦出血的80%由高血壓引起第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四

血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

腦梗死出血性:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素年齡：RR1.97(95%CI,

1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血壓：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量飲酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12)第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.0

38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血壓與缺血性卒中第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響狹窄組<130130-149150-169>=170雙側<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動密切相關血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對腦卒中發(fā)病的影響第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四

什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動性血壓（短時的血壓波動）凌晨高血壓第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四凌晨高血壓腦卒中風險大大增加第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性820第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP)=60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四Bayliss效應020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg，腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過60mmHg，腦血流量隨血壓下降而快速降低，產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過140mmHg，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，引起腦水腫個體差異可上下浮動10-20mmHg第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移，調(diào)節(jié)上限上移，保證在較高血壓狀態(tài)下腦血流量恒定，腦毛細血管壓正常一般高血壓時自動調(diào)節(jié)的下限為80-100mmHg，接近正常時的平均動脈壓，上限為180-200mmHg，有時甚至達到250mmHg第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥大和血管重構，同血脂水平無關正?；蜉p度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無影響顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時，腦灌注壓降低，腦血流量下降，導致腦缺血第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈血壓的基線較高，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時，缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量的自動調(diào)節(jié)機制，使該缺血區(qū)的腦血流幾乎完全依賴動脈血壓來維持腦灌注第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應性反應，對腦組織有保護作用腦卒中后，腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制受損，梗死組織周圍缺血半暗區(qū)的血流灌注依賴血壓變化，動脈壓升高可改善這個敏感區(qū)的血流量第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量因此，缺血性卒中后過于積極降壓有弊無利同時，適當有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化高血壓與腦卒中的預防腦卒中后血壓的管理第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中一旦發(fā)生，血壓立即升高，約2周左右逐漸降低到原來的90%用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球的急性腦卒中患者，腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關，據(jù)報導蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則為4天第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著多數(shù)研究顯示，無論是否有高血壓病史，急性腦卒中患者的血壓均有一短時間（數(shù)小時內(nèi)）的升高，80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療，其增高的血壓也有自發(fā)下降趨勢，在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)的時間，各家報道不一，傾向于1-2周左右腦卒中后血壓的變化第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示84％的患者在入院時血壓是升高的，其中一半的患者有高血壓病史并接受過抗高血壓治療在入院第10天，大部分患者的血壓可自然下降10-20mmHg，僅有1/3的患者血壓仍處于高水平腦卒中后血壓的變化第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始測量血壓，發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過160mmHg但其中的23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降，分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均是自發(fā)的，不是降壓治療的結果腦卒中后血壓的變化第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結果尚不能確定腦卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等腦卒中后血壓的變化第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，即Cushing反應部分是由于各種刺激導致的短暫性、反應性升高腦卒中后血壓的變化第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能部分參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦出血、腦梗死或繼發(fā)性腦水腫的代謝反應在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加，及其他應激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮，以及所謂“白大衣效應”等，但Morfis等的研究證實并不存在所謂的“白大衣效應”第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓增高的原因大多數(shù)認為，卒中后血壓一過性升高是綜合因素所致，包括應激狀態(tài)焦慮、緊張、“白大衣效應”膀胱充盈、便秘各類疼痛肢體約束帶的束縛氣管插管的刺激血容量不足早期既往高血壓史低氧的生理反應顱內(nèi)壓增高等第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓增高的原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動因為腦卒中病灶可以是破壞性的，引起血壓降低；也可以呈現(xiàn)為刺激性的，引起血壓升高；如有刺激性和破壞性共存，產(chǎn)生血壓劇烈波動第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦血管病降壓治療的特殊性特殊情況急性期（發(fā)病1—2周內(nèi)）重度腦血管狹窄其他情況同一般高血壓指南第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓的管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉歸及預后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當，容易加重病情甚至導致死亡有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時的血壓水平呈“J型”關系，收縮壓在160-199mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓的管理降低血壓的理由包括：減輕腦水腫形成降低出血轉化的危險性預防進一步的血管損傷預防早期腦卒中復發(fā)等第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓的管理但積極降壓也可能是有害的，因為缺血區(qū)灌注的減少可能會使梗死體積擴大Eames等發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶的血流依賴于平均動脈壓所以要想維持足夠的腦灌注壓，必須避免血壓突然快速下降第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓的管理圍繞急性期腦卒中的血壓變化及其合適的控制范圍，國內(nèi)外許多學者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無一致定論大多主張遵循慎重、適度的原則，同時應明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)的還是暫時的第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發(fā)病機制分型的基礎上。早期高血壓的干預

2008年CHHIPS預研究，但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病腦梗死本身的高度異質(zhì)性從發(fā)病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的后果將是災難性的！這類病人可能需要擴容、升壓!

第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓管理的原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性期血壓多數(shù)上升隨著患者對環(huán)境的適應和腦卒中病情本身的緩解，多數(shù)患者自動調(diào)節(jié)功能可部分恢復或完全恢復到卒中前水平急性期應加強管理血壓目的是保護腦組織在腦血管自動調(diào)節(jié)受損的情況下保證穩(wěn)定的灌注壓防止過度灌注和低灌注等個體化病灶的性質(zhì)（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）部位大小等第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在抗高血壓治療過程中積極控制過高的血壓，但防止降血壓過低、過快，宜緩慢進行降血壓除反復測量確有顯著血壓升高，否則不常規(guī)降壓第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓管理的原則-2應根據(jù)每個患者的基礎血壓水平的不同采取個體化的治療原則對既往有高血壓病史的缺血性卒中老年人，可維持其原有的降壓治療，根據(jù)血壓情況謹慎用藥由各種刺激引發(fā)的短暫反應性高血壓，應適當給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期血壓處理的原則-3維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如靜脈微泵控制給藥）選擇作用時間短、影響腦血流小的降壓藥在降血壓過程中應注意靶器官的保護第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓治療的注意點避免低血壓，必要時擴容和/或兒茶酚胺類藥物（腎上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）對顱內(nèi)高壓引起的Cushing反應，須積極脫水降低顱內(nèi)壓如果急性缺血性卒中病人經(jīng)抗高血壓藥治療后血壓確有下降，應作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無癱瘓加重、意識水平下降等病情惡化的體征第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓治療的注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療，如：主動脈夾層動脈瘤合并高血壓腦病的急性腦卒中高血壓伴發(fā)腦出血轉變心肌梗死急性肺水腫繼發(fā)性腎功能衰竭溶栓或靜脈用肝素抗凝CT顯示出血性卒中如蛛血、腦出血、硬膜下血腫第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四各國腦卒中急性期血壓處理的指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中國>220/120>180/105>200/110維持180/105歐洲>220/120>180/110>180/105美國>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西蘭>220/120>180/110MAP>130第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓>220/舒張壓120-140反復測量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓>140硝酸甘油5mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mg第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓<220或舒張壓<120觀察，除非其他重要器官受損，如主動脈夾層分離、急性心肌梗死、肺水腫或高血壓腦病治療卒中的其他癥狀，如頭痛、疼痛、激越、惡心和嘔吐治療卒中的早期并發(fā)癥，如缺氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇或低血糖收縮壓>220或舒張壓>121-140舒張壓>140拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，直到達到預期效果；目標是使血壓降低10%-15%硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴，連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四B.溶栓治療者溶栓前收縮壓>185或舒張壓>110拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預期水平（收縮壓≤185和舒張壓≤110），則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測血壓2.舒張壓>1403.收縮壓>230或舒張壓>121-1404.收縮壓180-230或舒張壓>121-140每15min測血壓1次，共2h，然后每30min測血壓1次共6h，然后1h測血壓1次共16h硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團注后2-8mg/min靜滴第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓↑、鎮(zhèn)靜第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應用短效血管擴張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應用烏拉地爾英國學者推薦使用口服的短效血管擴張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對顱內(nèi)壓和自動調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴重心臟傳導異常和心動過緩者第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因為它可以迅速吸收引起繼發(fā)性低血壓，導致腦缺血避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴張，進一步損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)功能第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全腦功能有抑制作用應用利尿劑應注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，以免進一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在105～120mmHg之間可不急于降血壓治療但應嚴密觀察血壓變化如果>220/120mmHg以上應緩慢降血壓治療并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg溶栓治療前后收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）其他：ARB第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓理論上降低血壓能減少小動脈再出血的危險性；相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是顱內(nèi)壓升高時為了平衡以上2個理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應控制平均動脈壓在130mmHg以下第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦出血的指南血壓處理推薦意見收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B)（新推薦）根據(jù)目前的腦出血血壓干預的研究結論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標見表，僅供參考（Ⅱb，C）第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，5min測血壓1次SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHgSBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min監(jiān)測血壓1次IIb，C第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動脈痙攣加強脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性血壓升高的效果第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的相對危險減少40%降壓治療可使卒中復發(fā)危險減少28%如何預防卒中——控制血壓是關鍵教育知識要點，中國疾病預防控制中心，2006-01-16理想血壓≤120mmHg第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四高血壓是預防腦卒中最關鍵的可控因素

不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四中國心血管防治的重點是腦卒中

中國高血壓防治指南

中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中的預防目前有三種手段：改變生活方式：改變危險因素藥物治療：改變危險因素(抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類降脂藥)外科治療(頸動脈內(nèi)膜切除術)第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中一級預防血壓：血壓降至<140/90mmHg，糖尿病和腎病降至<130/80mmHg吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降房顫：增加卒中危險6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿?。簛喬貐^(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖<6.1（5.6）mmol/l；隨機血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c<6.5%膽固醇：治療同冠心病頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中二級預防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級預防房顫：同一級預防糖尿?。和患夘A防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級預防抗血小