外傷致急性肺挫傷患者的護(hù)理體會

外傷致急性肺挫傷患者的護(hù)理體會摘要】總結(jié)了21例外傷性急性肺挫傷患者的護(hù)理，包括體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、氣道護(hù)理、通氣護(hù)理及心理護(hù)理等。認(rèn)為早期明確診斷，及時(shí)、合理、正確的治療和護(hù)理措施對肺挫傷患者的預(yù)后起著非常重要的作用?！娟P(guān)鍵詞】外傷肺挫傷護(hù)理肺挫傷是胸部損傷最常見的類型，多由胸部擠壓、撞擊等因素所致。隨著車禍傷發(fā)生率不斷上升，臨床上胸部創(chuàng)傷、肺挫傷也明顯增多，其病情的發(fā)展變化比較復(fù)雜，易惡化成急性肺損傷AL1/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后者預(yù)后較差，死亡率較高。對其診治和護(hù)理過程中體會到早期明確診斷，及時(shí)、合理、正確的診療和護(hù)理措施對肺挫傷患者的預(yù)后起著非常重要的作用，現(xiàn)將我院2010年1月?2012年1月對21例外傷性急性肺挫傷患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。1臨床資料本組21例，男19例，女2例，年齡28—63歲，平均39.7歲。其中車禍傷20例，墜落傷1例。單側(cè)肺挫傷11例，雙側(cè)肺挫傷10例。合并肋骨骨折4?10根（平均6根）。合并血胸10例，氣胸3例。合并顱腦損傷1例，肝脾挫裂傷1例，膈肌破裂5例。合并四肢、脊柱、骨盆骨折5例。本組病例行胸腔閉式引流9例，經(jīng)胸手術(shù)3例，經(jīng)腹手術(shù)2例，胸帶加壓包扎胸部15例，因持續(xù)低血氧，給予短時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開后行呼吸機(jī)通氣治療者13例，采用容積控制通氣（VCV）、同步間歇指令通氣（SIMV）或同時(shí)采用呼氣末正壓通氣（PEEP），以血?dú)夥治鲎鳛檎{(diào)整呼吸參數(shù)的依據(jù)，充分鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格氣道無菌操作。治愈20例，死亡1例，死亡原因?yàn)槎喟l(fā)傷致失血性休克。2急性肺挫傷的判斷急性肺挫傷多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫，當(dāng)外力削除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷，主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高，病理變化在傷后12—24h呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁性骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。本組病例中，患者均出現(xiàn)程度不同的胸悶、氣促、咳嗽、血痰，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降。胸部聽診可見局限或廣泛性濕性啰音，X線檢查報(bào)告提示為創(chuàng)傷性濕肺。全組病例均符合急性肺挫傷的診斷。3護(hù)理措施3.1體位護(hù)理肺挫傷合并肋骨骨折的患者入院后先安置平臥位，減少搬動。因肋骨骨折尚未固定，搬動不慎，骨折斷端可能刺破肺組織或肋間血管，造成肺部進(jìn)一步損傷。若患者處于休克早期，可安置中凹臥位，待生命體征平穩(wěn)后可安置半坐臥位，以利呼吸、咳痰，改善缺氧癥狀。3.2疼痛護(hù)理肺挫傷患者氣道分泌物多，且易被塊狀血痰阻塞，而多根肋骨骨折的劇烈疼痛，又影響患者有效咳痰，是引起肺不張肺炎的重要因素。因此，有效地緩解疼痛是早期治療嚴(yán)重肺挫傷的重要措施之一。本科除了采用鎮(zhèn)痛劑，包括鎮(zhèn)痛泵等行之有效的鎮(zhèn)痛方法外，同時(shí)采用低張力胸帶加紗布墊固定胸壁，可以起到減輕疼痛作用。但在鎮(zhèn)痛過程中要慎用嗎啡類藥物，因嗎啡類藥物存在呼吸抑制，降低呼吸頻率，影響咳嗽、咳痰的作用。3.3氣道護(hù)理對急性肺挫傷患者，保持呼吸道通暢是防止肺感染、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵［1］。因?yàn)榉未靷缙?，肺間質(zhì)出血、水腫，繼之間質(zhì)液體積聚及肺泡膜彌散功能減退，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，臨床上表現(xiàn)為呼吸道痰液、血性分泌物增多，支氣管易被痰液和分泌物阻塞造成肺部感染和肺不張，加重低氧血癥】2］。所以護(hù)士接診后立即清理患者鼻腔、口腔內(nèi)分泌物和血漬。早期采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，確保足夠的氧濃度。若氣管內(nèi)分泌物、痰液多而不能咳出則應(yīng)行氣管內(nèi)插管或做氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸治療，有利于痰液吸出，改善肺泡萎陷，增加功能殘余氣量，改善肺功能。3.4機(jī)械通氣治療及護(hù)理3.4.1治療在充分保證呼吸道通暢和吸氧狀態(tài)下，肺挫傷患者的氧合指數(shù)小于200mmHg（1mmHg=0.133kpa）持續(xù)12h以上，呼吸頻率＞30次/min則應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)及時(shí)給予呼吸機(jī)支持療法。采用呼吸機(jī)治療能減少或防治肺出血、水腫，促進(jìn)不張的肺膨脹，保證充分的換氣、供氧，糾正低氧血癥。在使用呼吸機(jī)時(shí)，PEEP（呼氣末正壓通氣）是呼吸支持的標(biāo)準(zhǔn)治療，在獲得有效的氧合情況下，應(yīng)保持較低的PEEP值。目前最佳PEEP值的選擇可根據(jù)肺靜態(tài)壓力一容積（P—V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+0.196kpa來確定PEEP［3］?？傊硐胫狄笞钚EEP，最低吸氣峰壓及最低氧濃度能達(dá)到最大的氧輸送。3.4.2護(hù)理應(yīng)警惕PEEP可使胸內(nèi)壓升高，過高的PEEP值會減少氧合，使肺挫傷區(qū)加大，產(chǎn)生氣壓損傷，同時(shí)，因胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，使回心血量減少，對循環(huán)穩(wěn)定造成不良影響。值得注意的是，充分復(fù)張塌陷的肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。研究認(rèn)為，肺泡復(fù)張手法及保護(hù)性通氣聯(lián)合使用可較快地改善ALI/ARDS患者氧合，降低氣道峰壓及平均壓，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低死亡率。在護(hù)理時(shí)需注意，復(fù)張后的肺泡可在脫機(jī)吸痰時(shí)再次塌陷，應(yīng)按需吸痰，減少脫機(jī)次數(shù)，保證肺復(fù)張有效。在患者合并連枷胸時(shí)，使用PEEP能減輕反常呼吸對肺功能的損害，大大減少了手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用。在做呼吸機(jī)通氣治療時(shí)，應(yīng)防止氣管插管或?qū)Ч苊摮鰵饽移屏训?，定時(shí)做血?dú)夥治觯鳛檎{(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)的依據(jù)。當(dāng)較長時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)應(yīng)該注意呼吸機(jī)肺炎的預(yù)防，包括有效的感染控制措施如工作人員的教育、細(xì)菌菌株的監(jiān)測、密切監(jiān)測血糖以及口咽部管理、人工氣道管理、及時(shí)吸痰等。近年來洗手和保持患者半臥位被認(rèn)為是預(yù)防呼吸機(jī)肺炎既簡單又有效的方法。3.5俯臥位通氣護(hù)理俯臥位通氣是在使用呼吸機(jī)72h內(nèi)進(jìn)行，先充分吸除氣管內(nèi)分泌物，然后使患者鎮(zhèn)靜、肌肉放松，再將患者翻轉(zhuǎn)成俯臥位，持續(xù)2h后改為仰臥。本組有3例外傷后ARDS患者實(shí)施了俯臥位通氣，患者氧合顯著改善，且血流動力學(xué)和呼吸力學(xué)無明變化。其原理在于俯臥位可以恢復(fù)功能殘氣量，改善通氣/血流比值。但目前關(guān)于俯臥位通氣的時(shí)間長短還沒有一致的意見。3.6嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量急性肺挫傷的治療原則，除積極給予吸氧和預(yù)防肺部感染外，同時(shí)應(yīng)科學(xué)地進(jìn)行容量支持，可減少血管內(nèi)液體滲出至肺間質(zhì)和肺泡。并早期使用糖皮質(zhì)激素，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，抑制炎性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，降低肺泡毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)肺挫傷的愈合。在輸液過程中要嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，補(bǔ)液量以維持有效血容量為最低線。當(dāng)補(bǔ)足血容量后給予利尿劑，以減輕肺水腫發(fā)生，同時(shí)要詳細(xì)記錄出入液量。3.7心理護(hù)理胸外傷患者不僅存在嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷，心理上也遭受難以承受的打擊，多表現(xiàn)焦躁、委屈、憤怒不合作等情緒反應(yīng)。有的患者表現(xiàn)為患者角色增強(qiáng)，因疼痛拒絕咳嗽、咳痰，應(yīng)耐心向患者講解咳痰的意義；有的則表現(xiàn)為社會、家庭角色增強(qiáng)，患者角色缺失，不配合治療和護(hù)理。護(hù)士要耐心做好患者的思想工作，聯(lián)合社會支持系統(tǒng)，讓患者盡快適應(yīng)角色變化，了解治療和護(hù)理的重要性，積極配合治療和護(hù)理，爭取早日康復(fù)。4小結(jié)肺挫傷為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，在胸部鈍性傷中常見，其病情復(fù)雜，病死率高?；颊咴谏砩稀⑿睦砩隙紩煌潭鹊爻霈F(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，首先要保持呼吸道通暢，合理氧療，早期進(jìn)行胸壁固定，消除反常呼吸，糾正缺氧協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染的發(fā)生；要嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)滲液吸收，防止肺水腫加重。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展，隨時(shí)采取對應(yīng)的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。參