高血壓與高血脂

高血壓與高血脂第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降壓聯(lián)合降脂，更多心血管保護(hù)

——高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李向平第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制定策略臨床踐行分析現(xiàn)狀第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓是目前流行最廣、危害最大的心血管病在我國(guó)高血管具有“三高”、“三低”的特點(diǎn)發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率低、治療率低、控制率低第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)人群高血壓患病率持續(xù)升高

（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血壓患病人數(shù)(%)(年)2002年高血壓患病人數(shù)達(dá)1.6億，預(yù)計(jì)2009年達(dá)2億患病率較1991年增加31%2005中國(guó)高血壓指南第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》,53～57中國(guó)高血壓患者“三低”2002年美國(guó)人群1知曉率治療率控制率30.27024.720022002346.1知曉率治療率控制率2002年中國(guó)人群259第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中美兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比標(biāo)化死亡率1/10萬(wàn)1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國(guó)慢性病報(bào)告(2006)年年死亡率1/10萬(wàn)NHLBIChartbook2007冠心病拐點(diǎn)!第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何看待“升”與“降”？美國(guó)冠心病死亡率下降，一級(jí)預(yù)防貢獻(xiàn)巨大“降”WHO-PreventionofCardiovascular-Disease中美心血管病的“升”與“降”：中國(guó)合并心血管危險(xiǎn)因素者劇增，是冠心病的龐大“后備軍”“升”缺血性心血管病的主要病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化1；我們目前對(duì)AS的干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂(yōu)參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)(/10萬(wàn))年份趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類(lèi)似：

卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析2009年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單純降壓治療：

冠心病的獲益存在不足，原因何在？降壓幅度不夠？其他機(jī)制？第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至正常水平，

冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪(fǎng)22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.7無(wú)高血壓患者P=0.0001(年)0246810121416182022第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)化降壓是出路嗎?

----來(lái)自2010ACC最新報(bào)道的啟示(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHg注：研究對(duì)象為2型糖尿病且有一種明確的心血管疾病或具備2項(xiàng)心血管高危因素的患者，探討強(qiáng)化降糖、降壓或貝特類(lèi)聯(lián)合他汀類(lèi)調(diào)脂的作用，降壓試驗(yàn)N=4733第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制定策略臨床踐行分析問(wèn)題第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出路何在？

-----追本溯源看疾病本質(zhì)心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中和冠心病事件的發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓血流動(dòng)力學(xué)改變(剪切力)氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)內(nèi)皮功能損傷LDL氧化動(dòng)脈粥樣硬化oxLDL沉積SMC增殖遷移第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS年齡家族史性別高血壓血脂異常肥胖高血糖吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)LDL氧化沉積動(dòng)脈粥樣硬化第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其中最常見(jiàn)的是血脂異常（>50%）Two25%Three22%≥Four

8%None19%One26%MenTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%WomenKannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S.80%以上的高血壓患者存在其它危險(xiǎn)因素肥胖糖耐量異常高胰島素血癥低HDL-C高LDL-C高TG左心室肥厚第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四LDL-C：動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子悲劇發(fā)生LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程斑塊形成、破裂心肌梗死猝死……第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓合并血脂異常協(xié)同危害作用大Framingham心臟研究顯示：兩者并存可使心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍。Neaton對(duì)316099例人群的研究顯示：?jiǎn)渭兏吣懝檀佳Y患者冠心病年死亡率為0.12%；單純高收縮壓患者冠心病年死亡率為0.14%；兩者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血壓血脂正常者的11倍。第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膽固醇和收縮壓的相互作用

對(duì)CHD死亡危險(xiǎn)性的影響NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125–131<182182–202203–220221–244TC五分值

(mg/dL)SBP五分值(mmHg)<118118–124132–1413421136231281061811964178863死亡/10,000患者年245+145631217N=316,099第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何最大程度地降低高血壓患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)？?jī)?yōu)化治療策略有可能使患者獲益更大優(yōu)化降壓治療降壓聯(lián)合降脂治療第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證基礎(chǔ)歐洲最大規(guī)模的高血壓研究

（N=19257）丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、愛(ài)爾蘭和英國(guó)的719個(gè)中心TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial

盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于ASCOT研究ASCOT研究包括以下2個(gè)治療部分:前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)（PROBE）設(shè)計(jì)比較2種降壓治療(BPLA)在降壓研究的部分患者中進(jìn)行雙盲、安慰劑對(duì)照的降脂治療試驗(yàn)(LLA)ASCOT是一個(gè)一級(jí)預(yù)防研究，共包括19,257名伴有多重CHD危險(xiǎn)因素的高血壓患者第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT研究的主要目的降壓部分：比較-阻滯劑(阿替洛爾)利尿劑

(芐氟噻嗪鉀)和CCB(氨氯地平)ACEI(培朵普利)對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用降脂部分：比較在TC6.5mmol/L(250mg/dL)的高血壓患者他汀（阿托伐他?。┡c安慰劑相比對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血壓患者氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE設(shè)計(jì)阿托伐他汀10mg安慰劑雙盲阿替洛爾為基礎(chǔ)+安慰劑氨氯地平為基礎(chǔ)+安慰劑氨氯地平為基礎(chǔ)+阿托伐他汀阿替洛爾為基礎(chǔ)+阿托伐他汀第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT研究患者入選標(biāo)準(zhǔn)篩選時(shí)基線(xiàn)血壓

≥

160/100mmHg（未治療）≥

140/90mmHg（已經(jīng)接受一個(gè)或多個(gè)藥物治療）年齡40-79歲沒(méi)有心梗病史或臨床冠心病(冠心病的一級(jí)預(yù)防）3個(gè)或3個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素男性年齡55歲微量白蛋白尿/蛋白尿直系親屬早發(fā)CHD史吸煙LVH特定的心電圖異常2型糖尿病外周血管疾病腦血管事件史第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA：基線(xiàn)特征CharacteristicAtorvastatin(n=5168)Placebo(n=5137)Age(years)63.1±8.563.2±8.6Male(%)81.181.3Caucasian(%)94.694.7SBP(mmHg)164.2±17.7164.2±18.0DBP(mmHg)95.0±10.395.0±10.3TC(mmol/L[mg/dL])5.5±0.8(213±31)5.5±0.8(213±31)LDL-C(mmol/L[mg/dL])3.4±0.7(131±27)3.4±0.7(131±27)TG(mmol/L[mg/dL])1.7±0.9(150±80)1.6±0.9(142±80)HDL-C(mmol/L[mg/dL])1.3±0.4(50±27)1.3±0.4(50±27)Numberofriskfactors3.7±0.93.7±0.9第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要終點(diǎn)新的和傳統(tǒng)的兩種方案降壓治療比較和阿托伐他汀與安慰劑比較:非致死性MI+致死性CHD第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四次要終點(diǎn)

非致死性MI(有癥狀的)+致死性CHD

總死亡率心血管死亡率致死性+非致死性腦卒中致死性+非致死性心力衰竭所有冠心病事件所有心血管事件和血管重建術(shù)第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA提前結(jié)束2002年9月，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)（DSMB）報(bào)告ASCOT降脂部分的主要終點(diǎn)非常顯著地降低，并且腦卒中也顯著降低DSMB建議結(jié)束降脂治療部分，因?yàn)槠浣Y(jié)果已經(jīng)超過(guò)了結(jié)束試驗(yàn)的規(guī)定指導(dǎo)委員會(huì)同意了DSMB的建議，降脂部分在平均隨訪(fǎng)3.3年時(shí)提前結(jié)束ASCOT是第一個(gè)由于療效好而提前結(jié)束的降脂研究第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA研究證實(shí)：

降壓聯(lián)合他汀，更多降低冠心病事件由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，調(diào)脂部分比計(jì)劃提前2年結(jié)束主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年)主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率(%)HR=0.64(95%CI0.50-0.83)P=0.0005降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL36%第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA研究證實(shí)：

降壓聯(lián)合他汀，更多降低腦卒中事件00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累計(jì)發(fā)生率(%)123降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL27%HR=0.73(95%CI0.56-0.96)P=0.0236第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT–LLA次要終點(diǎn)：所有心血管事件和血管重建術(shù)阿托伐他汀10mg 事件數(shù)目389安慰劑 事件數(shù)目486HR=0.79(0.69-0.90)p=0.00050246810120.00.51.01.52.02.53.03.5Years累計(jì)事件發(fā)生率(%)21%第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT–LLA阿托伐他汀10mg 事件數(shù)目178安慰劑 事件數(shù)目2476HR=0.71(0.59-0.86)p=0.00050123450.00.51.01.52.02.53.03.5年累積事件發(fā)生率(%)29%次要終點(diǎn)：所有冠脈事件第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四安全性評(píng)估非心血管死亡數(shù)目相似(阿托伐他汀111例,安慰劑130例)阿托伐他汀和安慰劑組在如下指標(biāo)沒(méi)有差異:致死性癌癥的發(fā)生率嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率肝酶異常的發(fā)生率阿托伐他汀組有1例非致死性肌溶解(由于患者酗酒并近期患熱病，與服用阿托伐他汀的關(guān)系難以確定)第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論對(duì)于有多重CHD危險(xiǎn)因素的高血壓患者，阿托伐他汀顯著降低主要終點(diǎn)（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要終點(diǎn)中的腦卒中、所有心血管事件和血管重建術(shù)，以及所有冠脈事件這些主要心血管事件的顯著降低在較短的隨訪(fǎng)時(shí)間（比計(jì)劃短近2年）就得到了，并早于其它的他汀試驗(yàn)在得到顯著心血管益處的同時(shí)，沒(méi)有增加非心血管疾病的危險(xiǎn)性，包括致死性癌癥第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA延長(zhǎng)期研究ASCOT研究降脂分支在3.3年時(shí)提前結(jié)束，但降壓分支(BPLA)仍在進(jìn)行原降脂分支中患者不論阿托伐他汀組患者還是安慰劑組患者均服用阿托伐他汀10mg/日，繼續(xù)進(jìn)行BPLA研究這些患者在BPLA研究結(jié)束時(shí)，是什么情況呢？第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT降壓分支研究(ASCOT-BPLA)與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療組相比，以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療組主要終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗死及致死性冠心病)減少10%(p=0.1052)

致死和非致死性腦卒中減少23%(p=0.0003)

心血管死亡率減少24%(

p=0.0010)安全性方面評(píng)價(jià)顯示以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療組因嚴(yán)重不良事件終止治療的比例顯著低于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療組(2%對(duì)3%，P＜0.0001)。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA延長(zhǎng)期：總膽固醇變化安慰劑阿托伐他汀4.04.44.85.25.61601701801902002100.01.02.03.04.05.0年末次拜訪(fǎng)TCmmol/Lmg/dLLLA研究延長(zhǎng)期第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT-LLA延長(zhǎng)期：非致死性MI和致死性CHD5.036%降低HR=0.64(p<0.0001)安慰劑阿托伐他汀LLA延長(zhǎng)期結(jié)束LLA研究結(jié)束事件累積發(fā)生率(%)4.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年154*100*163*249**事件數(shù)36%降低HR=0.64(p<0.001)第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT的臨床意義早期且有效的降壓治療，能迅速降低CHD和卒中風(fēng)險(xiǎn)早期阿托伐他汀干預(yù)能提供更多獲益，進(jìn)一步降低CHD和卒中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于CHD和卒中獲益，新的基于氨氯地平±培哚普利的治療方案優(yōu)于傳統(tǒng)的基于阿替洛爾±氨氟噻嗪的治療方案FromSeverPS第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2004年7月美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次報(bào)告(ATPⅢ)的補(bǔ)充報(bào)告建議：高血壓患者的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜3.4mmol/L(130mg/dL)，必要時(shí)可將目標(biāo)值定為＜2.6mmol/L(100mg/dL)；若患者基線(xiàn)LDL-C在2.6到3.4mmol/L之間，可考慮后一目標(biāo)值?；贏SCOT研究指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基于ASCOT研究

指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2003)

無(wú)心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%（高危），當(dāng)總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者即使無(wú)已發(fā)心血管疾病，但如為心血管病高危的患者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%），則不論其基線(xiàn)總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)考慮他汀治療。第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略Circulation2007;115:2761-2788醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù)(MedicalArt)-----希波克拉底單純控制血壓見(jiàn)招拆招本質(zhì)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑?！狣r.BryanWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制定策略臨床踐行分析問(wèn)題第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我們?nèi)绾污`行降壓+他汀的抗AS管理策略？降壓他汀

是否適合中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？

是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？

是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？降壓+他汀第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)效CCB

降24h血壓優(yōu)于其他藥物長(zhǎng)效CCB

心血管獲益證據(jù)明確長(zhǎng)效CCB

降低IMT

降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確長(zhǎng)效CCB高鈉攝入對(duì)效果無(wú)影響高鈉抑制RAS活性且看中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)降壓第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨氯地平通過(guò)多種途徑抗AS抑制SMC遷移增生調(diào)節(jié)ECM代謝抗脂質(zhì)氧化改善動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)重塑保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)NO釋放氨氯地平抗AS機(jī)制第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NORMALISE研究:

氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展(IVUS)

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜

(n=47)P<0.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機(jī)化的患者N=274基線(xiàn)血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.

安慰劑VS.ACEIVS.

ARBVS.

利尿劑/受體阻滯劑(%)MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.

PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)

ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)

IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)薈萃分析：氨氯地平顯著降低冠心病事件第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四他汀在動(dòng)脈粥樣硬化防治中的地位十分明確減少主要冠脈事件和卒中降低冠心病死亡率降低總死亡率TopolEJ，2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評(píng)：在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類(lèi)藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類(lèi)的藥物?！猅opolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564他汀第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阿托伐他汀擁有最充分的心血管獲益證據(jù)CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVEIT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類(lèi)藥物臨床研究：超過(guò)400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過(guò)80,000名第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ESTABLISH：阿托伐他?。⑵胀祝?0mg/日

6個(gè)月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊管腔面積10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面積10.5mm2血管截面16.9mm2斑塊面積8.6mm2斑塊面積6.4mm2逆轉(zhuǎn)基線(xiàn)時(shí)斑塊面積8.6mm2立普妥?治療后斑塊面積6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨氯地平阿托伐他汀↓血管阻力↑內(nèi)皮細(xì)胞NO↑內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放↓LDL/TG和↑HDL炎癥反應(yīng)/hsCRP

氧化應(yīng)激↓血栓形成↑內(nèi)皮功能動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展↑斑塊穩(wěn)定性↓氧化應(yīng)激↓心絞痛↓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展MasonRPetal.ATVB.23:2155;2003MasonRPetal.Circulation109:II34-II41;2004

氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS降壓+他汀第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件SeverPetal.EurHeartJ.2006;27:2982-8.0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.300.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差異性P=0.025提示：在降膽固醇方案相同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案臨床獲益顯著高于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四建立有中國(guó)特色的高血壓患者抗AS管理策略

是否適合中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？

是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？

是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？√√√√√√√氨氯地平+阿托伐他汀第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)高血壓防治指南是高血壓管理標(biāo)準(zhǔn)第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)高血壓指南修訂寫(xiě)作組會(huì)2009-7-24中國(guó)高血壓聯(lián)盟衛(wèi)生部心血管病防治中心衛(wèi)生部疾控局第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下？（需要討論確定）如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者存在的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用降壓藥的種類(lèi)常用五大類(lèi)降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥：鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

C+D+AC+A+BD+A+α降壓治療藥物選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危、中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì)象：第一步CDABC+DC+AD+AC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑

D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑小劑量開(kāi)始，治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥C+D+AC+A+BC+A+α第62頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)高血壓指南對(duì)CCB的評(píng)價(jià)中國(guó)高血壓指南2005

二氫吡啶類(lèi)CCB適應(yīng)癥：老年高血壓、周?chē)懿?，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化

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