老年人的用藥問題

老年人的用藥問題第一頁，共30頁。WHO標(biāo)準(zhǔn)：

60歲以上老人占人口總數(shù)10%以上，定義為“老齡化社會”。我國上海、北京和浙江率先踏入,目前多數(shù)地區(qū)亦已進(jìn)入。2第二頁，共30頁。3第三頁，共30頁。老年人患病率增高

、多種疾病并存

老年人由于機(jī)體組織結(jié)構(gòu)和生理功能都存在不同程度的退行性改變，往往體弱多病，患病率明顯增加。用藥中的問題：合并用藥普遍，藥物相互作用問題突出。藥物不良反應(yīng)在老年人群中發(fā)生率遠(yuǎn)較其它年齡組病人高。疾病譜變化

心血管疾病、腫瘤發(fā)病率顯著上升4第四頁，共30頁。

老年藥理學(xué)研究意義：

充分了解老年人的生理、生化功能的特征性變化，衰老與疾病對藥物處置（藥物體內(nèi)過程）的影響和機(jī)體對藥物的效應(yīng)、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點，制定合理用藥方案，減少不良反應(yīng)。5第五頁，共30頁。本章學(xué)習(xí)內(nèi)容熟悉老年人生理功能的變化熟悉老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)特點掌握老年患者藥物治療基本原則熟悉老年用藥特點6第六頁，共30頁。第1節(jié)衰老的特征與衰老學(xué)說7第七頁，共30頁。功能1記憶力、思維能力逐漸減退；2視力、聽力下降；3反應(yīng)遲鈍、行動緩慢、適應(yīng)能力下降；4心肺功能減退；5代謝失調(diào)、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病纏身：心血管病、慢支、糖尿病、胃腸疾病、腫瘤、老年精神疾病等形態(tài)1皮膚松弛、發(fā)皺2毛發(fā)變白、脫落3老年斑出現(xiàn)4牙齒脫落5性腺和肌肉萎縮6血管硬化7肺和支氣管彈力組織萎縮8細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變8第八頁，共30頁。

老年人合理用藥基礎(chǔ)老年生理功能變化老年藥動學(xué)變化老年藥效學(xué)變化9第九頁，共30頁。第2節(jié)老年機(jī)體生理各系統(tǒng)的變化神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元：腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目顯著↓（70y老人減少20%）；膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目↑腦血管：腦血流量較青年人減少20%以上，腦血管粥樣硬化，阻力增加神經(jīng)遞質(zhì)：主要遞質(zhì)如乙酰膽堿、DA、GABA、NE、5-HT均有改變結(jié)果：整體反應(yīng)降低，記憶障礙；易患腦血管疾病（腦溢血、腦梗死等）10第十頁，共30頁。心血管系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)：心肌細(xì)胞↓，心臟脂肪、脂褐素含量↑，淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化心臟功能：心功能↓（70y以上老人心功能相當(dāng)于成人60%）；心輸出量↓血管功能：動脈硬化、彈性降低，外周阻力增加，老年“單純收縮期高血壓”多見。壓力感受器敏感度↓，血壓調(diào)節(jié)能力降低結(jié)果：易患高血壓、冠狀動脈硬化、心力衰竭11第十一頁，共30頁。主要系統(tǒng)生理、生化功能的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)

功能減退：甲狀腺、松果體、性腺激素水平降低：T3、腎上腺素、生長激素、醛固酮激素水平升高：去甲腎上腺素、胰島素、泌乳素、甲狀旁腺素免疫系統(tǒng)

細(xì)胞免疫和體液免疫均明顯下降，易發(fā)生感染、腫瘤

自身抗體增多，易發(fā)生自身免疫疾病呼吸系統(tǒng)60y老人肺功能為成人75%，肺萎縮、肺活量顯著下降易胸悶、缺氧疲勞、咳嗽效力低泌尿系統(tǒng)

腎皮質(zhì)萎縮、各級動脈硬化，腎小球濾過率和腎小管排泌均下降，腎功能減退良性前列腺增生消化系統(tǒng)

胃粘膜和腺體萎縮、胃運動和排空能力↓，分泌↓腸吸收能力↓，蠕動減弱，易便秘胰腺纖維化，肝功能減退12第十二頁，共30頁。第3節(jié)老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點

由于老年機(jī)體大多數(shù)組織器官發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能的變化，致使對藥物吸收、分布、代謝和排泄產(chǎn)生改變。 通過對老年機(jī)體藥物體內(nèi)過程的認(rèn)識，將增強(qiáng)用藥的針對性、給藥方案的合理性，以達(dá)到提高藥物療效、減少不良反應(yīng)的臨床用藥意義。老年藥動學(xué)特點13第十三頁，共30頁。胃酸分泌下降25%-35%

被動擴(kuò)散：吸收變化不大，如巴比妥類、水楊酸類等弱酸性物質(zhì)。原因：

1由于pH值升高，解離度改變，導(dǎo)致吸收減少；

2但胃排空速度減慢，與胃腸吸收表面接觸時間延長，增加吸收。

主動吸收：吸收量下降,鐵、鈣、水溶性維生素，因與藥物吸收相關(guān)的載體分泌減少。胃腸蠕動減慢

藥物因停留時間延長，吸收量加大（固體藥劑影響大）胃腸道、肝血流量減少40%-50%

多數(shù)藥物吸收減少，但具“首過效應(yīng)”的藥物進(jìn)入血液的量則增加（硝酸甘油、普萘洛爾等）。藥物吸收14第十四頁，共30頁。血漿蛋白結(jié)合率改變老年人血漿白蛋白含量↓,親和力↓：酸性游離藥物濃度↑。對結(jié)合率大的藥物影響大，如老年人使用華法林易致出血老年人α1酸性糖蛋白含量↑：堿性游離藥物濃度↓某些藥物結(jié)合率不變：阿托品、苯巴比妥、阿替洛爾等藥物分布白蛋白安定99%華法林注意:同時應(yīng)用幾種高蛋白結(jié)合率藥物時，易出現(xiàn)不良的藥物相互作用競爭結(jié)合15第十五頁，共30頁。Ⅰ相肝微粒體酶活性減弱個體差異明顯

代謝能力下降，CL↓,消除t1/2↑，藥物效應(yīng)↑，易發(fā)生蓄積中毒。(利多卡因，左旋多巴)

老年人用藥劑量應(yīng)為成人的1/2-3/4Ⅰ相非微粒體酶（乙?；浮⒋济摎涿福?、Ⅱ相葡萄糖醛酸結(jié)合酶活性不隨年齡變化肝藥酶誘導(dǎo)反應(yīng)減弱

對肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、異煙肼等，吸煙、飲酒等，使老人較少產(chǎn)生藥物耐受性。

伍用肝藥酶誘導(dǎo)劑不需要增加用藥劑量!藥物代謝16第十六頁，共30頁。藥物排泄腎血流下降GFR下降35%

腎排泌功能下降40%經(jīng)腎排泄藥物CL↓

，t1/2↑藥物效應(yīng)加大,不良反應(yīng)發(fā)生率增加,個體差異明顯氨基糖苷類、ACEI、別嘌醇、地高辛、磺酰脲類等監(jiān)測：血藥濃度肌酐清除率17第十七頁，共30頁。臨床經(jīng)驗顯示：

就總體而言，老年人對藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)，但各類藥物顯然表現(xiàn)不平衡！原因：1藥效動力學(xué)作用

靶細(xì)胞或靶器官對某些藥物敏感性增強(qiáng)，造成在一定血藥濃度下的效應(yīng)增加。2藥代動力學(xué)作用

血藥濃度由于增齡而增高。老年藥效學(xué)特點18第十八頁，共30頁。對β腎上腺素能受體敏感性隨年齡增加而降低

對激動劑(如ISO)、阻斷劑(如普萘洛爾)敏感性均減弱。可能與受體數(shù)量或密度減少、親和力下降及腺苷酸環(huán)化酶活性改變有關(guān)對利尿劑、降壓藥的敏感性增強(qiáng)

合并使用血管擴(kuò)張劑、左旋多巴、降壓藥、苯二氮卓類引起的體位性低血壓發(fā)生率加大對華法林的敏感性增強(qiáng)，對肝素不變

心血管系統(tǒng)變化～藥效學(xué)19第十九頁，共30頁。對中樞興奮藥作用敏感性↓

對苯丙胺、士的寧不敏感自主神經(jīng)：膽堿能受體減少

對抗組胺藥、抗膽堿藥特別敏感對中樞抑制藥敏感性↑

苯二氮卓類敏感性增加

巴比妥類作用加深

嗎啡鎮(zhèn)痛時間顯著延長

抗抑郁藥敏感性增加氨基糖苷類和速尿易致聽力損害

神經(jīng)系統(tǒng)變化～藥效學(xué)20第二十頁，共30頁。雄、雌性激素分泌或受體減少

女性更年期后宜適量補(bǔ)充雌激素，以緩解不適和防止骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素受體減少

但對蛋白異化代謝敏感性提高，易致骨質(zhì)疏松和骨折。對胰島素和葡萄糖耐受力下降

易產(chǎn)生餐后高血糖，及用藥后低血糖反應(yīng)內(nèi)分泌變化～藥效學(xué)21第二十一頁，共30頁。第4節(jié)老年患者用藥的基本原則一、明確診斷和治療目的二、合理用藥

1選擇正確的藥物

2合適的劑型與劑量

3適當(dāng)?shù)寞煶倘?、掌握最佳給藥時間四、控制嗜好與飲食五、提高用藥依從性22第二十二頁，共30頁。一、明確診斷和治療目的首先明確疾病性質(zhì)

功能性疾?。嚎赏ㄟ^社會心理因素的改善來促進(jìn)其恢復(fù),盡量少用或不用藥物

器質(zhì)性病變：根據(jù)老年生理特點合理用藥,減少伍用藥物數(shù)量,不超過3-4種了解是否有伴發(fā)疾病如老年高血壓在選用倍他樂克治療時，就要了解是否同時患有哮喘或阻塞性肺部疾病。權(quán)衡治療的危險及益處

23第二十三頁，共30頁。二、合理用藥

1選擇正確的藥物

胃腸解痙：選用匹維溴銨(得舒特)，不選用抗膽堿藥，易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困難。

老年期高血壓：常用溫和的CCB，防止體位性低血壓。

盡量選擇雙重作用藥物:β受體阻滯劑,高血壓和心絞痛α受體阻滯劑,前列腺增生和高血壓ARB-氯沙坦,降壓和抑制血尿酸注意：同類藥物間按ADR發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對治療指數(shù)低、有首過效應(yīng)、主要經(jīng)腎排泄、有中樞作用的藥物應(yīng)慎用24第二十四頁，共30頁。老年禁用和控制使用的藥物禁用？：長效苯二氮卓類、巴比妥類、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛劑、莨菪堿和顛茄、氨基糖苷類、萬古霉素、利福平等控制劑量：氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、鐵制劑控制期限：右旋麻黃堿、H2受體阻斷劑、三唑侖和艾司唑侖等25第二十五頁，共30頁。2合適的劑型與劑量

合適的劑型：宜選用易于吞咽的顆粒劑、口服液或噴霧劑，片劑和膠囊不適用于高齡及食道疾患病人。

恰當(dāng)?shù)膭┝浚撼Ｒ?guī)成人劑量的1/2到3/4。 有效措施——劑量個體化

1監(jiān)測血藥濃度

2依據(jù)腎功能調(diào)整劑量或者給藥間隔3適當(dāng)?shù)寞煶?/p>

老年人不宜長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素26第二十六頁，共30頁。

依據(jù)腎功能調(diào)整劑量 實際用量=正常人劑量/調(diào)整系數(shù) 給藥間隔=正常人給藥間隔×調(diào)整系數(shù)

劑量調(diào)整系數(shù)= （總是＞１）

1

F（Kf-1）+1

F:原型藥物經(jīng)腎排泄的%Kf=患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率（120ml/min）舉例：某患者肌酐清除率為60ml/min，需要使用萬古霉素治療，萬古霉素90%經(jīng)腎臟排泄，正常人用量為1.0Q12h。Q：該患者應(yīng)如何調(diào)整用藥？

計算：

Kf=60/120=0.5

劑量調(diào)整系數(shù)

=1/[(0.5-1)*0.9+1]=1.818

實際用量

=1.0

/1.818=0.55

27第二十七頁，共30頁。三、掌握最佳給藥時間掌握飯前、飯后服藥要求的品種

飯前：助消化藥、氫氧化鋁等胃壁保護(hù)劑、胃動力藥、磺脲類降糖藥 飯后：非甾體抗炎藥、二甲雙胍、通過食物增加吸收的脂溶性藥物已闡明最佳節(jié)律的藥物，尊重用藥規(guī)律

小劑量阿斯匹林、降壓藥