雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療

雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退(LOH)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療小結(jié)雄激素第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二分泌與調(diào)控睪酮主要由睪丸的間質(zhì)細胞合成與分泌，日產(chǎn)量為6~7mg睪酮的產(chǎn)生受下丘腦垂體-性腺軸調(diào)控雄激素第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二大腦性欲，進取，主動皮膚毛發(fā)生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細胞，促進造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成維護前列腺功能雄激素起作用的器官及其功能心血管抗粥樣硬化第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退癥遲發(fā)性性腺功能減退癥小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二男性性腺功能減退癥血清睪酮低于正常男性睪酮水平的下限,則稱為男性性腺功能減退癥

[血清總睪酮10–12nmol/l(2.88–3.46ng/ml)]男性內(nèi)生睪酮不足及缺乏→青春期發(fā)育延緩，男性不育癥、內(nèi)分泌性勃起功能障礙、遲發(fā)性性腺功能減退癥等Nieschlagetal.HumanReproductionUpdate,2004,10:409–419,第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二男性性腺功能減退分類繼發(fā)性性腺功能減退（低促性腺激素型性腺功能減低）原發(fā)性性腺功能減退（高促性腺激素型性腺功能減低）靶器官抵抗遲發(fā)性性腺功能減退

視性腺情況給予GnRH或hCG

終生睪酮替代治療視患者社會性別給予相應措施睪酮替代治療睪酮替代治療第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退癥(LOH)小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）一種與男性年齡增長相關(guān)的臨床和生物化學綜合征特征：典型臨床癥狀和血清BT低下嚴重影響中老年男性生活質(zhì)量,并給多系統(tǒng)?器官功能帶來不良影響MoralesandLunenfeld,AgingMale2002;5:74-86WangCetal.EurJEndocrinol.2008Nov;159(5):507-14第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

早在19世紀40年代

——男性更年期綜合癥1994年歐洲男科學研討會上奧地利泌尿?qū)W學會

——中老年男子部分雄激素缺（PADAM）

——中老年男子雄激素缺乏綜合(ADAM)2002年國際老年男子研究學會將這一綜合征重新命名

——遲發(fā)性性腺功能減退（LOH）相關(guān)術(shù)語第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二02040608010050-5960-6970-7980-89總睪酮游離T年齡

(歲)不同年齡男子睪酮缺乏的百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731結(jié)論:

1.男性內(nèi)源性睪酮隨著年齡增加而逐年下降;2.LOH發(fā)生率自40歲后逐年顯著上升第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Neavesetal.JClinEndocrinolMetab1984;55:756-763年齡

(歲)01000500P<0.00120406080750250中老年男性Leydig細胞數(shù)量↓間質(zhì)細胞數(shù)量(x106)LOH發(fā)病機制

睪丸缺陷1Neavesetal.1984;2Suoranta,1971;3VermeulenandDeslypere,1986第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二LOH發(fā)病機制下丘腦-垂體-性腺軸缺陷下丘腦的分泌儲存受損，造成GnRH的分泌減少和紊亂1

垂體對GnRH應答減少，導致LH脈沖頻率增加但不規(guī)則，振幅減小1睪酮晝夜節(jié)律消失2其他重要的方面男性隨著年齡的增長，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平每年增加1.3％。SHBG與睪酮的有力結(jié)合導致血漿生物活性睪酮水平明顯下降3隨年齡下降的血漿睪酮水平似乎是由遺傳決定的：雄激素受體基因中短CAG重復長度與遲發(fā)性性腺功能減退有關(guān)41Veldhuisetal.,2001;2Bremneretal.19833Feldmanetal.2002;4Krithivasetal.1999

第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Bremneretal.JClinEndocrinolMetab1983;56:1278-12818765408.0012.0016.0020.0024.0004.0008.00青年男性老年男性******************時間*p<0.05;**p<0.01(青年vs.老年)中老年男性血清睪酮晝夜節(jié)律消失總睪酮(ng/ml)第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二LOH臨床表現(xiàn)總的健康狀況毛發(fā)性欲認知功能紅血細胞壓積肌力免疫力骨量

脂量

致動脈粥樣性脂譜心血管事件胰島素抵抗

皮膚干燥骨痛淡漠骨質(zhì)疏松第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Wuetal.ChangGungMedJ2000;23:348-53%>50歲中國男性LOH癥狀第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1234射精性交陰莖勃起性欲陰莖皮膚敏感性↓誘發(fā)勃起時間↑血管舒縮能力↓勃起后消退加快射精次數(shù)↓射精后不應期↑性欲↓性高潮↓ED患病率↑LOH男性性生活特點第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中老年男性抑郁情緒與內(nèi)源性睪酮關(guān)系

(856位男性,年齡:50~89歲,TheRanchoBernardoStudy,隨訪3年)Elizabethetal,JClinEndocrinolMetab1999;84:573~7結(jié)論:(Bio-T與抑郁指數(shù)(BDI)呈顯著負相關(guān)Bio-availableTestosteroneQuartileLineartrendp=0.005BDI評分第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中老年男性血清睪酮水平和相關(guān)功能睪酮↓與日常生活活動的依賴性有關(guān)聯(lián)：靈活性

(p=0.055)進食

(p=0.007)如廁

(p=0.158)移動(p=0.007)日常生活依賴性指數(shù)

(p=0.03)Breueretal.Maturitas2001;39:147-159第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二LOH和少肌癥少肌癥意為發(fā)生在中老年中的肌肉量和力量減少<70歲的男性，其少肌癥發(fā)生率為15％，>80歲的男性該發(fā)病率增加至30％少肌癥病理生理涉及多種因素，但LOH起重要作用少肌癥會伴隨：操作功能受損身體殘疾脆弱跌倒風險增加Morleyetal.JLabClinMed2001;137:231-43第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二LOH和肥胖中老年男性肥胖現(xiàn)象↑并有以下特征:1身體脂肪量和百分比↑體重指數(shù)↑(kg/m2)腰圍↑腰臀比↑中老年男性肥胖與心血管疾病和整體死亡率↑有關(guān)2中老年男性內(nèi)臟(腹部內(nèi))脂肪蓄積與性腺功能↓相關(guān)1,3,4中老年男性T↓與瘦素水平↑有關(guān),這會促使肥胖發(fā)生5血清T↓是男性內(nèi)臟肥胖的一項獨立預測因子4,61Couillardetal.2000;2Baiketal.2000;3Katznelsonetal.1998;4Tsaietal.2000;

5VandenSaffeleetal.1999;6KhawandBarrett-Connor,1992第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中老年男性骨密度與睪酮的關(guān)系Reference:Eckhard,etal.EurJEndo.1998Mg/cm3男性的骨密度隨著年齡的增加而下降第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中老年男性II型糖尿病與內(nèi)源性睪酮關(guān)系(1156位男性,年齡:40~70歲,MassachusettsMaleAgingStudy,隨訪9年)McKinlayetal,DiabetesCare2000;23:490~4結(jié)論:

低睪酮水平中老年男性可能較易發(fā)生胰島素抵抗和II型糖尿病第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二LOH診斷睪酮的檢測睪酮水平的下降與年齡的增長/肥胖及系列疾病相關(guān)，年齡越大，睪酮水平下降就越常見．提示睪酮降低的一些癥狀如疲勞／抑郁及健康狀況變差，其實可以僅僅和年齡增長／壓力過大／抑郁癥／藥物作用及某些疾病相關(guān)，而不一定伴有睪酮水平降低．第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中老年男性雄激素缺乏問卷您注意到自己性欲降低嗎？您感覺力不從心嗎？您覺得肌肉力量及耐久力不如從前嗎？您的體重下降了嗎？您的生活的樂趣不如從前嗎？您感覺悲傷或脾氣暴躁嗎？您的勃起強度不如從前嗎？您最近覺得在體育運動方面大不如前了嗎？您晚餐后便覺得困倦嗎？10)您最近的工作表現(xiàn)有所下降嗎？注釋：第1問及第7問及其他任意三問“是”者為陽性結(jié)果。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二癥狀總分（3分）經(jīng)常（2分）有時（1分）沒有（0分）總分體能癥狀全身無力失眠食欲減退骨和關(guān)節(jié)痛血管舒縮癥狀潮熱陣汗心悸精神心理癥狀健忘注意力不集中恐懼感煩躁易怒對以前有興趣的事物失去興趣性功能減退癥狀對性活動失去興趣對以前有興感的事物無動于衷晨間自發(fā)勃起消失性交不成功性交時不能勃起表PADAM癥狀評分表**如果體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5，或精神心理癥狀總分≥4，或性功能減退癥狀總分≥8，患者可能存在PADAM第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二具有潛在或明顯睪酮缺乏癥狀,而且晨間睪酮水平低于12.0nmol/l,使用癥狀評價表進行自我評價,然后進行診斷性TST,即:

3T試驗

(TestosteroneTherapy

Test)3T試驗–診斷性的睪酮補充治療睪酮治療前//睪酮治療期間(4周后)//睪酮治療后(3月后)治療前后量表各項癥狀積分如果有明顯改善，即可初步診斷為LOH，排除禁忌癥后，即可推薦長期服用LOH診斷第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二AMS問卷總分的評價如下：總分17～2627～3637～49≥50癥狀嚴重程度無輕度中度重度總分：第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷LOH是一種排除診斷詳細病史,體檢,排除其它疾病,尤其注意與精神科病人鑒別第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二目錄雄激素男性性腺功能減退遲發(fā)性性腺功能減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診斷LOH治療第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二提高LOH生活質(zhì)量策略

——心理調(diào)節(jié)了解LOH常識,消除緊張情緒制怒積極參加戶外活動愉悅身心及時進行心理疏導規(guī)律健康的生活習慣體貼關(guān)愛伴侶,共渡更年期第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二NormaltestosteronelevelsforageLOHvalueofTTadministration通過外源性補充睪酮使其達到正常生理濃度從而消除由于部分睪酮缺乏而導致的生理變化及臨床癥狀睪酮補充治療(TST)第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二TST相對禁忌證與絕對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證前列腺癌或懷疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌輕度紅細胞增多癥有生育要求痤瘡犯罪相關(guān)的性行為競技體育原因不明的紅細胞增多癥原因不明的肝病未經(jīng)治療的（嚴重）呼吸睡眠暫停原因不明的腎病嚴重的尿路梗阻經(jīng)過治療的呼吸睡眠暫停嚴重的心臟疾病

中度尿路梗阻嚴重肝功能衰竭不明原因的乳腺發(fā)育第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二TST益處提高肌肉力量和強度,改變身體組成增加骨密度;改善情緒;提高性功能;對血脂代謝和心血管系統(tǒng)有良性影響全面有效緩解LOH臨床癥狀第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.01O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538安特爾?增加性腺功能減退男子的

性幻想和性喚起第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二TST對LOH男子性欲影響%Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~6(TST持續(xù)時間:24個月)第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二睪酮:只是改善性欲?睪酮對勃起功能也有部分影響:陰莖NOS表達依賴雄激素閹割后影響PDE5基因的表達對于LOH者PDE5i作用可能不明顯

睪酮為保持性能力充當多方面角色第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二雄激素---改善血管舒張和ED對PDE5i反應睪酮+PDE5i:改善動脈流量(D-CDU)睪酮+PDE5i:改善IIEFQ3和Q4(實現(xiàn)并保持勃起)改善全部IIEF相關(guān)的勃起功能IIEF其它內(nèi)容:性交滿意度,性交次數(shù)第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二在70%(84/120)萬艾可無應答的病人：萬艾可+安特爾導致對新功能滿意度的提高，并且改善IIEF評分提高性接觸：從每月0.5次提到到3-4次停止使用安特爾：重新出現(xiàn)ED(100/120)P<0.001安特爾?可逆轉(zhuǎn)PDE5i無效的

II型糖尿病患者并發(fā)的ED第42頁，共47