2018中國心衰指南亮點20181025

2018中國心力衰竭診斷及治療指南

慢性心衰藥物治療更新亮點臺州醫(yī)院心血管內(nèi)科王斌心力衰竭治療歷史變遷

——從洋地黃時代到神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑慢性收縮性心力衰竭治療新視野.薛松維.大會論文集:154-156.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.20世紀70年代以前認為心衰是心肌收縮力減弱的結(jié)果治療的核心為洋地黃強心藥及利尿劑20世紀70年代到90年代顯示心衰時心臟前后負荷壓力、容量及阻力的變化治療核心增加為血管擴張劑及非洋地黃正性肌力藥物20世紀90年代至今認識到心衰時交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)特別是RAS系統(tǒng)的作用認識到心衰的本質(zhì)是心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償和持續(xù)存在將成為預(yù)后的不利因素治療的核心以ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主解剖學階段中國心力衰竭診斷和治療指南2014：慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑血液動力學階段神經(jīng)內(nèi)分泌階段1.KempCD,ConteJV.CardiovascPathol.2012Sep-Oct;21(5):365-71.2.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):577-85.3.DrugDiscoveryToday:TherapeuticStrategies.2012;9(4):e131-e139.現(xiàn)代觀點：“神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的

長期激活”是導致心衰發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)NPRs:利鈉肽受體；NPS:利鈉肽系統(tǒng)；SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng)；RAAS:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；AngII:血管緊張素II；AT1R:血管緊張素1型受體SNSRAAS血管收縮血壓交感神經(jīng)活性醛固酮心肌纖維化心肌肥大AngIIAT1R心衰癥狀和進展腎上腺素去甲腎上腺素α1,β1,β2受體血管收縮RAAS活性抗利尿激素心率心肌收縮力NPS血管舒張血壓交感神經(jīng)活性醛固酮分泌抗利尿激素鈉尿排泄/利尿心肌纖維化心肌肥大NPRsNPs腦啡肽酶非活性片段心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)是心室重塑，在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活；神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的長期、慢性激活促進心室重塑，加重心肌損傷和心功能惡化；后者又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，形成惡性循環(huán)慢性收縮性心力衰竭治療建議2002年我國針對心衰發(fā)布的第一個遵循循證醫(yī)學原則的綱領(lǐng)性指導文件1慢性心力衰竭診斷治療指南2007年引入了慢性心衰鏈式發(fā)展的概念(A、B、C、D四期)，同時補充了舒張性心衰、慢性心衰急性發(fā)作、難治性終末期心衰、心衰伴隨其他疾病的診治、心衰的非藥物治療等內(nèi)容，完善了我國心衰的流行病學概況22010年填補了我國急性心衰方面診治指導規(guī)范的空缺3右心衰竭診斷和治療中國專家共識2012年2014年全面和精確地更新了心衰診療的內(nèi)容，涵蓋了慢性與急性心衰、HFrEF與HFpEF5NEW!急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南．1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2002;30(1):7-102.2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076-1195.3.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2010;38(3):195-221.4.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2002;40(6):449-69.5.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122我國心衰診斷與治療指南演變中國心力衰竭診斷和治療指南2018年專門針對右心衰竭發(fā)布的共識42018中國心衰指南總思路&特色總思路特色結(jié)合國內(nèi)有代表性臨床詢證醫(yī)學證據(jù)主要參照《2016ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南》《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭診斷與治療強調(diào)心衰綜合管理以預(yù)防為主心衰的隨訪中國證據(jù)中國的心衰相關(guān)研究證據(jù)，引用中國專家的文章35篇，占總文獻的21%符合中國特點洋地黃類藥物的推薦中藥治療心衰高原心臟病心衰類型HFrEFHFmrEFHFpEF標準1癥狀±體征癥狀±體征癥狀±體征2LVEF<40%LVEF40-49%LVEF≥50%3——利鈉肽水平升高#符合以下至少一條附加標準：相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(LVH和/或LAE)舒張功能不全利鈉肽水平升高符合以下至少一條附加標準：a.相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(LVH和/或LAE)b.舒張功能不全2018中國心衰診斷與治療指南

——采用心衰新的分類及診斷標準心衰(HFmrEF)被單獨提出，此亞組的臨床特征、治療方式和預(yù)后尚不清楚，單獨列出此組有利于促進對這部分心衰患者特點、病理生理機制和治療的研究LAE：左心房擴大,LVH：左心室肥大；利鈉肽水平升高：bBNP>35pg/mL和(或)NT-proBNP>125pg/mLHFmrEF被單獨提出HFmrEF的特點與治療特點介于HFrEF與HFpEF之間缺血性心臟病的患者比例與HFrEF相似可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF治療A.篩查及評估心血管和非心血管合并癥，給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后(Ⅰ，C)B.“金三角”藥物可能改善預(yù)后HFmrEF臨床研究和證據(jù)有限心衰患者中，HFmrEF占比10%～20%2018中國心衰指南

——診斷流程圖：有利于早期診斷心衰病史冠心病/高血壓病史心衰高危因素利尿劑使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難具有可疑心衰癥狀和/或體征的患者體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散心電圖胸片

異常肺淤血、肺水腫、心臟擴大利鈉肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超聲心動圖

心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常查找病因分類

HFrEFHFmrEFHFpEF合并癥評估開始治療心衰可能性小，考慮其他疾病是是是否否否是2018中國心衰指南

——診斷：特殊檢查6min步行試驗6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰特殊檢查生活質(zhì)量評估心衰特異性生活質(zhì)量評估工具有明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表有創(chuàng)血流動力學檢查心肌活檢基因檢測心肺運動試驗核素心室造影及核素心肌灌注和或代謝顯像當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（Ⅱa,C）心臟CT低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮心臟CT排除冠狀動脈狹窄（Ⅱa,C）負荷超聲心動圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估冠狀動脈造影心臟磁共振當超聲心動圖未能作出診斷時最好的替代影像檢查復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ,C）經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者（Ⅰ,C）合并有癥狀的室性心律失?；蛐呐K停搏史患者（Ⅰ,C）有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者（Ⅱa,C）心衰的特殊檢查用于需要進一步明確病因和病情評估的患者中國心衰診斷與治療指南2018

——強調(diào)心衰重在預(yù)防心力衰竭的階段定義患病人群NYHA心功能分級階段A(前心力衰竭階段)心力衰竭的高危險人群無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心力衰竭的癥狀和(或)體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史等無階段B(前臨床心力衰竭階段)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，之前從無心力衰竭癥狀和(或)體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病等I階段C(臨床心力衰竭階段)器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留I-IV階段D(難治性終末期心力衰竭)器質(zhì)性心臟病不斷進展，積極的內(nèi)科治療后休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心力衰竭反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥著；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者IV利鈉肽應(yīng)用：篩查(Ⅱa，B)對心衰高危人群(心衰A期)進行篩查、控制危險因素和干預(yù)生活方式，有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰的風險2018中國心衰指南

——慢性心衰的治療流程HFrEF患者，NYHAI~IV級ACEI/ARB+β受體阻滯劑(從小劑量開始，逐漸增加至目標劑量或最大耐受劑量)按需使用利尿劑

NYHAII~IV級NYHAII~III級eGFR≥30ml/min1.73m2

k+＜5.0mmol/LLVEF≤35%,竇性心律,QRS時限≥130ms,LBBB血壓可耐受ACEI/ARB(收縮壓＞95mmHg)竇性心律，靜息心率≥70次/分

，β受體阻滯劑達最大耐受劑量LVEF≤35%(預(yù)計生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，換用ARNICRT或CRT-D醛固酮受體拮抗劑以上治療方法可聯(lián)合使用，治療中持續(xù)再評估以調(diào)整方案和藥物劑量持續(xù)有癥狀LVEF≤40%

癥狀改善難治性終末期心力衰竭，NYHAIII~IV地高辛姑息治療左心室輔助裝置心臟移植中國心衰診斷與治療指南2018

——慢性HFrEF患者藥物治療推薦藥物推薦推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑ⅠCACEI所有HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBⅠAARNI對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的竇性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心律，心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaB2018中國心衰指南

——ARNI諾欣妥的適應(yīng)癥及使用對于NYHAII-III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(I類，B級)適應(yīng)癥使用方法由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h小劑量開始，每2~4周劑量加倍，直至目標劑量中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀未使用AECI或ARB患者，如血壓耐受，首選ARNI有效1.McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-10042.Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv186指南證據(jù)來源：

PARADIGM-HF研究證實ARNI較ACEI能給患者帶來更多獲益20%相對風險降低值心血管死亡或心衰住院風險1全因死亡風險116%心臟猝死風險220%與依那普利相比，ARNI(沙庫巴曲纈沙坦)降低心衰住院風險121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究是心衰領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床研究，共納入47個國家985個中心的8,442例患者(NYHAII–IV級，LVEF≤40%HFrEF患者)相比依那普利，沙庫巴纈沙坦治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥的比例并未增加不良事件沙庫巴曲纈沙坦n(%)依那普利組n(%)P值癥狀性低血壓588(14.0)388(9.2)<0.001因低血壓終止治療36(0.9)29(0.7)0.38血清肌酐升高(≥2.5mg/dL)139(3.3)188(4.5)0.007高鉀血癥(>6.0mmol/L)181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)<0.001療效好安全性好歐洲和美國指南對于尚未接受ACEI/ARB治療的患者，無明確治療推薦建議中國指南的推薦相對更加積極：未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者，如血壓能耐受，首選ARNI也有效，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，臨床應(yīng)用需審慎PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128Circulation.2017Apr28.doi:10.1161/CIR.00509.中國、美國、歐洲心衰指南對ARNI推薦對比最高級別推薦：歐洲、美國、中國心衰指南均對ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在HFrEF治療中給予I級推薦廣泛的適用人群：美國、中國指南均推薦在可以耐受ACEI/ARB的有癥狀的HFrEF患者中以ARNI替換ACEI/ARB，以進一步改善預(yù)后相同之處1-2不同之處1-2研究設(shè)計：一項隨機、平行組、開放標簽的研究，

入選了更加廣泛的因ADHF住院的血液動力學穩(wěn)定的HFrEF患者，為PARADIGM-HF研究提供了過渡性證據(jù)研究對象：包括29%的新發(fā)病例和24%的未使用ACEI/ARB患者，代表了日常臨床實踐中的患者人群，且受試者地域分布廣泛，均接受了標準的住院治療和心衰管理。研究結(jié)果：急性心衰發(fā)作后血流動力學穩(wěn)定后，出院前與出院后盡早起始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療具有同樣良好的耐受性，這將支持醫(yī)生有信心為住院HFrEF患者使用沙庫巴曲纈沙坦，以優(yōu)化其長期治療WachterRetal.,TRANSITIONprimarydataposterpresentation(P886)atESCCongress2018;未使用過ACEI/ARB的HFrEF患者首選諾欣妥的證據(jù)TRANSITION研究McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2014;16:817–25CasebeerAWetal.JCardFail2017;23(8):S36.諾欣妥在不同心功能分級的HFrEF患者中的使用交互p值：0.76危險比沙庫巴曲纈沙坦更優(yōu)依那普利更優(yōu)NYHAI或II級NYHAIII級或IV級總體HR0.80,95%CI0.71-0.89不同NYHA分級患者沙庫巴曲纈沙坦較ACEI降低心血管死亡獲益一致NYHA分級為動態(tài)變化：沙庫巴曲纈沙坦治療3個月心功能分級改善明顯每個NYHA功能分級中的患者比例

(%)-26%2018中國心衰指南對

諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦)劑量的推薦B起始劑量25~100mg2次/d目標劑量200mg2次/d每2-4周滴定2018中國心衰指南

——利尿劑的使用利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風險不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風險利弊適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用(I,C)2018中國心衰指南

——β受體阻滯劑的使用適應(yīng)癥：病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受(I,C)不良反應(yīng)心衰惡化心動過緩和房室傳導阻滯低血壓使用方法小劑量起始，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸加至目標劑量或最大耐受劑量(靜息心率降至60次/min左右劑量為應(yīng)用的目標劑量或最大耐受劑量)滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征突然停藥會導致病情惡化2018中國心衰指南

——醛固酮受體拮抗劑的使用適應(yīng)癥LVEF≤35%、使用

ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(I，A)急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者(I，B)獲益研究證實在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗，可使NYHA心功能Il~N級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院風險2018中國心衰指南

——伊伐布雷定的使用適應(yīng)癥：NYHA心功能II~IV級、LVEF≤35%的竇性心律患者，且合并以下情況之一(1)已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；(2)心率≥70次/min，對β受體阻芾劑禁忌或不能耐受者(Ila，C)使用方法起始劑量2.5mg，2次/d治療2周后,根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導障礙的患者起始劑量要小。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑合用2018中國心衰診斷與治療指南

——關(guān)于洋地黃類藥物的使用專家們反復(fù)討論我國使用地高辛的現(xiàn)狀，仍按照2014心衰指南，對地高辛維持IIa類推薦對經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可考慮使用使用小劑量和監(jiān)測地高辛血藥濃度，使之維持在0.5-0.9ng/ml無論是否伴心力衰竭，啟動地高辛治療與房顫患者的死亡率獨立相關(guān)。歐美心衰指南中關(guān)于洋地黃類藥物均降為IIb類推薦ARISTOTLE研究顯示252018中國心衰診斷與治療指南

——心衰的非藥物治療更新心臟再同步化治療(CRT，CRT-D)強調(diào)做左束支圖形QRS波寬度由上版≥120ms更新為≥130ms左室多部位起搏：常規(guī)CRT無效者增加希氏束起搏(HBP)CRT術(shù)后無應(yīng)答的患者左室導線植入失敗者房顫室率快：藥物難控制、消融失敗或有禁忌癥房顫慢室率需要依賴起搏262018中國心衰診斷與治療指南

——HFpEF&HFmrEF患者的治療HFpEF主耍針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險因素，采取綜合性治療手段有液體潴留的使用利尿劑(I，B)血壓目標值＜130/80mmHg(I，C),降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB、BB(IIa，C)對LVEF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風險(IIb，B)HFmrEFHFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同，目前關(guān)于其臨床特點、病理生理、治療與預(yù)后的臨床證據(jù)有限初步研究顯示，HFmrEF在病因?qū)W、臨床特點、影像學表現(xiàn)、合并癥、治療及預(yù)后等方面介于HFrEE與HFpEF之間對一些隨機對照試驗的回顧性分析以及薈萃分析表明，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預(yù)后合并癥與心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性改善合并癥的臨床證據(jù)建議心腦血管疾病冠心病強強進行評估，適合的患者進行血運重建房顫/房撲強中根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外心房顫動指南進行治療二尖瓣關(guān)閉不全強中轉(zhuǎn)診給心臟瓣膜病治療團隊，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病指南進行治療主動脈狹窄強強轉(zhuǎn)診給心臟瓣膜病治療團隊，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病指南進行治療非心腦血管疾病慢性肺病強弱優(yōu)化治療，請呼吸科醫(yī)生會診糖尿病強中優(yōu)化治療，給予SGLT2抑制劑，考慮內(nèi)分泌醫(yī)生會診，根據(jù)現(xiàn)