羅蓋全治療CKD-MBD的首選用藥

羅蓋全治療CKD-MBD的首選用藥第一頁，共21頁。CKD-MBD的定義

2005年KDIGO礦物質(zhì)代謝及其骨病國際研討會明確提出：KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個或一個以上表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺激素或VitD代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；血管或其他軟組織鈣化。全球提高腎臟病預(yù)后組織(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)第二頁，共21頁。KDIGO：CKD-MBD分類（2006）LLBLCLBC++++-+-+--++分類生化異常(L)骨病(B)血管軟組織鈣化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.第三頁，共21頁。CKD-MBD預(yù)后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長或骨強度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件增加住院率增加死亡率增加預(yù)后第四頁，共21頁。CKD-MBD與腎性骨病腎性骨病指CKD患者的骨形態(tài)發(fā)生改變，是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部分2。CKD-MBD不僅僅表現(xiàn)為骨病，而且常累及全身多個系統(tǒng)1。大量證據(jù)表明：高磷血癥、鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加，與透析患者患病率及死亡率增加相關(guān)1。陳香美,etal.,臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊2009.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.第五頁，共21頁。CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(600～1000mg/d)使用磷結(jié)合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣合理使用活性維生素D控制SHPT經(jīng)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT(iPTH持續(xù)>800pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。第六頁，共21頁。CKD-MBD的藥物選擇WilliamG.TSIARAS,etal.,ActaDermVenereol2011;91:115-124.BrandiL.,DanMedBull.2008Nov;55(4):186-210.骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)論壇報2005-12-16.1,25(OH)2D3（羅蓋全?）1,25(OH)2D325羥化酶1α羥化酶1α(OH)

D32普通VitD3125-(OH)D3目前最常用的活性VitD為羅蓋全?和1α(OH)D3，后者需在肝臟中轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D32。在正常受試者和尿毒癥患者中，1α(OH)D3經(jīng)靜脈和口服途徑給藥后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明顯低于羅蓋全?口服給藥2。羅蓋全是生物活性最強的維生素D3制劑，無需經(jīng)過肝腎羥化激活，可直接發(fā)揮作用，因此血藥濃度不受肝功能影響，不增加肝臟負(fù)擔(dān)3。第七頁，共21頁。血藥濃度達(dá)峰迅速，所獲得的藥物濃度顯著高于1α(OH)

D31LBrandietal.,Pharmacokineticsof1,25(OH)2D3and1α(OH)D3innormalanduraemicmen.NephrolDialTransplant2002;17:829-842..CKD-MBD的藥物選擇0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3pg/ml羅蓋全1a(OH)D34μg口服n=64μg口服n=602412名尿毒癥患者先后口服羅蓋全和1a(OH)D3后藥代動力學(xué)模式比較(小時)4872第八頁，共21頁。羅蓋全?生物利用度幾乎是同等劑量1a(OH)D3的2.5倍，因而低劑量即可達(dá)到顯著療效12名尿毒癥患者分別口服羅蓋全?和la(OH)D34.0μg后生物利用度比較(n=6)(n=6)01020304050607080生物利用度%羅蓋全1α(OH)D372.229.9CKD-MBD的藥物選擇LBrandietal.,Pharmacokineticsof1,25(OH)2D3and1α(OH)D3innormalanduraemicmen.NephrolDialTransplant2002;17:829-842..第九頁，共21頁。ArenasMD,etal.Nefrologia.2006;26(2):226-33羅蓋全?治療期間PTH保持相對平穩(wěn)，換用阿法骨化醇后，PTH波動幅度大幅增加，且藥物劑量和療效無法預(yù)期。如需要與羅蓋全?同療效，阿法骨化醇需要更高劑量CKD-MBD的藥物選擇第十頁，共21頁。羅蓋全?的作用機制

活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用.Availableat:.促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌1。直接作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞增殖，抑制PTH的合成與分泌1。調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換，促進(jìn)骨形成與骨礦化2。提高神經(jīng)-肌肉協(xié)調(diào)性，增強肌力2。第十一頁，共21頁。中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

適應(yīng)證

國內(nèi)CKD患者可根據(jù)“活性VitD在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識”制定活性VitD治療方案1。LVYi-lun,etal.,ChinJNephrol,Sep2009,Vol.25,No.9.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.第十二頁，共21頁。中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

治療監(jiān)測活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期監(jiān)測頻率*iPTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月同Ca5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月同Ca*在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性VitD沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加監(jiān)測頻率，及時調(diào)整治療。CKD不同時期對血iPTH、鈣、磷的監(jiān)測頻率第十三頁，共21頁。中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

目標(biāo)范圍活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期PTH目標(biāo)范圍鈣磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dL**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣=血清總鈣+0.8×（4-血清白蛋白濃度g/dL）。**5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。CKD不同時期血iPTH、鈣、磷的目標(biāo)范圍第十四頁，共21頁。方案適用情況劑量方案小劑量持續(xù)療法主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。0.25μg，qd，口服。大劑量間歇療法（沖擊療法）主要適用于中重度SHPT患者。iPTH300-500pg/ml：1-2μg，Biw，p.oiPTH500-1000pg/ml：2-4μg，Biw，p.oiPTH＞1000pg/ml：4-6μg，Biw，p.o活性維生素D治療SHPT的劑量方案活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

劑量方案第十五頁，共21頁。OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292ug/d）20人，對照組（碳酸鈣組5.8-18g/d）11人，10月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平羅蓋全小劑量持續(xù)治療3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時，羅蓋全組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異羅蓋全?臨床療效－小劑量持續(xù)療法

第十六頁，共21頁。

結(jié)果：常規(guī)劑量羅蓋全可顯著降低腎性骨病的特異性骨組織學(xué)表現(xiàn)—交織骨（纖維化骨）形成LaurenceRI.etal.KidneyInt1989;35:661-66916名腎性骨病患者（Ccr20-60ml/min）隨機分為羅蓋全組（0.25-0.5ug/日）和安慰劑組。一年后比較兩組患者的骨組織學(xué)指標(biāo)。羅蓋全?臨床療效－小劑量持續(xù)療法

第十七頁，共21頁。Nephron1994,68:221-228羅蓋全沖擊療法使增生的甲狀旁腺明顯縮小羅蓋全?臨床療效－沖擊療法

第十八頁，共21頁。羅蓋全?安全可靠

合理使用不導(dǎo)致明顯的高血鈣和高血磷一項在520例3-5期非透析CKD男性患者中進(jìn)行的單中心研究數(shù)據(jù)顯示：隨訪期內(nèi)，羅蓋全?并未顯著增高患者的血鈣水平。羅蓋全?組患者的血磷水平僅有輕微增高。兩組患者的血清鈣、磷水平均基本在目標(biāo)范圍內(nèi)。CsabaP.Kovesdy,