神經(jīng)病學(xué)講稿第七講

神經(jīng)病學(xué)講稿第七講第一頁，共129頁。偏頭痛第二頁，共129頁。第三頁，共129頁。第四頁，共129頁。曹操的故事曹操的“頭風(fēng)”第五頁，共129頁。1.偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-typeheadache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Otherprimaryheadaches）IHS國際頭痛疾病分類第二版第六頁，共129頁。發(fā)作性的神經(jīng)-血管功能障礙，反復(fù)發(fā)生性的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛；特征發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時，可伴有惡心嘔吐，光聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。定義

第七頁，共129頁。偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰；女性比男性多見；近半數(shù)患者可有家族史；背景第八頁，共129頁。發(fā)病率(/1000人年)

Stewart報道12-29歲人群中，女性MA14(高峰年齡12-13歲），MO18.9（14-17歲）；男性MA6（5歲），MO10（10-11）;男性很少在20歲后新發(fā)。患病率AmericanMigraineStudyII對3萬人10年的問卷調(diào)查:女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢；日本對5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).勞累,緊張和睡眠差是主要誘因;61%MA和71.8%MO者從未就醫(yī).偏頭痛的流行病學(xué)第九頁，共129頁。第十頁，共129頁。?發(fā)作頻繁:–美國患者平均發(fā)作次數(shù)1.5次/月–50%大于2次/月–10%大于1次/周–平均持續(xù)時間24小時–50%持續(xù)時間超過1天–25%持續(xù)時間超過2天?50%止痛劑完全有效偏頭痛的影響第十一頁，共129頁。第十二頁，共129頁。病因遺傳因素60%患者有家族史伴先兆偏頭痛的第一代伴先兆偏頭痛患者：增加4倍無先兆偏頭痛：不增加無先兆偏頭痛的第一代先兆偏頭痛患者：不增加無先兆偏頭痛：增加2倍第十三頁，共129頁。遺傳因素多數(shù)：多因子遺傳少數(shù)：常染色體顯形遺傳家族性偏癱型頭痛（FHM）定位：ch19p13其他位點：ch1q21-23，ch1q31第十四頁，共129頁。遺傳因素家族性偏癱型頭痛（FHM）：電位門控通道α1Ca通道基因CACNL1A4變異多巴胺基因DRD2變異：改變多巴胺SH受體的密度和糖代謝率第十五頁，共129頁。食物；藥物；強光；過勞；情緒不穩(wěn)；睡眠過度或過少；環(huán)境因素第十六頁，共129頁。飲食環(huán)境第十七頁，共129頁。生活方式第十八頁，共129頁。

情緒變化第十九頁，共129頁。發(fā)病機制血管源性學(xué)說遺傳因素離子學(xué)說神經(jīng)源性學(xué)說第二十頁，共129頁。血管學(xué)說原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，顱外、顱內(nèi)血管擴張導(dǎo)致搏動性的頭痛產(chǎn)生。第二十一頁，共129頁。皮層擴散性抑制（CSD）先兆偏頭痛各種刺激使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動抑制。以3mm/min自后向前擴散，伴局部腦血流量減少，時程與先兆同步；無先兆偏頭痛均勻激活疼痛組織結(jié)構(gòu)，故無先兆現(xiàn)象第二十二頁，共129頁。三叉神經(jīng)血管學(xué)說

Moskowitz傷害性刺激激活腦血管三叉神經(jīng)末梢，釋放血管活性肽，使腦膜血管擴張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；第二十三頁，共129頁。臨床分型和表現(xiàn)伴先兆偏頭痛（典型偏頭痛）無先兆偏頭痛（普通偏頭痛）特殊型偏頭痛眼肌癱瘓型偏頭痛偏癱型偏頭痛基底動脈型偏頭痛第二十四頁，共129頁。劇烈頭痛惡心,嘔吐畏光,畏聲視覺癥狀感覺癥狀言語困難MildModeratetoSevere

前驅(qū)期先兆期頭痛期后驅(qū)期伴先兆偏頭痛發(fā)作自然過程激惹,抑郁厭食/饕餮嗜睡/活躍第二十五頁，共129頁。定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；機制:皮質(zhì)擴散性抑制(CSD)；臨床表現(xiàn):主要是視覺,體感,運動或言語的異常;視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點亮線等;感覺異常為面-手分布；持續(xù)時間:5-20分鐘,不超過60分鐘；偏頭痛的先兆第二十六頁，共129頁。伴先兆偏頭痛視覺先兆為多見：閃光暗點、閃光幻覺視野缺損黑朦視物變形城墻樣光譜第二十七頁，共129頁。第二十八頁，共129頁。第二十九頁，共129頁。第三十頁，共129頁。伴先兆偏頭痛頭痛：部位先兆對側(cè)眶后部、額顳→半側(cè)或整個頭部性質(zhì)搏動性伴隨癥狀惡心/嘔吐，畏聲/畏光持續(xù)時間：4-72小時體力活動時頭痛加重第三十一頁，共129頁。無先兆偏頭痛頭痛發(fā)作至少發(fā)作5次頭痛持續(xù)時間4—72小時（如不治療或治療不成功）頭痛特點，至少符合以下4項中的2項偏側(cè)搏動性中、高度（影響日常工作、學(xué)習(xí)甚至臥床休息）走樓梯或類似活動可加重頭痛伴隨癥狀，至少有以下2項中的1項惡心或嘔吐；畏光及畏聲；第三十二頁，共129頁。眼肌癱瘓型偏頭痛少見<30歲頭痛發(fā)作同側(cè)眼肌麻痹，以上眼瞼下垂多見第三十三頁，共129頁。偏癱型頭痛少見年輕患者頭痛發(fā)作偏癱第三十四頁，共129頁?；讋用}型偏頭痛少年/青年女性頭痛發(fā)作黑蒙、復(fù)視、眩暈、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)第三十五頁，共129頁。?主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響；?頭痛日記很重要；?排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛；?EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查；偏頭痛的診斷第三十六頁，共129頁。病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵病史最重要:原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查；?患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷；?不排除有不同的頭痛類型；?分別記錄不同頭痛；?兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯；?前提是需要緊急處理的情況已排除；第三十七頁，共129頁。頭痛日記開始時間、如何發(fā)作持續(xù)時間部位及嚴重程度治療方法及療效第三十八頁，共129頁。頭痛日記第三十九頁，共129頁。病史的關(guān)鍵問題?時間–起病,頻率,持續(xù)時間?特點–部位,程度,性質(zhì)?原因–易感,促發(fā),加重,緩解–家族史?反應(yīng)–發(fā)作時的活動及其限制–藥物?發(fā)作間期–感覺,擔(dān)心第四十頁，共129頁。干預(yù)方法非藥物干預(yù)生物反饋放松訓(xùn)練心理治療藥物干預(yù)發(fā)作期治療預(yù)防性治療第四十一頁，共129頁。麥角類特異性藥物治療三叉神經(jīng)元CGRP,SP5-HT1B/1Dagonist血管收縮疼痛和炎癥曲普坦類第四十二頁，共129頁。

消炎鎮(zhèn)痛藥

阿司匹林布洛芬萘普生消炎痛慎用中樞鎮(zhèn)痛藥

非特異性藥物治療第四十三頁，共129頁。莫把止痛藥當(dāng)飯吃！第四十四頁，共129頁。預(yù)防性治療β阻滯劑鈣通道阻滯劑抗抑郁劑抗癲癇藥抗組胺藥臨床有效率50～80％第四十五頁，共129頁。重癥肌無力第四十六頁，共129頁。定義是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征部分或全身骨骼肌易于疲勞，活動后加重，休息后減輕。

第四十七頁，共129頁。發(fā)病率約0.5-5/10萬兩個發(fā)病高峰:20-40歲,女性為主,1.5:150-70歲男性為主。概論第四十八頁，共129頁。第四十九頁，共129頁。免疫機制紊亂胸腺改變及和胸腺的關(guān)系胸腺是機體免疫中起重要作用的中樞淋巴器官,正常妊娠4-6月胎兒可見一種具有橫紋肌特征的胸腺肌樣細胞.在新生兒期即應(yīng)消失退化,由網(wǎng)狀細胞將其吞噬消化,近年來有人用免疫熒光法在重癥肌無力者胸腺中查到這種細胞,病理上與肌細胞相似,細胞膜上含有n-AchR,能與骨骼肌細胞產(chǎn)生交叉反應(yīng)。1968年Goldstein用牛胸腺浸出液和Freund佐劑注入豚鼠,二周后50%發(fā)生自身免疫性胸腺炎,造成實驗性重癥肌無力。病因第五十頁，共129頁。乙酰膽堿受體抗體學(xué)說：

73年Fambrong利用I125選擇性結(jié)合乙酰膽堿受體方法證明重癥肌無力中乙酰膽堿受體數(shù)目叫正常人少30%。Lindstrom用放免法測出90%重癥肌無力患者血清乙酰膽堿受體抗體滴定度高于正常人。伴發(fā)其他自身免疫性疾?。杭卓骸LE、硬皮病、甲狀腺炎、類風(fēng)關(guān)、肌炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎等發(fā)病率明顯高于普通人群。重癥肌無力病人的血中IgG注入小鼠后，可以出現(xiàn)符合重癥肌無力變化的模型。第五十一頁，共129頁?！爸匕Y肌無力是以胸腺為禍根，既與體液免疫有關(guān)又和細胞免疫有關(guān)的自身免疫性疾病，而乙酰膽堿受體抗體是引起重癥肌無力的決定性原因，第五十二頁，共129頁。年齡任何年齡均可發(fā)病

20—40歲女：男=3：2

兩個高峰

40—60歲男＞女起病隱襲起病病程癥狀波動緩解與復(fù)發(fā)交替臨床表現(xiàn)第五十三頁，共129頁。癥狀受累骨骼肌易疲勞，勞累后加重，休息后減輕，晨輕暮重受累部位:部分或全部骨骼肌眼外肌(83-93.2%)

面肌、嚼肌（11.8-28.2%)

吞咽肌(24-61%)

頸項肌(25%)

肩胛、骨盆?。?0-70%）呼吸?。?3-47%）第五十四頁，共129頁。

首發(fā)癥狀:

眼外肌(50-65%)Grob報道眼瞼下垂(25%)、復(fù)視（25%）表情肌、面頰無力（3%）構(gòu)音困難、進食易嗆（1%）下肢無力（13%），上肢（3%）第五十五頁，共129頁。近幾年發(fā)現(xiàn)有其他系統(tǒng)或器官受損的表現(xiàn)

1．神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)錐體束征自主神經(jīng)功能障礙、周圍神經(jīng)、性功能障礙以及大腦皮層功能障礙。

2.心臟受損表現(xiàn)心電圖可表現(xiàn)為T波平坦、倒置，ST段壓低、竇性心動過速、過緩伴不齊，少數(shù)有二聯(lián)律和Q波，經(jīng)用新斯的明10分鐘后，這些異常則完全恢復(fù)，同時心肌酶學(xué)也有改變。

3.平滑肌受損表現(xiàn)麻痹性腸梗阻、動力性梗阻性腎盂積水第五十六頁，共129頁。Osserman分型（1958年）：以累及的肌群、起病及病程為基礎(chǔ)MGFA（美國重癥肌無力協(xié)會）臨床分型（2000年）：以受累肌群的選擇性及肌無力嚴重程度為基礎(chǔ)重癥肌無力分型第五十七頁，共129頁。

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型<1%>：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑴成人型⑵兒童型第五十八頁，共129頁。病肌好發(fā)部位，病態(tài)疲勞，癥狀波動，其它神經(jīng)體征（-）疲勞試驗:(1)反復(fù)睜閉眼100次，隨睜閉眼次數(shù)的增加即出現(xiàn)垂瞼為陽性。(2)兩上肢反復(fù)快速上舉后很快出現(xiàn)肌無力，上肢抬舉幅度逐漸變小甚至不能上舉者為疲勞試驗陽性。藥物試驗Tensilon試驗新斯的明試驗診斷第五十九頁，共129頁。重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES）低頻（≤5Hz）和高頻（≥10Hz）重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或面神經(jīng)，若出現(xiàn)動作電位波幅第五波比第一波遞減10%以上（低頻刺激）或30%（高頻刺激）時為陽性。

優(yōu)點：應(yīng)用廣泛，易于操作缺點：敏感性低。診斷性實驗第六十頁，共129頁。血中AChR-Ab滴度測定診斷MG之首選敏感性85%，特異性99%胸腺CT、CR檢查其他檢查第六十一頁，共129頁。鑒別診斷Lambert—Eaton綜合征第六十二頁，共129頁。眼肌型肌營養(yǎng)不良癥罕見，同：眼外肌麻痹異：癥狀無波動新斯的明試驗陰性第六十三頁，共129頁。多發(fā)性肌炎同：近端無力異:有壓痛新斯的明試驗陰性血象增高第六十四頁，共129頁。極少部分MG可自發(fā)緩解，但>95％的MG患者必需免疫治療才能使癥狀近期緩解治療第六十五頁，共129頁。治療目標

MG患者的發(fā)病年齡大多在社會活動性高峰年代，因此，治療目標應(yīng)該是：使眼癥狀、四肢肌無力、吞咽困難及呼吸困難的誘導(dǎo)緩解預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)回歸正常的社會生活第六十六頁，共129頁。初期應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑。但其不足以控制疾病的進展，需額外治療加入免疫治療方法首先應(yīng)用胸腺切除術(shù)或使用皮質(zhì)類固醇激素在長期治療中，加入免疫抑制劑作為激素替代治療，使減量更順利；短期治療方法包括血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白第六十七頁，共129頁。治療的主要靶器官是胸腺針對煙堿性乙酰膽堿受體自身抗體的產(chǎn)生以根治性免疫療法為中心，長期抑制抗乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生為目標（免疫抑制治療）將抗乙酰膽堿受體抗體短期清除（血漿交換療法）恢復(fù)突觸傳遞功能輔助藥應(yīng)用（抗乙酰膽堿酯酶藥）對胸腺異常者行胸腺切除術(shù)第六十八頁，共129頁。膽堿酯酶抑制劑溴化吡啶斯的明60—120mgpotid溴化新斯的明15—30mgpotid美斯的明5—10mgpotid、只能緩解癥狀第六十九頁，共129頁。胸腺瘤是絕對適應(yīng)證非胸腺瘤MG全身型MG，不論嚴重程度，病程長短及性別均可適應(yīng)，但病程短則療效較好眼肌型患者的AchR抗體測定高效價或/及向全身型過渡者10歲以下兒童，由于發(fā)病背景可能不同，通常不主張行胸腺切除術(shù)，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素療法，只有在激素及膽堿酯酶抑制劑無效時才可能考慮手術(shù)治療老年患者，手術(shù)對年齡并不制限，主要應(yīng)根據(jù)全身狀態(tài)作為主要參考條件胸腺切除術(shù)第七十頁，共129頁。糖皮質(zhì)激素是目前治療的首選方法約80％的患者可獲滿意療效適用于各型MG常用CS口服藥是PSL服藥方法：每日大劑量療法隔日大劑量療法每日漸增療法隔日漸增療法第七十一頁，共129頁。PSL每日療法每日大劑量療法：開始便60～80mg/d，每日一次頓服每日漸增量療法：從15～20mg/d開始，每隔2～3日增加5mg，達50～60mg/d為止。這二種PSL每日療法，一般待癥狀改善后穩(wěn)定1－3個月；或已達最大效果狀態(tài)數(shù)周至數(shù)月后，可開始漸漸過渡到隔日服藥；然后，再與隔日療法一樣再漸減量第七十二頁，共129頁。沖擊療法適用于反復(fù)出現(xiàn)危象或大劑量潑尼松治療不能緩解者。1000mgivgttqd×3—5天改為口服強的松80—100mg，逐漸減量第七十三頁，共129頁。危象急驟發(fā)生呼吸肌無力，不能維持正常的換氣功能。占9.8-26.7%

肌無力性

膽堿能性反拗性誘因感染、創(chuàng)傷用藥過量感染、手術(shù)分娩和用藥水、電紊亂不足用藥

1h內(nèi)未用藥1h內(nèi)用過無改變

重癥肌無力危象第七十四頁，共129頁。肌無力危象最常見由抗膽堿酯酶藥用量不足引起。如注射騰喜龍2mg后癥狀減輕，則應(yīng)加大抗膽堿酯酶藥用量。膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量引起出現(xiàn)肌無力加重，肌束震顫及毒菌堿樣反應(yīng)，注射騰喜龍2mg后癥狀加重，則立即停用抗膽堿酯酶藥。反拗危象停用抗膽堿酯酶藥而用輸液維持第七十五頁，共129頁。危急狀態(tài)，病死率15.4—50%

基本處理原則保持呼吸通暢積極控制感染激素沖擊血漿置換護理第七十六頁，共129頁。周期性癱瘓第七十七頁，共129頁。

是一種遺傳性，與鉀離子代謝有關(guān)的疾病，臨床特征為反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱。發(fā)作時常伴血清鉀的變化。按發(fā)作時的血清鉀濃度不同，分為低血鉀、高血鉀和正常血鉀性周期性麻痹。國內(nèi)以低血鉀型為最常見。有合并甲狀腺功能亢進者，稱為甲亢性周期性麻痹。本節(jié)主要介紹低血鉀型周期性麻痹。定義第七十八頁，共129頁。低鉀型周期性麻痹是常染色體顯性遺傳性鈉通道病，而我國以散發(fā)者多見。其發(fā)病機制不明，本病的發(fā)生與細胞內(nèi)外鉀離子濃度的波動有關(guān)。正常時，細胞內(nèi)、外的陽離子濃度依賴于鉀-鈉泵和膜平衡。人體總鉀的98%分布于細胞內(nèi)，其中70%分布于骨骼肌細胞內(nèi)。血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L，約為細胞內(nèi)濃度的1/25。第七十九頁，共129頁。

由于細胞內(nèi)外這些陽離子濃度的懸殊梯度，必須有一特殊的跨膜細胞功能來維持這一特殊的陽離子不平衡狀態(tài)，這一功能的維持，主要依賴于細胞膜上Na+-K+ATP酶和Na+-K+泵對Na+的主動轉(zhuǎn)運。主動轉(zhuǎn)運是由細胞膜上Na+-K+泵中具有ATP酶活性的蛋白質(zhì)來完成的。因此該酶活性的抑制或增強均影響膜內(nèi)、外的陽離子分布。第八十頁，共129頁。

周期性麻痹的發(fā)作與血清K+濃度密切相關(guān)，但導(dǎo)致K+轉(zhuǎn)運障礙而引起低血鉀，高血鉀的機制尚不清楚。臨床上，周期性麻痹的發(fā)作與大量糖類的攝入、過度疲勞、酗酒等因素有關(guān)。有學(xué)者認為，糖類代謝的中間產(chǎn)物在肌細胞內(nèi)沉積過多，引起有機物和H+結(jié)合，并進入細胞內(nèi)，K+代替H+而細胞內(nèi)流引起細胞內(nèi)滲透壓增高和肌細胞內(nèi)空泡形成。高血鉀型和正常血鉀型周期性麻痹屬于骨骼肌鈉通道病。第八十一頁，共129頁。主要變化為肌漿網(wǎng)的空泡化，病變肌纖維中有圓形或橢圓形囊泡形成，電鏡下可見囊泡為膨大的縱管或終池，并經(jīng)橫管與細胞外相連。在病變晚期可能有肌纖維變性。病理第八十二頁，共129頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡

以20-40歲男性為多見，男女比例約為3:1。隨年齡增長而發(fā)作次數(shù)逐漸減少，多數(shù)為散發(fā)，少數(shù)有家族史。一年四季均可發(fā)病。誘因

受冷、過度疲勞、飽餐、酗酒、劇烈運動、創(chuàng)傷、情緒激動、焦慮、月經(jīng)期以及注射胰島素、腎上腺素、激素及大量輸入葡萄糖等均可誘發(fā)。發(fā)病初期病人可有口干、尿少、多汗、臉色潮紅和肌肉酸痛等。第八十三頁，共129頁。癱瘓?zhí)攸c1.常于夜間睡眠中發(fā)病。清晨或夜間醒來時發(fā)現(xiàn)肢體對稱軟癱，程度可輕可重，下肢重于上肢，近端重于遠端。常從下肢開始逐步累及上肢，也可累及軀干肌和頸肌，而出現(xiàn)翻身困難、抬頭無力。癱瘓多在1-2小時內(nèi)達高峰，少數(shù)2-3天達高峰，病情嚴重者可累及呼吸肌，而出現(xiàn)呼吸肌麻痹、心律失常而影響生命。2.顱神經(jīng)支配的肌肉一般不受累。個別病人可出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、咀嚼肌及吞咽肌無力。第八十四頁，共129頁。

3.每次發(fā)作，由數(shù)小時至數(shù)天不等，一般在一周內(nèi)完全恢復(fù)。最先癱的肌肉往往最后恢復(fù)，間歇期完全正常，不定期發(fā)作，可間隔數(shù)周至數(shù)年，甚至一生僅犯2-3次，頻繁發(fā)作者，晚期肢體近端無力，甚至肌萎縮，中年后逐漸停止或減少。伴發(fā)甲狀腺功能亢進者，發(fā)作次數(shù)較頻繁，每次持續(xù)時間較短，其發(fā)作與甲亢的嚴重程度無相關(guān)性，但心律失常者略多。第八十五頁，共129頁。體檢四肢對稱性弛緩性癱，腱反射減弱或消失，客觀感覺正常，顱神經(jīng)正常。發(fā)作時可出現(xiàn)心臟急性擴大和心律失常、心動過速、傳導(dǎo)阻滯，這些均是低血鉀所造成。第八十六頁，共129頁。輔助檢查

血清鉀測定：周期性麻痹發(fā)作時血清K+濃度降低，一般降到3.5mmol/L以下，嚴重者可降至1~2mmol/L，血清K+濃度的高低與肌肉癱瘓程度不成比例。血清K+濃度的降低先于肌肉癱瘓，但恢復(fù)中又以肌力的恢復(fù)先于血清K+的恢復(fù)。心電圖檢查：可見典型的低鉀型心電圖改變，P-R和Q-R間期延長，QRS波群增寬，T波平坦，S-T段下降，出現(xiàn)u波，嚴重者出現(xiàn)心律失常。第八十七頁，共129頁。診斷和鑒別診斷依據(jù)：四肢對稱性軟癱，腱反射低，血清鉀降低，心電圖有低鉀改變，補鉀治療有效，間歇期正常，即可診斷。須與下列疾病相鑒別：甲亢性周期性麻痹：對于發(fā)作頻繁，平時心率快，易出汗，震顫，應(yīng)予以排除，應(yīng)作T3、T4檢查。腎小管酸中毒：血PH值降低，CO2CP降低，及高血氯、低血鈉。原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為高血壓、高鈉、高醛固酮癥，堿中毒。第八十八頁，共129頁。格林-巴利：對于緩慢發(fā)病，進展3-4天者易與該病相混淆。格林-巴利常有末梢性感覺障礙及顱神經(jīng)麻痹，腦脊液有蛋白-細胞分離，補鉀無效。流行性低鉀性軟?。撼悦棺兊拿拮佑退?，常有群體發(fā)病全身疾病尤其是胃腸道疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂引起的低鉀：常有反復(fù)嘔吐、腹瀉、大汗、進食少、入量不足等病史。第八十九頁，共129頁。治療發(fā)作時：一般采用口服氯化鉀5-15g/d，或10%氯化鉀20-30ml，每小時一次，直至好轉(zhuǎn)為止。病情嚴重者，可給予生理鹽水或5%GS1000ml+10%KCL20-30ml靜脈滴注，每日一次，好轉(zhuǎn)后盡快改為口服。第九十頁，共129頁。進行性肌營養(yǎng)不良第九十一頁，共129頁。

是一系列發(fā)生于肌肉組織的遺傳變性病，本病可有多種遺傳方式。臨床以緩慢進行性加重的肌肉萎縮和無力為特征，少數(shù)可累及心肌。定義第九十二頁，共129頁。

主要原因是由于基因缺陷（缺失或突變）導(dǎo)致肌細胞內(nèi)缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而發(fā)病。假肥大型肌營養(yǎng)不良癥的Duchenne型（DMD）和Becker型（BMD），均屬X性連鎖隱性遺傳?；蛉毕荻ㄎ挥赬p21。正常情況下，該區(qū)的基因具有合成抗肌萎縮蛋白的功能。這種蛋白位于骨骼肌細胞膜的質(zhì)膜面，是細胞骨架蛋白的主要成分，能與肌動蛋白結(jié)合，對于保護肌細胞結(jié)構(gòu)完整，維持細胞正常收縮功能起著重要的作用。病因和發(fā)病機制第九十三頁，共129頁。

正常骨骼肌含有足量及結(jié)構(gòu)正常的Dys。DMD或BMD患者由于基因缺陷而缺乏Dys（不足正常人的3%），從而引起肌細胞膜的功能障礙，使大量的游離Ca2+、高濃度的細胞外液和補體進入肌細胞膜內(nèi)。大量的酶從細胞內(nèi)溢出，細胞內(nèi)蛋白分解、釋放，最終導(dǎo)致肌纖維斷裂、壞死、變性。第九十四頁，共129頁。

典型改變?yōu)椋杭±w維粗細不勻，有變性、壞死和再生，肌膜核內(nèi)移，隨病情進展，肌纖維減少或消失，肌纖維間有結(jié)締組織增生，脂肪沉積，心肌也有類似改變。后期肌肉普遍萎縮。DMD或者BMD患者抗肌萎縮蛋白消失或異常。病理第九十五頁，共129頁。臨床表現(xiàn)

根據(jù)遺傳類型、發(fā)病年齡、病肌分布及進展速度大致可分下列幾型：假肥大型（Duchenne）是兒童期最常見的類型。1.遺傳方式：屬X性連鎖隱性遺傳。幾乎都是男孩發(fā)病，女孩很少見。女性為基因攜帶者，其所生男孩約50%發(fā)病，多有家族史，兄弟數(shù)人同患此病，由于基因突變，有少數(shù)為散發(fā)。第九十六頁，共129頁。2.發(fā)病年齡：多在兒童期發(fā)病，疾病于出生時即已存在，但外表完全正常。嬰兒期起即有運動發(fā)育遲緩現(xiàn)象，如動作笨拙，跑跳不如同齡兒童。但臨床癥狀常在3~6歲間開始明顯，并逐漸加重。第九十七頁，共129頁。3.肌無力特點：起病隱襲，開始癥狀多為行走緩慢，不能正常跑步，容易跌倒，肌無力常自軀干和四肢近端開始緩慢進展，下肢重于上肢。由于髂腰肌和股四頭肌無力——表現(xiàn)為上樓和蹲下起立困難，進而腰椎過度前突；由于骨盆帶肌無力——引起走路時骨盆向兩側(cè)搖擺，而呈典型的“鴨步”；由于腹肌和髂腰肌無力——患兒從仰臥起立時，必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，然后以雙手支撐雙足背、膝部等順次攀附，逐漸將軀干伸直而站立，這種特殊的起立過程稱為Gower征；因肩胛帶肌無力——出現(xiàn)舉臂困難、無力；因前鋸肌和斜方肌無力——不能固定肩胛內(nèi)緣，使肩胛骨成翼狀豎起，稱翼狀肩胛。當(dāng)雙臂前推時尤為明顯。第九十八頁，共129頁。

隨病情進展，四肢近端出現(xiàn)肌萎縮，腓腸肌和臀肌出現(xiàn)假肥大，跟腱逐漸攣縮，而足跟不能著地，晚期患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感覺正常。顱N支配的肌肉很少受累，多數(shù)患兒有心肌受累，一般在12~13歲多不能行走，被迫臥床，生活能力喪失，智力也逐漸衰退，常并發(fā)肺炎、褥瘡、心功能不全而死亡，整個病程很少超過20年。本型是肌營養(yǎng)不良癥中最嚴重的一型，其嚴重程度與患兒家族中遺傳代數(shù)成反比，而家族中受累代數(shù)越多，病情越輕，最重的是散發(fā)病例，預(yù)后差。第九十九頁，共129頁。4.輔助檢查：①.肌電圖呈肌源性損害；②.血清CPK、LDH、GOT、GPT等可增高，尤其是CPK增高最明顯，可達正常的50倍以上。尿肌酸增加，肌酐減少；③.心電圖多數(shù)異常：P-R間期延長，Q波加深等異常。第一百頁，共129頁。良性假肥大型（Becker）

遺傳方式也為X連鎖隱性遺傳，也由Dys基因缺失引起。臨床上比DMD少見，臨床表現(xiàn)類似DMD，但程度輕，進展慢，預(yù)后好，故又稱良性型。本病發(fā)病年齡較晚，常在10歲以后起病，病程可達25年以上，20歲以后仍能行走，偶有30-40歲時仍不發(fā)生癱瘓。多不伴有心肌受累或僅輕度受累，智力正常肌電圖為肌源性損害，血清CPK、LDH等肌酶可增高。第一百零一頁，共129頁。肢帶型1.遺傳方式為常染色體隱性遺傳，也可有散發(fā)病例。2.年齡常在20-30歲之間起病，男女發(fā)病機會相等。3.肌無力特點肌肉無力和萎縮可由上肢或下肢起病，多數(shù)以骨盆帶肌無力萎縮為首發(fā)癥狀，37%以肩胛帶肌無力萎縮為首發(fā)，表現(xiàn)同假肥大型，腱反射消失或減弱，面肌一般不受累。首發(fā)癥狀常不對稱，病情進展緩慢，從一側(cè)到另一側(cè)，從下肢到上肢，可伴腓腸肌等部位假肥大。一般到中年后才發(fā)展至嚴重程度，心肌多不受累。4.輔助檢查①.肌電圖呈肌源性改變；②.CPK、LDH等血清酶常明顯增高，但低于DMD水平；③.心電圖正常。第一百零二頁，共129頁。遺傳方式為常染色體顯性遺傳，多數(shù)為散發(fā)，男女均可受累。發(fā)病年齡從兒童至中年不等。但以青春期起病為最多，為成年人中最常見的肌營養(yǎng)不良癥。肌無力特點病變主要侵犯面肌、肩胛帶肌及上臂肌群，也可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表現(xiàn)為面部表情缺乏，眼瞼閉合無力。皺額、鼓腮、吹哨、示齒不能，口唇肥厚而微噘。病人呈“斧頭狀”特殊肌病面容，逐漸發(fā)展累及肩胛帶肌、肱二頭肌、肱三頭肌和胸大肌上半。肩胛帶肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛，前臂無明顯肌萎縮，而遠端肌力正常。極少有腓腸肌肥大，心肌不受累，智力正常。晚期可累及骨盆帶肌和軀干肌。本病進展緩慢，多數(shù)在面及上肢受累10至數(shù)十年后仍可行走負重，病情常有頓挫或完全停止發(fā)展，絕大多數(shù)可擔(dān)任工作，不致縮短壽命，是本病中最良性的一型。面肩肱型第一百零三頁，共129頁。第一百零四頁，共129頁。第一百零五頁，共129頁。輔助檢查：①肌電圖呈肌源性損害；②血清CPK、LDH等肌酶可正?；蜉p度增高。其它類型包括眼肌型、眼咽肌型、遠端型肌營養(yǎng)不良癥，均屬罕見。第一百零六頁，共129頁。診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床癥狀和體征、肌電圖、血清酶學(xué)檢查，以及陽性家族史，尤其是基因檢測和抗肌萎縮蛋白檢測，診斷不難。需與下列疾病鑒別。進行性脊肌萎縮癥：要與肢帶型肌營養(yǎng)不良區(qū)別。本病肌無力和萎縮是從遠端開始，多有肌束震顫，無假肥大，肌電圖為神經(jīng)源性，血清酶正?；蜉p度升高。第一百零七頁，共129頁。多發(fā)性肌炎：要與肢帶型肌營養(yǎng)不良癥區(qū)別，本病進展快，數(shù)周或數(shù)月達嚴重程度，肌無力程度比肌萎縮明顯，常波及頸肌、咽肌，病程有波動、緩解、復(fù)發(fā)，常伴肌肉痛，血沉快，肌活檢呈炎癥改變，激素治療有效。第一百零八頁，共129頁。治療目前尚無特效療法，只能對癥治療或一般治療，可試用下列藥物：ATP、肌苷、VitE、肌生注射液、苯丙酸諾龍及中藥等。別嘌呤醇：治療DMD可不同程度的改善臨床癥狀及CPK水平，其機制可能是由于能防止一種供肌肉收縮的高能化合物分解，而延緩病情的進展。胰島素葡萄糖和激素等均有試用，但要注意激素的副作用。人胚肌細胞移植和基因治療正在研究中。第一百零九頁，共129頁。預(yù)防本病重在預(yù)防，主要措施有：做好遺傳咨詢工作，進行產(chǎn)前檢查，宮內(nèi)羊水細胞基因分析和攜帶者的家譜分析和檢查。目前可用基因診斷的方法檢出DMD的基因攜帶者。對已懷孕的基因攜帶者，如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD，則應(yīng)早期進行人工流產(chǎn)，防止患兒出生。第一百一十頁，共129頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集第一百一十一頁，共129頁。病史采集的重要性完整、準確的病史是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的最重要依據(jù)