護(hù)理文書書寫規(guī)范新演示文稿

護(hù)理文書書寫規(guī)范新演示文稿目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（優(yōu)選）護(hù)理文書書寫規(guī)范新目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）規(guī)范護(hù)理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）

目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單1護(hù)理記錄單2病重（危重）患者護(hù)理記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)★及時(shí)★準(zhǔn)確★客觀★完整★規(guī)范記錄要求目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（一）楣欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)填寫要求

填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（二）一般項(xiàng)目日期手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間內(nèi)容目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)日期2010-12-2627282930312011-1-1手術(shù)后日數(shù)術(shù)日123456住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分子，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分母填寫日期3-2627282930314-1手術(shù)后日數(shù)7/術(shù)28/19/210/311/412/513/6目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)1、40℃-42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時(shí)間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時(shí)間，“死亡—×?xí)r×分”目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)新入院病人：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行手術(shù)病人：術(shù)前一日測三次體溫；術(shù)后每日二次。37.5℃以上者：日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒：日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫“↓”，長度不超過兩個(gè)小格。若患者長時(shí)間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”體溫與脈搏重疊——先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“

○

”相鄰的兩次體溫與脈搏均重疊時(shí)中間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)呼吸1.使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以表示，2.相鄰呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，根據(jù)入院時(shí)間，上午入院先上后下，下午四點(diǎn)以后入院應(yīng)先下后上。目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高藥物過敏空格欄目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日測一次并記錄,每日測血壓二次，應(yīng)從左下角至右上角畫一對角線，上午血壓寫在對角線左下方，下午血壓寫在對角線右上方。血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如8h60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。小便目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：18h2500

出量：18h1500出入量目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)記錄頻次

新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（㎏）！目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)藥物過敏有過敏史應(yīng)用紅筆逐頁記錄過敏的藥物。目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管理情況、活動(dòng)能力?？崭駲谀壳岸唔揬總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（五）頁碼頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。

目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點(diǎn)滴用藥目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）楣欄內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。12小時(shí)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名欄”簽名目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用紅筆寫“－”，應(yīng)在對應(yīng)的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)雙簽名（如為同一執(zhí)行試驗(yàn)操作及觀察結(jié)果，仍需要雙簽），執(zhí)行皮試時(shí)間寫在對角線的右下方，觀察結(jié)果時(shí)間寫在對角線的左上方。同一個(gè)護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)一般護(hù)理記錄單1書寫1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書寫要求：（1）眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。（2）入院時(shí)間與體溫單記錄時(shí)間一致。(3)入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式、病員來自、費(fèi)用支付依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。（5）護(hù)理評(píng)估是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)（6）填寫者簽全名，記錄時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)護(hù)理記錄單21.護(hù)理記錄單2是對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。2.記錄內(nèi)容與時(shí)間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。3.書寫要求：（1）眉欄（2）日期（3）時(shí)間（4）內(nèi)容（5）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（6）特殊藥物（7）手術(shù)患者記錄內(nèi)容目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)8）出院、轉(zhuǎn)出應(yīng)記錄出院、轉(zhuǎn)出時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。（9）患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。（10）每次記錄后，記錄者在簽名欄簽全名。（11）字跡不得涂改，需要修改時(shí)，應(yīng)在原字跡上用同色筆畫兩條橫線，同一頁記錄單中修改字跡不大于三處。4.對危重的每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查隨時(shí)記錄5.使用重癥護(hù)理記錄單的患者，不再記錄一般護(hù)理記錄2.目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)重癥護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁碼目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁碼目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項(xiàng)目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)3、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值。面罩吸氧目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)4、皮膚情況

壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)（3）注意：1）下午5時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-17：00）出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆橫向頂格劃一橫線。2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆橫向頂格劃一橫線，并記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

體溫若無特殊變化時(shí)，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。目前五十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。目前五十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)護(hù)理記錄的幾個(gè)

相關(guān)問題(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。目前五十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)

常見護(hù)理記錄書寫格式

新入：年—月—日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用２４小時(shí)格式書寫）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護(hù)士簽名入院后第２天患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。護(hù)士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士簽名目前五十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護(hù)理記錄患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術(shù)晨護(hù)理記錄

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。目前五十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點(diǎn)術(shù)畢回病房護(hù)理記錄

(一般護(hù)理記錄單)

患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入《危重護(hù)理記錄單》。（危重護(hù)理記錄單）患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)