肝性腦病專家共識最后一節(jié)

肝性腦病專家共識最后一節(jié)第一頁，共18頁。肝性腦病的分級肝性腦病的分級：目前West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛，將肝性腦病分為0至4級(表3)分級臨床要點0級沒有能覺察的人格或行為變化無撲翼樣震顫1級輕度認(rèn)知障礙欣快或抑郁注意時間縮短加法計算能力降低可引出撲翼樣震顫2級倦怠或淡漠輕度定向異常(時間和空間定向)輕微人格改變行為錯亂，語言不清減法計算能力異常容易引出撲翼樣震顫3級嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)意識模糊明顯的定向障礙撲翼樣震顫可能無法引出4級昏迷(對語言和強刺激無反應(yīng)第二頁，共18頁。由于West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)很難區(qū)別0級和1級，特別是1級肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時間縮短等征象難以識別。因此，近年ISHEN指南認(rèn)為，慢性肝病患者發(fā)生肝性腦病是一個連續(xù)的過程，因此又制定了稱為SONIC的分級標(biāo)準(zhǔn)，即將輕微型肝性腦病和West-Haven分級1級的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者(West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4級肝性腦病)定義為“顯性肝性腦病(overthepaticencephalopathy)，但是在中國缺乏應(yīng)用經(jīng)驗，因此，本共識內(nèi)容仍按輕微型肝性腦病及肝性腦病分類。(編者注：在符合West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)l級的患者中，大部分無撲翼樣震顫，按SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)屬于隱匿性肝陛腦??；少部分有撲翼樣震顫，按SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)屬于顯性肝勝腦病。兩種分級方式的大致對應(yīng)關(guān)系見圖1和表4)。隱匿性肝性腦病顯性肝性腦病-------------------------------------——^—————-------------------------------------------、---------------------------———-------------------——^—————----------認(rèn)知功能逐漸惡化-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------→無損害輕微型肝性1級肝性腦病2級肝性3級肝性4級肝性腦腦病腦病腦病腦病病(昏迷)圖1West-Haven分級與SONIC分級的對應(yīng)關(guān)系第三頁，共18頁。表4：肝性腦病的神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜(SONIC)肝性腦病分級精神狀態(tài)特殊診斷撲翼樣震顫無無損害無損害無隱匿性肝性腦病無損害損害無顯性肝性腦病從定向障礙到昏迷不是必須但會出現(xiàn)有（除昏迷外）(二)輔助檢查1．肝功能試驗：如膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動度明顯降低等，提示有肝功能嚴(yán)重障礙。2．血氨：空腹靜脈血氨酶法測定正常值為18～72umol／L，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2.0倍，空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動脈氨分壓可能比血氨濃度能更好地反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。肝性腦病尤其是門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無確切關(guān)系。標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運方法及能否及時檢測都可能影響血氨結(jié)果。因此，采集血氨標(biāo)本應(yīng)該注意：止血帶壓迫時間不可過長，采血時不能緊握拳頭，標(biāo)本需要低溫轉(zhuǎn)運并在2h內(nèi)檢測。第四頁，共18頁。3．神經(jīng)生理學(xué)檢測：包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測出特征性三相波，不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。以聽覺誘發(fā)電位P300診斷肝陛腦病的效能較高，而視覺誘發(fā)電位P300檢測結(jié)果的可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測的優(yōu)點是沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對特異，但缺點是需要專用設(shè)備且敏感性差，與神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果一致性差。不推薦用于早期肝性腦病診斷。4．影像學(xué)檢查：(1)頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時在A型肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)腦水腫。(2)磁共振質(zhì)譜分析(magneticresoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，診斷肝性腦病的效能尚處于研究階段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷。第五頁，共18頁。5．神經(jīng)心理學(xué)測試：對于輕微型肝性腦病的患者，神經(jīng)心理學(xué)測試能發(fā)現(xiàn)一系列異常，主要反映注意和處理速度功能的異常。主要的測試方法如下。(1)傳統(tǒng)的紙一筆測試：維也納第11屆WCOG推薦使用肝性腦病心理學(xué)評分(psychometrichepaticencephalopathyscore，PHES)診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT—A、NCT—B、DST、軌跡描繪試驗(1ine-tracingtest)和系列打點試驗(serialdottingtest)5個子測試項目。目前國際上常用NCT-A及DST兩項測試方法陽性即可診斷輕微型肝性腦病。由于NCT-A及DST受年齡和教育程度的影響，因此，測試結(jié)果要參考相應(yīng)年齡和教育程度的健康對照者的結(jié)果進行判斷。NCT-A為將隨機排列的l至25數(shù)字按順序連接起來，見圖2。如果連接過程中出現(xiàn)錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值(均值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，用時>34.3s；35～44歲，用時>45.7s；45～54歲，用時>52.8s；55～64歲，用時>61.9sDST是由數(shù)字1～9以及每個數(shù)字相對應(yīng)的符號所組成，受試者按照這種對應(yīng)關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應(yīng)符號，每填對1格記1分(圖3)。計算90s內(nèi)的總得分。異常值(均值一2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，得分<40.5分；35～44歲，得分<35分；45～54歲，得分<28.5分；55～64歲，得分<26分。第六頁，共18頁。(2)可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(repeatablebatteryfortheassessmentofneuropsychologicalstatus，RBANS)：是ISHEN指南推薦的兩個神經(jīng)心理測查工具之一(另一為PHES)；測查內(nèi)容包括即時記憶、延遲記憶、注意、視覺空間能力和語言能力，已用于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)份性腦損傷，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測。上述神經(jīng)心理學(xué)檢測及解釋均需要一定的訓(xùn)練。(3)控制抑制試驗(inhibitorycontroltest，ICT)和臨界閃爍頻率(criticalflickerfrequency)的檢測：雖然lCT和臨界閃爍頻率的檢測及解釋易于掌握，但是在我國應(yīng)用經(jīng)驗尚少。ICT檢測受患者的病情、教育水平及文化背景的影響。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(centmlnervoussystemvitalsigns，CNSVS)已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，被認(rèn)為是診斷輕微型肝性腦病的可靠、方便、敏感的方法，但是國內(nèi)尚無應(yīng)用經(jīng)驗，仍需要進一步研究。第七頁，共18頁。(三)診斷、鑒別診斷及病情評估1．診斷要點：(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)可以采用West-Haven分級法對肝性腦病分級，對3級以上者可進一步采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度。(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。第八頁，共18頁。格拉斯哥昏迷評分表附：格拉斯哥昏迷評分表眼 開啟 自發(fā)的 4

聽到言語或口頭命令時 3

有疼痛刺激時 2

無反應(yīng) 1最佳的運動反應(yīng)對口頭命令 能遵從 6

對疼痛刺激 指出疼處 5

回撤反應(yīng) 4

異常屈曲（去皮質(zhì)強直） 3

異常伸展（去小腦強直） 2

無反應(yīng) 1最佳的言語反應(yīng) 能朝向發(fā)音的方向 5

錯亂的會話 4

不合適的言詞 3

不理解聲音 2

無反應(yīng) 1按表計分小于8者為重度顱腦損傷；9～12者為中度損傷；13～15者為輕度損傷。計分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時內(nèi)“眼開啟”項計分小于3者，傷后6個月會有40～0%死亡或變?yōu)橹参锶?；傷?2小時“最佳運動反應(yīng)”項僅1～2分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨?。第九頁，?8頁。鑒別診斷2．需要鑒別診斷的主要疾病：(1)精神疾病，以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。(2)中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等?？赏ㄟ^追尋相應(yīng)病史和(或)相應(yīng)毒理學(xué)檢測進行鑒別診斷。(3)其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等?？赏ㄟ^對相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血液生物化學(xué)特點進行分析，做出鑒別診斷。(4)顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結(jié)合影像學(xué)、腦電圖等檢查做出相應(yīng)診斷。第十頁，共18頁。3．病情監(jiān)測與評估：由于肝性腦病是程度較深和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，尤其是C型肝性腦病，具有可逆性或進展性，因此需特別重視肝眭腦病病情的動態(tài)評估。在肝性腦病病情監(jiān)測和評估中，除了采用傳統(tǒng)的WestHaven分級標(biāo)準(zhǔn)外，ISHEN指南還推薦使用SONIC分級標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察評估病情變化。肝性腦病的診斷及評估流程見圖4。第十一頁，共18頁。圖4：肝性腦病診斷與病情評估流程肝臟基礎(chǔ)疾病或門靜脈-體循環(huán)分流有神經(jīng)精神狀態(tài)改變無神經(jīng)精神狀態(tài)改變神經(jīng)心理學(xué)檢測(肝性腦病心理學(xué)評分)，其中數(shù)字連接試驗一A及數(shù)字符號試驗兩項均陽性可診斷輕微型肝陛腦病排除精神病、代謝性腦病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)感染、中毒性腦病等West-Haven標(biāo)準(zhǔn)進行分級3級以上患者按Glasgow昏迷量表進行評估A型、B型、C型尋找誘因第十二頁，共18頁。共識意見1：嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病【1b，A】。2：根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A．B，C型【1d，A】。3：West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級方法【1b，A】。4：肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集．轉(zhuǎn)運及檢測程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性【1b。A】．第十三頁，共18頁。5：腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備，專業(yè)人員的限制。多用于臨床研究[1b，A】。6：頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外，腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷【1b，A】。7：MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究【2c，B】。8：輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦瘸【1b，A】第十四頁，共18頁。六、治療(一)治療原則肝性腦病是肝病患者主要死亡原因之一，早期識別、及時治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病。由于肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，故應(yīng)從多個環(huán)節(jié)采取綜合性治療措施，二者治療原則基本相同。主要有以下原則：(1)尋找和去除誘因。(2)減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當(dāng)營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個體化的治療方案。A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施，以下治療措施主要針對發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上的C型肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)。第十五頁，共18頁。(二)去除誘因大部分肝性腦?。p微型肝性腦病有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦?。p微型肝性腦病常能自行緩解。因此，尋找及去除誘因?qū)τ诟涡阅X?。p微型肝性腦病的治療非常重要。對于有肝性腦病的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療。對于消化道出血，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)的積血。過度利尿引起的容量不足性堿中毒和