急性冠脈綜合癥心得

急性冠脈綜合癥心得第一頁，編輯于星期六：十八點三十分。第1頁，共43頁。

ACS臨床分型

ACS

NSTEACS（UCAD）STEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）≧0.1ug/L<0.1ug/LNSTEMIUA

第二頁，編輯于星期六：十八點三十分。第2頁，共43頁。

ACS病理基礎(chǔ)與臨床早期AS病變進展的斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素第三頁，編輯于星期六：十八點三十分。第3頁，共43頁。

急性冠脈綜合征早期的死亡風(fēng)險最高第四頁，編輯于星期六：十八點三十分。第4頁，共43頁。

危險分層——STEACS增加死亡危險的因素：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCICABG史

左心衰竭低血壓心房纖顫EF≦40%

合并機械并發(fā)癥合并右心梗死第五頁，編輯于星期六：十八點三十分。第5頁，共43頁。

危險分層——NSTEACS

危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI低危組初發(fā)勞力型勞力型無<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效第六頁，編輯于星期六：十八點三十分。第6頁，共43頁。

危險分層——NSTEACS危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI中危組亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時無發(fā)作第七頁，編輯于星期六：十八點三十分。第7頁，共43頁。

危險分層——NSTEACS危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L心絞痛>20min

梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛第八頁，編輯于星期六：十八點三十分。第8頁，共43頁。

ACS治療第九頁，編輯于星期六：十八點三十分。第9頁，共43頁。

STEACS的治療——再灌注目標(biāo)：盡早、充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽救瀕死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：靜脈溶栓直接PCI急診CABG輔助藥物治療第十頁，編輯于星期六：十八點三十分。第10頁，共43頁。

常用溶栓藥物

藥物劑量用法90min開通率UK150-200萬U30minVD55-64%SK150-200萬U60minVD31-55%rtPA首劑15mgiV50mg30minVD82-87%35mg60minVD

第十一頁，編輯于星期六：十八點三十分。第11頁，共43頁。

新型溶栓藥物rPA：重組纖溶酶原激活劑

TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑

rSaK：重組葡激酶

特點：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。第十二頁，編輯于星期六：十八點三十分。第12頁，共43頁。

溶栓治療的絕對禁忌癥任何時間的出血性卒中或不明原因卒中史6月內(nèi)缺血性卒中史中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷1月內(nèi)胃腸出血已知的出血性疾病主動脈夾層

第十三頁，編輯于星期六：十八點三十分。第13頁，共43頁。

溶栓治療的相對禁忌癥6個月內(nèi)有一過性腦缺血口服抗凝劑妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)外傷性復(fù)蘇收縮壓>180mmHg

嚴(yán)重肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍第十四頁，編輯于星期六：十八點三十分。第14頁，共43頁。

AMI急性期用藥建議藥物I類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類證據(jù)分級阿斯匹林150-325mg★A所有無禁忌癥者靜脈?阻滯劑★A所有無禁忌癥者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A鈣拮抗劑★B鎂★A利多卡因★B第十五頁，編輯于星期六：十八點三十分。第15頁，共43頁。

胸痛>12小時的處理原則一般不溶栓積極抗栓，抗心肌缺血治療出現(xiàn)下列情況盡早評估血管：持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作左心功能不全（EF<40%）二尖瓣返流嚴(yán)重低血壓抬高的ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB第十六頁，編輯于星期六：十八點三十分。第16頁，共43頁。

溶栓治療的局限性

療效隨開始用藥時間延長而降低適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓IRA開通率低，僅50%達TIMI3級血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高死亡率較高第十七頁，編輯于星期六：十八點三十分。第17頁，共43頁。

PCI治療AMI優(yōu)點：IRA開通率>95%，其中達TIMI3級者90%死亡率低（30天死亡率<3%）腦卒中率低再閉塞率低適應(yīng)癥寬局限：隊伍、經(jīng)驗、設(shè)備要求高第十八頁，編輯于星期六：十八點三十分。第18頁，共43頁。

NSTEACS的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果；措施：抗缺血治療抗血小板和抗血栓治療調(diào)脂治療PCI、CABG第十九頁，編輯于星期六：十八點三十分。第19頁，共43頁。

抗缺血治療的I類建議

持續(xù)性胸痛/臨床上高危特征

有無

臥床休息ECG監(jiān)測吸氧SaO2>90%靜脈硝酸甘油

?-受體阻滯劑（口服或靜脈）口服?-受體阻滯劑靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮和肺充血）IABP（持續(xù)心肌缺血或血流動力學(xué)障礙時）ACEI（高血壓、左心功能降低）ACEI第二十頁，編輯于星期六：十八點三十分。第20頁，共43頁。

抗血小板治療——阿司匹林機制：抑制TXA2受體激活血小板途徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用300mg/天長期服用75-150mg/天第二十一頁，編輯于星期六：十八點三十分。第21頁，共43頁。

抗血小板治療機制：拮抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥物：1、噻氯匹定，起效慢，粒細胞下降，用于ACS研究少；2、氯吡格雷，口服2小時起效，不受食物和制酸劑影響，負荷量300mg，可抑制血小板聚集率70%；第二十二頁，編輯于星期六：十八點三十分。第22頁，共43頁。氯吡格雷相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1、75mg/dVS

ASA325mg/d：減少終點事件、心梗和心血管死亡相對危險分別26%、19.2%、7.6%；2、服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d：主要終點相對危險降低20%，用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。第二十三頁，編輯于星期六：十八點三十分。第23頁，共43頁。氯吡格雷結(jié)果:3.在ASA治療基礎(chǔ)上,用藥12月,心血管死亡和MI聯(lián)合終點相對危險降低31%(PCI-CURE);4.ASA325mg基礎(chǔ)上,PCI前300mg,28天死亡MI和靶血管重建術(shù)相對危險降低18.5%,術(shù)前6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月VS

1月,聯(lián)合終點相對危險降低27%.

第二十四頁，編輯于星期六：十八點三十分。第24頁，共43頁。氯吡格雷——結(jié)論

無論是否行PCI，對ACS患者應(yīng)在ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)用12個月。

第二十五頁，編輯于星期六：十八點三十分。第25頁，共43頁。

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑機理：阻斷血小板聚集的最終通路阿昔單抗（Abciximab）：單克隆抗體，血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天，應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時；整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小時，輸注20-72小時；替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物，半衰期1.5小時，輸注36-96小時。

第二十六頁，編輯于星期六：十八點三十分。第26頁，共43頁。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

目前主張用于PCI：術(shù)前開始使用，術(shù)后用12-96小時，阿昔單抗增加出血，減少血小板；未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使用。第二十七頁，編輯于星期六：十八點三十分。第27頁，共43頁。

抗凝治療——肝素機制：肝素—抗凝血酶Ⅲ—凝血酶復(fù)合物，具有抗Ⅹa和Ⅱa活性作用臨床試驗結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率降低相對危險度23%用法：5000Uiv，700-1000U/h，VDAPTT：正常的1.5-2.5倍第二十八頁，編輯于星期六：十八點三十分。第28頁，共43頁?？鼓委煛头肿痈嗡貦C制：抑制Ⅹa強于Ⅱa,(Ⅹa/Ⅱa2:1~4:1)特點：半衰期長,皮下注射生物利用度好,與血漿蛋白結(jié)合率低,根據(jù)體重調(diào)整劑量無需監(jiān)測凝血指標(biāo),血小板減少和出血并發(fā)癥也少。第二十九頁，編輯于星期六：十八點三十分。第29頁，共43頁。低分子肝素—臨床試驗結(jié)果重要的試驗：FRAXIS，F(xiàn)RIC，ESSENCE，TIMIⅡb結(jié)論：1、對NSTEACS，在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素；2、應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，可皮下注射；3、用藥5-7天，延長給藥無額外受益，且出血率增加；4、何種低分子肝素為優(yōu)，尚無定論。第三十頁，編輯于星期六：十八點三十分。第30頁，共43頁。調(diào)脂治療他汀類藥物的調(diào)脂作用改善內(nèi)皮細胞功能抑制平滑肌細胞及巨噬細胞增殖減少斑塊處的炎癥反應(yīng)結(jié)果：穩(wěn)定斑塊

第三十一頁，編輯于星期六：十八點三十分。第31頁，共43頁。

臨床試驗結(jié)果LIPID：UA亞組，普伐他汀降低總死亡率26%；PTT：普伐他汀早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%；L-CAD：發(fā)病6天開始用藥，6-12月造影，管腔直徑增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗：ACS早期甚至診斷數(shù)小時后用他汀類藥物，顯著降低隨訪期心血管事件。第三十二頁，編輯于星期六：十八點三十分。第32頁，共43頁。第三十三頁，編輯于星期六：十八點三十分。第33頁，共43頁。第三十四頁，編輯于星期六：十八點三十分。第34頁，共43頁。第三十五頁，編輯于星期六：十八點三十分。第35頁，共43頁。第三十六頁，編輯于星期六：十八點三十分。第36頁，共43頁。第三十七頁，編輯于星期六：十八點三十分。第37頁，共43頁。

常用藥物及推薦劑量ACS患者越早應(yīng)用他汀類藥物越好洛伐他汀10-80mg/d普伐他汀10-80mg/d辛伐他汀10-80mg/d氟伐他汀10-80mg/d